药线引流法在浆细胞性乳腺炎瘘管期的应用效果

熊玮婳 易维真

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一种慢性乳腺良性疾病，病理表现多以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为主[1]，该病病程可持续半年到数年之久，病因暂不明确，病情易反复。其主要临床表现为乳晕部肿块反复发作，肿块易溃化脓，经久不愈，形成瘘管[2]，甚至坏死，中医称之为 “粉刺性乳痈病”。西医对于浆细胞性乳腺炎瘘管期的治疗，主要采取乳腺脓肿切开引流加坏死组织清除，手术治疗创伤较大，较严重者会波及乳房多个象限，因需长期换药、费用高、影响乳房外观而不易被患者接受；相对于西医，中医外治法具有创伤小、恢复快、不易复发、保留乳房外形等治疗优势。本研究采用药线引流法治疗浆细胞性乳腺炎瘘管期效果显著，现将36 例PCM 瘘管期患者进作为研究对象进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年4月来安徽省中医院乳腺外科就诊，经穿刺病理诊断为PCM 且临床表现为慢性瘘管形成的36 例患者作为研究对象，采用掷硬币法分为治疗组（20 例）和对照组（16 例）。对照组 中，年 龄20～50 岁，平 均（33.75±9.32） 岁； 病 程7 d～6 个月，平均（45.6±4.75）d；乳头内陷者10 例，无内陷者6 例。治疗组中，年龄20～45 岁，平均（30.2±7.36）岁；病程10 d～4 个月，平均（30.3±6.23）d；乳头内陷11 例，无内陷者9 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。浆细胞性乳腺炎诊断标准参照《乳腺疾病的现代诊断与治疗》[3]。纳入标准：①符合以上诊断标准；②非孕期及哺乳期的初次发病者；③患侧乳房肿块空心针穿刺病理诊断为浆细胞性乳腺炎，临床表现为乳房肿块溃破后形成慢性瘘管。排除标准：①已行手术治疗、疮面渐趋愈合，处于恢复期者；②严重的肝、肾功能损害者；③合并心、肺、脑血管等多脏器疾病及精神障碍者；④依从性差，不能定期接受治疗者。

1.2 治疗方法

两组根据不同临床表现及伴随症状、舌苔脉象等，口服中药。两组均采用药线引流，药线由安徽省中医药乳腺外科自制（宣纸加棉线搓成麻花状，其中棉线长度长于宣纸），由供应室消毒灭菌后使用。治疗组患者采用复方黄柏液药线（山东汉方制药有限公司，生产批号：21053122）引流治疗，患者取仰卧位，常规于瘘管处碘伏（山东名德医疗科技有限公司，生产批号：201102）消毒，生理盐水（中国大冢制药有限公司，生产批号：1B72J1）反复冲洗瘘管，必要时用刮匙清理瘘管内坏死组织，根据患者瘘管深浅，选择不同长度、不同直径的药线，复方黄柏液涂剂浸泡药线后，用无菌镊夹持药线塞入瘘管引流，瘘管入口留取一定长度的棉线。隔日换药，直至瘘管收口闭合。对照组采用碘伏药线引流治疗，患者取仰卧位，常规于瘘管处碘伏消毒，生理盐水反复冲洗瘘管，必要时用刮匙清理瘘管内坏死组织，根据患者瘘管深浅，选择不同长度、不同直径的药线，碘伏浸泡药线后，操作方法同上。隔日换药，直至瘘管收口闭合。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前及治疗2 周后的超敏C 反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血清泌乳素（prolactin，PRL）水平、瘘管闭合时间、愈合率、愈合后瘢痕面积以及复发率。①痊愈：瘘管完全收口，无分泌物，无红肿；显效：瘘管较前缩小，有少许稀薄脓性分泌物，管壁可见新鲜肉芽组织，无周围皮肤红肿；好转：瘘管处有脓性分泌物，管壁可见新鲜肉芽组织，伴或不伴皮肤红肿；未愈：局部症状未改善或进一步加重。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%[4]。②复发率=复发例数/总例数×100%。复发标准：痊愈病例自痊愈起3 个月内同侧乳房再次出现难以愈合的瘘管，即可诊断为复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t 检验；计数资料以率表示，组间比较用Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组愈合总有效率的比较

