左西孟旦联合依那普利在射血分数降低心力衰竭患者中的应用效果

郑 捷 张启华

北京市密云区医院心内科，北京 101500

心力衰竭（heart failure，HF）是一种因心脏结构及功能变化，导致射血功能受损或心室充盈的的临床症状群。 目前多项研究证实[1-3]，射血分数降低心力衰竭（heart failure with reduce ejection fraction，HFrEF）是HF 的常见类型， 疾病发生的病理学基础为心肌重构及神经内分泌系统的过度激活。随着相关研究的不断深入[4]，多种机制的阐明使干预靶点增加，神经内分泌系统阻断剂的使用改善了HFrEF 患者的预后。 依那普利是目前常用的血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）， 进入人体后可舒张血管[5]，能够减轻HFrEF 患者心脏的后负荷，增加心排量。 目前研究证实[6]，在HFrEF 患者在组织灌注降低或低心排量时可考虑采用正性肌力药物进行干预，左西孟旦为常用的正性肌力药物，其能与心肌细胞中的肌钙蛋白C 结合，增强心肌细胞对钙离子的敏感性，增强心肌细胞肌力，提高心排量。相关研究证实[7]，左西孟旦还具有一定的血管舒张功能，降低心脏后负荷进而增加心排量。本研究探讨左西孟旦联合依那普利在HFrEF 患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至 2020 年1 月北京市密云区医院心内科收治的125 例HFrEF 患者纳入为研究对象，根据就诊编号单双数将其分为观察组（n=63，就诊编号为单数）和对照组（n=62，就诊编号为双数）。对照组中，男 35 例，女 27 例，年龄 39～67 岁，平均（57.54±6.57）岁；合并基础疾病：糖尿病35 例，高血压32 例，高脂血症24 例， 缺血性心肌病46 例。 观察组中，男34 例，女 29 例，年龄 47～69 岁，平均（57.95±9.44）岁；合并基础疾病：糖尿病29 例，高血压27 例，高脂血症29 例，缺血性心肌病48 例。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中相关标准明确诊断为HFrEF[8]；②参考纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）相关标准[9]，分级为Ⅱ～Ⅳ级；③就诊时患者经评估血流动力学指标稳定且为窦性心律。 排除标准：①合并严重瓣膜疾病、心肌病者；②合并除心脏外，肺、肝、脑等重要脏器严重功能障碍者；③合并全身或局部严重感染者；④经评估无法耐受本研究中治疗者。本研究经医院医学伦理委员会批准，本研究中所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者在入院后完善相关检查，给予常规治疗，包括醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂等。 照组患者给予依那普利[国药集团德众（佛山）药业有限公司，国药准字H20040198，生产批号20151115]治疗，以5 mg/次为起始剂量，2 次/d。 观察组在对照组基础上增加左西孟旦（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100042，生产批号20151208）静脉泵入24 h 进行治疗，对于收缩压在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上的患者，增加左西孟旦负荷剂量12 μg/kg，泵注初始速率为0.1 μg/（kg·min）。若患者持续泵注 50 min 后可耐受，则增加泵注速率为 0.2 μg/（kg·min），连续泵注 23 h，用药5 d 后按照上述方法重复给药1 次。 所有患者在治疗期间均进行严格生命体征监护，保证平均动脉压在65 mmHg 以上，心率在120 次/min 以下，收缩压在85 mmHg 以上， 治疗期间临床医师根据患者具体情况调整用药剂量。 两组患者均以10 d 为一个疗程，治疗1 个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组治疗效果，参考相关文献[10]，根据患者临床症状及NYHA 改善情况将治疗效果分为显效、有效及无效。 患者呼吸困难、胸闷等症状显著改善，NYHA 分级改善在2 级或以上评估为显效； 患者呼吸困难、 胸闷等症状有所改善，NYHA 分级改善在2 级以下上评估为有效；患者呼吸困难、胸闷等症状无明显改善甚至加重，NYHA 分级无改善或加重，评估为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。②比较两组患者治疗前及治疗10 d 后次日的血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，在治疗前及治疗10 d 后次日清晨空腹抽取患者外周肘静脉血5 ml，使用美国贝克曼低速离心机（离心速度为6000 r/min，离心半径为10 cm）离心10 min，取上清液保存，采用酶联免疫吸附法检测BNP 水平，试剂盒购自伊艾博（武汉）科技股份有限公司，由经培训的专人进行检测。 ③比较两组治疗前及治疗10 d 后的心脏超声参数， 采用美国GE 公司生产的GEViVid-E9 心脏彩色多普勒诊断仪测量患者的左心室短 轴 分 数 （left ven tricular fractional shortening，LVFS）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。④比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况，包括低血压、干咳、恶心呕吐、血钾异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组治疗效果的比较（例）

