角膜绷带镜在重度上睑下垂术后的临床应用效果

王 婷 姜艳华

沈阳市第四人民医院眼科，辽宁沈阳 110031

上睑下垂临床表现为不同程度的上睑抬举困难，常见原因为先天或者后天的提上睑肌功能不全或者功能丧失[1]。 临床根据严重程度可以分为轻、中、重度上睑下垂，依据是提上睑肌肌力的大小以及上睑缘覆盖角膜上缘的位置。 重度上睑下垂因为提上睑肌肌力＜4 mm，严重影响患者的美观、工作生活及学习，给患者的造成严重的心理负担及生理功能的影响[2]。 目前上睑下垂最有效的治疗方法为手术矫正。临床中常用主要手术方法是联合筋膜鞘悬吊结合提上睑肌缩短术。重度上睑下垂术后最常见的并发症为眼睑闭合不全，部分患者因此而发生暴露性角膜炎。 暴露性角膜炎是指角膜失去眼睑的保护而暴露于空气之中，导致角膜干燥，因此开始角膜上皮缺失、脱落进而继发角膜感染的角膜炎症性病变。 基于此，本研究收集沈阳市第四人民医院眼整形美容中心重度上睑下垂的患者166 例，随访观察1 个月，比较两组患者角膜染色情况及术后疼痛情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017 年 12 月至 2020 年 12 月于沈阳市第四人民医院眼整形美容中心采用联合筋膜鞘悬吊联合提上睑肌缩短术矫正重度上睑下垂的166 例患者（248 只眼）作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组各 83 例（124 眼）。 观察组中，男47 例（74 眼），女 36 例（50 眼）；年龄（25.2±4.9）岁，对照组中，男 48 例（72 眼），女 35 例（52眼）；年龄（23.9±5.1）岁。 两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 所有患者主动来诊要求手术并术前自愿签署手术知情同意书， 且术前及术后复查多次外观及角膜拍照留证， 本研究经沈阳市第四人民医院伦理委员会批准。 纳入标准：均为重度上睑下垂。 排除标准：重症肌无力；下颌瞬目综合征；精神系统性疾病；凝血功能异常；严重的心、肝、肾损伤者。

1.2 方法

1.2.1 材料 角膜绷带镜（bandage contact lens，BCL）：采用博士伦的Pure Vision 纯视软性角膜接触镜，材质为硅水凝胶，颜色为淡水蓝色，含水量为36%，透氧系数：91×10-11cm2/s，透氧率：101×10-11，直径：14 mm，中心厚度：0.09 mm，基弧：8.6 mm，氧性能好，可连续佩戴不超过20 d。

1.2.2 术前设计 术前检查包括视力、眼位、双眼球运动，眼睑闭合程度、眼睑有无退缩、眼球突出度、Bell征、提上睑肌肌力、额肌肌力以及睑裂高度。 按重睑成形术设计切口线，重睑宽度一般设计为6.0～7.5 mm。对于复发性上睑下垂患者， 需在术后6 个月以上再次手术。

1.2.3 手术步骤 患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制药有限公司，生产批号210203）行结膜囊表面麻醉，采用2%利多卡因注射液 （山东华鲁制药， 生产批号A201118）加适量1/100000 盐酸肾上腺素注射液（天津金耀药业，生产批号2102062）做上睑皮下浸润麻醉，15 min 后，在距离睑缘 6.0～7.5 mm 划线处做皮肤切口，术中夹捏上睑皮肤根据睫毛动度的实际情况切除1.5～2.5 mm 高度的上睑皮肤， 去除睑板前适量眼轮匝肌，自颞侧打开眶隔，适量去除眶隔脂肪，充分射频止血。 翻转上睑，在上睑结膜下注射少许利多卡因做Muller′s 肌与结膜之间的水分离。 于睑板上缘3～5 mm 处横行离断提上睑肌及 Muller′s 肌复合体，在Muller′s 肌与上睑结膜之间走形， 向上睑穹隆方向呈钝性分离至联合筋膜鞘。用6-0 可吸收线在内、中、外做3 针垂直褥式缝合，将联合筋膜鞘悬吊缝合固定于睑板中上1/3 处，根据实际情况调节上睑的高度和弧度，检查有无成角畸形、结膜脱垂、上睑倒睫及睑球分离等情况。 将多余的提上睑肌瓣剪除，将其断端与睑板中上1/3 处再缝合固定3～5 针，按照重睑缝合方法带睑板前筋膜缝合上睑切口上下唇皮肤。对照组眼睑内涂大量红霉素眼膏保护角膜， 下睑缘缝合1针Frost 线固定于额部，保证眼睑完全闭合，最后加压包扎， 观察组术后直接放置绷带镜一枚于术眼角膜表面，下睑缘缝合1 针Frost 线固定于额部，保证眼睑完全闭合，然后加压包扎。

1.2.4 术后护理 术后即刻以冰袋冷敷20 min，24 h内间断冷敷，术后7 d 拆线。 对照组每晚睡前于眼睑内涂大量红霉素眼膏（北京双吉制药有限公司，生产批号210104）；观察组每日给予玻璃酸钠滴眼液（URSAPHARM Arznermittel GmbH，生产批号21050150）四次点术眼，每20 天更换新的绷带镜。两组患者睡前均需将Frost 线固定于额部，保证眼睑完全闭合。术后眼睑闭合不全者，嘱患者睡眠时涂红霉素眼膏，以防暴露性角膜炎的发生。

