闭环靶控输注下不同麻醉深度对老年全身麻醉患者术中血流动力学及术后认知功能障碍的影响

倪林花

徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏徐州 221000

全身麻醉是外科手术治疗中一种较为常见的麻醉方式，虽然能够有效地起到镇静镇痛效果，但术后麻醉药物在体内的排出较慢，不利于患者认知功能的恢复，因此对麻醉深度的控制至关重要[1]。闭环把控输注是一种麻醉新技术，利用计算机技术，将麻醉深度、药物浓度及药物注射速度三者相结合，通过靶控整个系统自动完成麻醉诱导及维持，对麻醉深度进行准确控制， 能够有效避免麻醉过深或过浅问题的发生，但对于闭环靶控输注下不同麻醉深度的效果目前尚存在争议[2]。 麻醉深度管理是全身麻醉管理的重要组成部分，为确保患者手术治疗安全性，本次脑电双频指数 （bispect ral index，BIS） 设定为 45 表示深度麻醉，BIS 设定为55 表示浅度麻醉， 本研究旨在探讨不同麻醉深度对术中血流动力学及术后认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2020 年12 月在徐州医科大学附属医院行择期全身麻醉手术的老年患者80 例，按照随机数字表法分成观察组（40 例）和对照组（40 例）。观察组中，男 23 例，女 17 例；年龄 65～80 岁，平均（73.28±3.42）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级 25 例，Ⅱ级 15例。对照组中，男 22 例，女 18 例；年龄 65～79 岁，平均（73.31±3.45）岁；ASA 分级：Ⅰ级 24 例，Ⅱ级 16 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过，患者均知悉详情且签署同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①入院前1 个月内均未服用精神类药品；②手术均采用全身麻醉；③认知及语言表达能力较好，能够配合调查。

排除标准：①存在明显手术或麻醉禁忌证者；②患有严重心脑血管疾病、呼吸循环系统疾病者；③术中血压发生波动幅度＞基础血压20%的患者； ④术中出血量在800 ml 以上者。

1.3 方法

两组均在术前8 h 禁食，4 h 禁饮，进入手术室后对患者实施心率、血压、血氧饱和度等生命体征的监测，使用ConviewYY-105 麻醉深度监测仪（浙江普可医疗科技有限公司） 实施BIS 监测。 选取0.1 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号MZ210312）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：01A11311），丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号：16PF8141）诱导速度设置为 300～600 ml/h，并将靶浓度调至 3 μg/ml。 患者入睡后，给予患者0.15 mg/kg 顺苯阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：210519AU）静脉泵注。 当肌松监测仪显示成串刺激1 在10%以下时，可对患者实施气管插管。静脉输注丙泊酚进行闭环靶控。对照组者将BIS 值设为45，观察组将BIS 值设为55。瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号00A1 2351） 恒速注射与顺苯磺酸阿曲库铵维持速度分别为 0.15、0.5 μg/（kg·min），当肌松监测仪显示成串刺激1为 10%时以 3 μg/（kg·min）速度增加药量。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者术中不同时间血流动力学和术后不同时间认知功能障碍。

①术中血流动力学：对患者气管插管后即刻（T1）、手术开始后 20 min（T2）、手术开始后 60 min（T3）、手术开始后 100 min（T4）及拔出气管导管即刻（T5）的心率（heart rate，HR）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP） 进行分析并记录。 ②术后认知功能障碍：采用简易智能精神状态检查量表 （mini-mental state examination，MMSE）[3]对患者术后 1、2、3、7 d 认知功能障碍情况进行评估， 包括延迟记忆、 即刻记忆、注意力和计算力、时间以及地点定向力等内容，总分为30 分，MMSE 评分与认知功能呈正比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中不同时间血流动力学的比较

观察组 T2、T3、T4时期 HR 高于本组 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组 T2、T3、T4、T5时期MAP高于本组 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组 T2、T3、T4、T5时期 HR、MAP 高于本组 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组 T1、T3、T5时期 HR 低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1时期MAP 高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T5时期 MAP 低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者术中不同时间血流动力学的比较（）

表1 两组患者术中不同时间血流动力学的比较（）

1 mmHg=0.133 kPa

组别 HR（次/min） MAP（mmHg）观察组（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 与 T1 比较值PT2 与 T1 比较 值tT3 与 T1 比较值PT3 与 T1 比较 值tT4 与 T1 比较值PT4 与 T1 比较值tT5 与 T1 比较值PT5 与 T1 比较 值73.15±14.92 85.93±16.96 86.76±17.98 83.34±20.59 74.52±13.21 3.578 0.001 3.684＜0.001 2.535 0.013 0.435 0.665 76.93±12.71 89.76±15.46 91.16±11.39 90.91±7.65 93.35±9.96 4.054＜0.001 5.273＜0.001 5.960＜0.001 6.431＜0.001对照组（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 与 T1 比较值PT2 与 T1 比较 值tT3 与 T1 比较值PT3 与 T1 比较 值tT4 与 T1 比较值PT4 与 T1 比较值tT5 与 T1 比较值PT5 与 T1 比较 值t 两组 T1 比较值P 两组 T1 比较值t 两组 T2 比较值P 两组 T2 比较值t 两组 T3 比较值P 两组 T3 比较值t 两组 T4 比较值P 两组 T4 比较值t 两组 T5 比较值P 两组 T5 比较值82.31±10.60 87.09±8.97 96.43±13.46 91.09±18.87 89.26±18.23 2.177 0.033 5.212＜0.001 2.566 0.012 2.084 0.040 3.165 0.002 0.382 0.703 2.723 0.008 1.755 0.083 4.141＜0.001 66.57±11.15 93.18±16.97 95.32±20.63 96.32±16.62 104.18±13.07 8.288＜0.001 7.754＜0.001 9.401＜0.001 13.846＜0.001 3.875＜0.001 0.942 0.349 1.116 0.268 1.870 0.065 4.168＜0.001