2.2 两组治疗前后BNP 水平的比较

治疗前两组的BNP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后两组的BNP 均低于治疗前， 且观察组BNP 水平低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组治疗前后 BNP 水平的比较（pg/ml，）

表2 两组治疗前后 BNP 水平的比较（pg/ml，）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组（n=63）对照组（n=62）t 值P 值85.12±4.92 84.75±3.88 1.015 0.097 47.58±6.72a 64.73±8.35a 14.695 0.000

2.3 两组治疗前后超声参数的比较

治疗前，两组的LVEF 和LVFS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后两组的 LVEF 和 LVFS 均高于治疗前，且观察组LVEF 及LVFS 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组治疗前后超声参数的比较（%，）

表3 两组治疗前后超声参数的比较（%，）

组别 LVEF LVFS观察组（n=63）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=62）治疗前治疗后t 值P 值28.35±6.23 45.15±7.50 11.517 0.000 19.94±3.86 26.23±3.54 8.657 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值27.86±6.31 35.08±8.14 3.354 0.008 0.140 0.889 4.713 0.000 20.06±3.75 22.06±4.28 2.985 0.031 0.347 0.729 5.715 0.000

2.4 两组不良反应发生情况的比较

治疗期间两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组不良反应发生率的比较（例）

3 讨论

目前多项研究证实[11-13]，HFrEF 具有病死率高、预后差等特点，属于一种常见的HF 类型。 相关研究显示[14]，HFrEF 形成的机制复杂，其中心肌重构在HFrEF发生发展中具有重要作用，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）异常激活后，可诱发心室重构，进而引起射血分数的下降。 此外有研究证实[15]，HFrEF 发生发展过程中存在明显的心肌损伤及神经内分泌系统的异常。目前在HF 治疗方面，公认抑制RAAS 的激活是关键所在。目前临床上常使用ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对RAAS 进行抑制， 是指南推荐治疗HF 的基础药物。 依那普利作为目前常用的ACEI 类药物，其进入人体后可被水解生成依那普利拉，具有抑制血管紧张素酶的作用，此外依那普利拉还能发挥抑制机体血管紧张素酶Ⅱ，在降低机体中儿茶酚胺水平、降低外周血管阻力方面具有积极作用，可改善患者心室的重构情况。 但随着相关研究的不断深入，目前发现长期使用依那普利无法使HF 患者临床获益，且在射血分数降低HF 患者中，其5 年生存率并未显著增加，故目前认为寻找新型治疗药物具有较大的临床价值。

左西孟旦是临床常用的抗心衰药物，目前多项研究证实左西孟旦能够有效改善HF 患者的心肌收缩力[16]，改善患者血流动力学指标，且不增加患者心肌负荷。 基础研究显示[17]，左西孟旦进入人体后能直接与心肌肌动蛋白上的肌钙蛋白C 末端的氨基酸结合，进而增加肌钙蛋白C 与钙离子复合物的稳定性，促进细肌丝与横桥的结合，此外左西孟旦可开放心肌细胞中的线粒体三磷腺苷敏感性钾通道，发挥正性肌力的作用。 有研究证实[18]，左西孟旦能够开放血管平滑肌中二磷酸腺苷依赖的钾通道，具有扩张冠状动脉及肺动脉的作用，可改善患者心肌缺血，同时可改善患者右心功能，降低肺动脉压。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 治疗后观察组BNP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组 LVEF 及 LVFS 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。左西孟旦联合依那普利治疗HFrEF， 提高了患者的治疗总有效率，降低了BNP 水平，同时改善了患者心脏超声参数。 汪月奔等[19]采用左西孟旦治疗32 例高龄重症心力衰竭，结果显示左西孟旦维持剂量给药能够有效改善患者的心功能指标。刘锦文等采用左西孟旦联合常规方法治疗老年急性失代偿性心力衰竭[20]，结果显示观察组治疗后血清半乳糖凝集素3 及和肽素表达水平低于对照组，观察组患者心率变异性得到明显改善，心功能得到增强。 本研究与上述研究相比，HFrEF 患者的心功能指标得到改善，心肌损伤指标水平下降，患者治疗效果提高，与上述研究结果相似。 相关研究证实[21]，BNP 是评估HF 患者心室功能障碍的优良指标，其表达具有特异性，同时与患者心室壁的应力具有相关性，联合使用左西孟旦后患者心脏负荷得到降低，且肌力得到增加，心室壁顺应性得到改善，进而降低了BNP 水平。 本研究中对两组用药不良反应发生率进行比较，结果显示，治疗期间两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 有研究显示[22]，左西孟旦在使用过程中不良反应主要为低血压及血钾异常， 通过严密的生命体征监测及适度的调节可较好处理。

综上所述， 左西孟旦联合依那普利治疗HFrEF能提高治疗效果，降低BNP 水平，改善患者心脏超声检测参数，且不增加不良反应发生率。