1.3 观察指标及评价标准

①术后患者角膜染色评分：采用角膜荧光素钠染色，于术后1、7、20 d 时通过裂隙灯显微镜于钴蓝光下评估。 观察组患者需于评估前30 min 取出角膜绷带镜，评估后清洗绷带镜并重新配戴。角膜荧光素钠染色分析角膜上皮情况具体如下：各象限独立进行，每个象限记0～3 分，3 分为密集点染并融合；2 分表示中等量点染并有轻度融合；1 分表示少数点状着染；0 分表示无明显染色。 根据总评分评估角膜上皮状态，分值越大，表示角膜上皮状态越差[3]。②术后患者疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估术后的疼痛程度。采用10 cm 长的直线两端依次标注数字0～10，0 表示无疼痛，10 表示难以忍受的疼痛， 被测者根据其感受程度选取代表其疼痛程度的数值即为VAS 值。 手术前向患者解释VAS 量表内容和评价标准， 待患者表示已完全明白量表使用方法后， 于术后1、7、20 d 复查时要求患者独立完成VAS 评分[4-5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的转换成正态分布后行统计学分析，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，组间比较采用t 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后角膜染色评分的比较

两组术后1、7、20 d 的角膜染色评分呈降低趋势， 且观察组术后1、7、20 d 的角膜染色评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者术后角膜染色评分的比较（分，）

表1 两组患者术后角膜染色评分的比较（分，）

与本组术后 1 d 比较，aP＜0.05；与本组术后 7 d 比较，bP＜0.05

组别 例数 术后1 d 术后7 d 术后20 d F 值 P 值观察组对照组t 值P 值83 81 4.25±0.99 5.36±1.17 6.564＜0.05 2.54±0.76a 3.45±0.80a 7.407＜0.05 0.26±0.44ab 0.66±0.79ab 4.069＜0.05 553.072 527.160＜0.05＜0.05

2.2 两组患者术后VAS 评分的比较

两组术后 1、7、20 d 的 VAS 评分呈降低趋势，且观察组术后 1、7、20 d 的 VAS 评分低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后VAS 评分的比较（分，）

表2 两组患者术后VAS 评分的比较（分，）

与本组术后 1 d 比较，aP＜0.05；与本组术后 7 d 比较，bP＜0.05

组别 例数 术后1 d 术后7 d 术后20 d F 值 P 值观察组对照组t 值P 值83 81 4.38±0.86 5.90±0.85 11.392＜0.05 2.30±0.49a 3.35±0.77a 10.481＜0.05 0.47±0.50ab 0.75±0.55ab 8.859＜0.05 759.135 764.236＜0.05＜0.05

3 讨论

上睑下垂根据下垂程度通常分为轻、中、重度，其中重度下垂为排除额肌作用后， 上睑缘遮盖角膜上缘＞6 mm，其提上睑肌肌力往往＜4 mm。既往通常采用额肌替代提上睑肌进行矫正，但是由于额肌是睁眼的非生理性肌肉，术后易出现外形不佳、上睑迟滞、复发率高等问题[6]。 近年来临床中经常使用联合筋膜鞘提上睑肌缩短的方法矫正重度上睑下垂。 矫正效果虽好，但是仍无法避免术后早期眼睑闭合不全而导致的暴露性角膜炎的发生。暴露性角膜炎早期病变多位于角膜下方，会逐渐向角膜中央扩展。 病变初期表现为角结膜上皮干燥、粗糙、暴露部位结膜充血、肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片的缺损，甚至可见新生血管的生成，继发感染后最终导致化脓性角膜溃疡甚至穿孔。暴露性角膜炎能对患者的视力和生活质量产生极大的影响，因此暴露性角膜炎的治疗及预防很重要，它是一种可以避免的并发症[7]。

角膜绷带镜是利用镜片的含水性、柔韧性、遮蔽性、舒适性、对药物的吸收和释放等特性，发挥治疗保护作用，其采用Performa TM 表面抗沉淀技术，防止蛋白和其他眼内分泌物沉淀，治疗性的绷带镜双曲面翼面设计，镜片周边更厚，且是圆形边缘设计，提高了镜片的稳定性和居中性，使镜片在眼表有良好的移动度，减少了镜片黏附[8]。角膜绷带镜能够有效减轻患者术后疼痛和角膜刺激症状，促进角膜上皮愈合[9]，硅凝胶角膜绷带镜具有透明、 亲水性及佩戴时间长等优点，避免了瞬目时眼睑对角膜上皮的摩擦，稳固了新生角膜上皮的生长，加快了角膜损伤的愈合[10-11]。其治疗作用可能的机制包括： 绷带镜通过机械屏障作用，保护角膜创面暴露的末梢神经不受眼睑运动的磨擦和干扰，直接减轻刺激症状[12]；绷带镜与角膜创面之间通过泪液填充形成相对密度的空间，为上皮新生提供稳定的微环境[13-14]；绷带镜还可以作为支架引导上皮细胞向创面移行，加快角膜损伤的修复[15-16]。本研究结果显示， 观察组术后1、7、20 d 的角膜染色评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后 1、7、20 d 的 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示角膜绷带镜对上睑下垂患者具有保护作用。

综上所述，角膜绷带镜能够显著缓解上睑下垂术后患者的疼痛症状，避免术后早期眼睑闭合不全引起的角膜上皮缺损而产生的不适，且因角膜绷带镜可以连续佩戴20 d，可显著改善上睑下垂患者的术后不适症状，值得临床推广。