两组均治愈，愈合总有效率为100%，两组愈合总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组愈合率的比较（例）

2.2 两组复发率的比较

治疗组中1 例复发，复发率为5%；对照组中3 例复发，复发率为19%。两组复发率的比较，差异无统计学意义（P=0.303）。

2.3 两组治疗前后伤口愈合时间、愈合后瘢痕面积的比较

治疗组伤口愈合时间短于对照组，愈合后疤痕面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后伤口愈合时间、愈合后瘢痕面积的比较（±s）

表2 两组治疗前后伤口愈合时间、愈合后瘢痕面积的比较（±s）

组别 例数 伤口愈合时间（d） 疤痕面积（cm2）治疗组对照组t 值P 值20 16 20.08±2.32 23.56±3.96 4.013<0.05 1.56±0.80 3.47±1.71 3.286<0.05

2.4 两组治疗前后实验室指标的比较

两组治疗前血清hs-CRP、ESR、PRL 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清hs-CRP、ESR、PRL 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组的hs-CRP、ESR、PRL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后实验室指标的比较（±s）

表3 两组治疗前后实验室指标的比较（±s）

组别 hs-CRP（mg/L） ESR（mm/h） PRL（μU/ml）治疗组（n=20）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=16）治疗前治疗后t 值P 值46.84±8.35 1.94±0.76 5.71<0.05 33.75±7.15 10.43±4.13 8.63<0.05 701.23±116.80 329.75±79.33 4.15<0.05 t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值49.86±8.97 1.87±0.58 4.93<0.05 1.04>0.05 0.86>0.05 30.34±7.32 11.62±3.50 6.50<0.05 0.93>0.05 1.37>0.05 668.83±103.27 343.48±61.94 5.74<0.05 1.21>0.05 1.15>0.05

3 讨论

浆细胞性乳腺炎为非细菌感染性的乳腺化脓性疾病，其早期阶段又被称为乳腺导管扩张症和导管周围乳腺炎，是最常见的非哺乳期乳腺炎[5]。中医关于“粉刺性乳痈病” 的认识早在《刘涓子鬼遗方》、《肘后备急方》中就有记载[6]，根据对患者的辩证分型采用不同的治法[7]。浆细胞性乳腺炎的治疗方式暂未形成统一的标准，中医外治法治疗浆乳可以较好的保持乳腺外观，不易复发等优势，在临床上易被患者接受。

安徽省中医院乳腺外科在治疗浆细胞性乳腺炎的肿块期、脓肿期、溃破期充分发挥了中医外治法的特色，以消、溃、敛为总则，贯穿浆乳外治的各个时期。例如，浆细胞性乳腺炎初发时以肿块为主，此期多选用活血散结的外用中药或中成药敷于肿块处，易维真教授常用院内制剂芙蓉膏、加味冲和散外敷，芙蓉膏清热解毒、消肿止痛之力强，加味冲和散可祛风活血、透邪外出，通常肿块消退较快；待肿块成脓时，热盛肉腐，局部波动感明显，此时除乳房脓肿穿刺引流外，多用黄柏液外敷及以清热解毒为主的中药汤剂煎汤外洗；到了溃破期或合并瘘管，在使用刮匙清理创口及创口深部坏死组织的同时，用生理盐水或黄柏液冲洗，脓液排出不畅时可用黄柏液药线、纱条引流。除此之外，中药外治对浆细胞性乳腺炎术后恢复期也疗效显著，取莱菔子30 g、急性子30 g、蛇床子20 g、白芥子30 g，炒至温热后布包外敷。