2.2 两组患者术后不同时间认知功能障碍的比较

观察组术后 1 d 与术后 2、3、7 d 的 MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后 2、3、7 d的MMSE 评分高于本组术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后 1、2 d 的 MMSE 评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3、7 d的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后不同时间认知功能障碍的比较（分，）

表2 两组患者术后不同时间认知功能障碍的比较（分，）

与术后 1 d 比较，aP＜0.05

组别 例数 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d观察组对照组t 值P 值40 40 27.31±1.68 23.77±1.64 9.536＜0.001 27.43±1.69 25.49±1.66a 5.179＜0.001 28.02±1.72 27.38±1.69a 1.679 0.097 28.13±1.75 27.76±1.74a 0.948 0.346

3 讨论

随着观念的变化及外科学的不断进展，越来越多的患者接受外科手术治疗，但一部分患者会因麻醉或手术自身诱发术后并发症，不利于其术后康复。 全身麻醉是一种暂时抑制中枢神经系统的方法，可使用于多种手术，能够较好的发挥镇静作用，但麻醉药物进入血液后排出较慢，可能会出现麻醉过深问题，引起患者术中血流动力学的紊乱及术后认知功能障碍，需采用科学、合理地方式对麻醉方式进行控制，促进患者术后各项功能的尽早恢复[4-5]。

研究提示，深度麻醉会影响患者术后短期内的认知功能、心血管功能等[6]。目前有许多技术可用于麻醉深度监测，主要包括听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）、BIS、麻醉趋势（narcotrend，NT）、脑电熵指数（cerebral state index，CSI），其中 BIS 与抑制大脑皮质的麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑及吸入麻醉药物等引起的镇静和麻醉深度有良好的相关性，因此具有较高的应用价值。 通过连接脑电双频指数监测仪与TCI 泵用数据线形成一个封闭回路 （闭环）， 通过靶控输注技术与计算机技术的联合使用实现量化麻醉，进而达到闭环把控输注的目的，能够有效提高麻醉药量使用的准确性， 促进患者术后清醒，减少并发症的发生[7-9]。但目前临床对于闭环靶控输注下不同麻醉深度对患者的影响尚存在争议。麻醉管理中，较为重要的部分为麻醉深度的调控，不同的麻醉深度对患者术后短期内认知功能、免疫功能等方面造成的影响不同[10]。 本研究则在闭环靶控输注下以不同麻醉深度对患者进行全身麻醉，分别将BIS 值设置为45、55，通过术中对血流动力学指标的观察发现：观察组 T2、T3、T4时期 HR 高于 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05），T2、T3、T4、T5时期 MAP 高于 T1时期，差异有统计学意义 （P＜0.05）， 对照组 T2、T3、T4、T5时期 HR、MAP 高于 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组 T2、T3、T4时期 HR 高于本组 T1时期，差异有统计学意义 （P＜0.05）；T2、T3、T4、T5时期 MAP 高于本组 T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组 T2、T3、T4、T5时期HR、MAP 高于本组T1时期，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组 T1、T3、T5时期 HR 低于同期对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），T1时期 MAP 高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），T5时期 MAP 低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示闭环靶控输注下深度麻醉有利于减小HR、MAP 的变化，进而稳定血流动力学。

POCD 是老年患者手术或麻醉后常见的临床并发症，它不仅延长了患者的住院时间，影响患者病情的预后及转归， 甚至可能对患者的生活质量产生长期的影响，增加死亡率。 有研究发现，认知功能障碍与机体氧化应激反应存在密切关系[11-13]。 超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等应激指标具有清除超氧自由基的作用， 若机体超氧自由基含量过多，则会SOD 水平则会降低，进而损害脑细胞，而深度麻醉则可有效避免SOD 的过度消耗， 减轻对脑细胞的损害[14-16]。本研究结果显示，观察组术后1 d 与术后2、3、7 d 的 MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 对照组术后 2、3、7 d 的 MMSE 评分高于本组术后 1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、2 d 的MMSE 评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后 3、7 d 的 MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示闭环靶控输注下深度麻醉在促进患者认知功能恢复上的优越性。究其原因为，合理的深度麻醉能够对中枢神经系统兴奋性发挥抑制作用， 减轻手术及麻醉引起的脑代谢失衡问题，进而发挥保护脑神经的作用，以促进患者术后苏醒，减轻对患者术后认知功能的影响[17]。 此外，葛玉婷等[18]研究指出，闭环靶控输注下深度麻醉对患者血清脂联素及内脂素水平的影响较小，能够有效减轻对机体糖脂代谢及免疫功能的影响，进而发挥更好地抗炎作用，以减轻炎症反应对脑神经造成的损害，促进认知功能的恢复。

综上所述，为老年手术患者实施闭环靶控输注下BIS 设置为45 或55 均能满足手术需求，BIS 设置为45 表示深麻醉，更能减少术中血流动力学的波动，对大脑与神经活动发挥良好的抑制效果，从而起到保护脑组织的作用，这对改善患者预后至关重要。 但是本研究由于时间有限，采集的样本数量不多，因而在以后的研究中将采用多中心、大样本随机双盲试验进行进一步研究。