目前对浆细胞性乳腺炎瘘管形成的治疗，部分学者主张在瘘管口处切开引流[8]，此法存在的问题是病变导管切除不完全，一段时间后，病变导管内仍持续分泌类脂质物，以及随着分泌物的不断累积，局部会再次形成脓肿，导致瘘管的形成；也有部分学者建议完全切开病变乳管及周围坏死组织[9]，充分清创，彻底引流，暂不论能否达到根治效果及复发率，很显然愈后会留下明显疤痕，患侧乳头亦因疤痕挛缩而变形，更有甚者因手术范围较大，破坏了乳头及乳晕下的正常组织，影响乳头及乳晕区血供，导致乳头的坏死。因此，如何更快速有效地解决治疗浆细胞乳腺炎合并瘘管，并不会改变乳头及乳房外形，是目前在浆乳治疗上比较棘手的问题。关于浆细胞性乳腺炎瘘管期的中医外治疗法主要有以下几种[10]：①挂线法。早在1958年顾伯华教授就已将挂线法用于此病的治疗中[11]，挂线法先前主要用于肛门瘘管的形成，顾伯华教授认为乳腺瘘管和肛门瘘管形成的原理类似，遂将此法应用于浆细胞乳腺炎的治疗当中取得了良好效果。②拖线法[12]。具体操作方式：在窦道处放入银丝球头探针，根据窦道长短选择不同规格的丝线，将几股丝线系于球头，拽出，这样丝线就贯穿了窦道，每日将药物涂抹于线上，来回拖拽，令窦道内充分沾满药物，使患处及周围组织充分吸收药物，并将分泌物及坏死组织从患处挤出，14 d 后将丝线从患处取出。该法操作不复杂，能较好的保持女性乳房的外形。③提脓药捻法。在我国第一部外科学专著《刘涓子鬼遗方》中第一次记载用纸捻去腐引流，后曲剑华等[13]将此法用作急性乳腺炎的治疗上，具体操作如下。无菌油液或者生理盐水略浸润纸捻，升丹及熟石膏打成粉均匀铺于纸捻上，待乳腺患处切开排脓后将纸捻置入瘘管中，处置中尽量避开切口处的肌肉及皮肤组织，避免药物腐蚀皮肤及其他正常组织；每日换药，将药捻取出后，充分排尽腔道内腐肉及脓液。而本研究中将药线引流用于治疗粉刺性乳痈病的瘘管期，保持乳房外观俱佳。

本研究结果显示，两组愈合率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的hs-CRP、ESR及PRL 水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组伤口愈合时间短于对照组，愈合后疤痕面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示复方黄柏液药线及碘伏药线在治疗浆乳瘘管期时均有疗效，且复发率较低。其中复方黄柏液药线用于浆乳瘘管的治疗中可以缩短瘘管愈合时间、减少愈合后的疤痕面积，较碘伏药线作用强。配合中药内服可以降低患者血清hs-CRP、ESR、PRL 的水平。早在1992年曹恩溥[14]研究表明药线引流可以达到泄毒、脱腐的作用，治疗瘘管、窦道的疗效较佳；张磊等[15]研究表明仙方活命饮药线引流在治疗肛周脓肿瘘管形成时可有效减轻疼痛，缩短创面恢复时间，改善血清细胞生长因子等水平。张旭等[16]研究表明在保证乳头无坏死的基础上，使用纱条引流，祛腐生新，不仅可有效降低复发率，还能加快疮口愈合，且愈后疤痕小，不影响外形美观。复方黄柏液由黄柏、金银花、连翘、蜈蚣、蒲公英等多种中药，具有消肿止痛、清热解毒、活血化瘀之效[17]，将黄柏液药线用于瘘管，可加快药效渗透吸收[18]，在不改变乳房外形的情况下，既能及时有效、安全地将瘘管内的脓性液体排出，又能并改善局部血液循环，加快气血运行，促进创面组织修复，加快瘘管愈合。碘伏具有消毒灭菌的作用，而碘伏药线虽然能抑制局部坏死组织的堆积，但是在促进创面愈合上较黄柏液疗效弱。且联合中药内服可以有效降低血清hs-CRP、ESR、PRL 水平，血清hs-CRP、ESR、PRL 作为炎症指标，对整个疾病的发病过程中起着十分重要的作用[19]。中药内服在降低全身炎症指标的同时，对局部病情的控制及好转起到了积极的作用。

综上所述，复方黄柏液药线能够促进乳腺瘘管血液循环，加速药物吸收，减少脓液渗出，改善肉芽组织及上皮组织生长环境，利于创面愈合，缩短病程，能够最大限度的保留乳房外形，且用药安全，在本研究中未出现不良反应，易于女性患者接受，且加用中药内服可有效改善患者的全身症状，减轻炎症反应，值得在临床上推广使用。