周围神经选择性缩窄术联合中医康复治疗对痉挛型脑瘫的疗效观察

钟立伟 陈思思 谭政华

江西省九江市中医医院脑病科，江西九江 332000

痉挛型脑瘫为常见脑瘫类型， 以运动功能障碍、姿势障碍等为主要临床表现，是儿童致残的重要原因之一[1]。 常规康复治疗是目前痉挛型脑瘫患儿的常用的而一种方法，依据患儿病情特点进行针对性康复训练，以提升患儿日常活动能力，但单纯的康复治疗周期较长，且起效缓慢，导致临床康复效果不甚理想。近年来周围神经选择性缩窄术在痉挛型脑瘫患儿中应用广泛，该手术可快速降低患儿肌张力，改善痉挛症状[2-3]。中医康复通过针灸、推拿等措施，可促进局部微循环，改善肢体活动能力[4]。 鉴于此，本研究旨在探讨痉挛型脑瘫患儿采用周围神经选择性缩窄术联合中医康复治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至 2020 年1 月九江市中医医院收治的64 例痉挛性脑瘫患儿为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（32 例）与治疗组（32例）。治疗组中，男 17 例，女 15 例；年龄 4～10 岁，平均（6.57±1.06）岁；患肢肌肉张力：≤3 级 11 例，＞3 级21 例。 对照组中，男 16 例，女 16 例；年龄 4～9 岁，平均（6.62±1.10）岁；患肢肌肉张力：≤3 级 13 例，＞3 级 19 例。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核批准[伦审 2019（008）号]。 纳入标准：①符合痉挛性脑瘫相关诊断标准[5]；②年龄＞3 岁，智力尚可，可配合康复治疗；③家属签署知情同意书。 排除标准：①合并共济失调或不随意运动；②存在视觉、听觉障碍；③治疗依从性差。

1.2 方法

对照组采用周围神经选择性缩窄术治疗，全麻气管插管后，患儿取俯卧位，安尔碘消毒，于膕窝做内外侧作一长约5 cm 枪刺状切口，切开皮肤、浅筋膜、腘筋膜，暴露胫神经，在显微镜下分离胫神经，以电生理刺激仪电刺激确认比目鱼肌支缩窄其约2/3， 神经近侧断端予双极电凝灼烧，并切除约5 cm，游离半腱肌腱性组织及分离半，两端剪断并缝合断端，彻底止血，缝合切口。 患儿取仰卧位，左髖外展，碘伏消毒，取左耻骨结节下方约0.5 cm 位置， 沿左侧长收肌内缘作纵行切口长约2.0 cm，分离长收肌、短收肌肌间隙，暴露闭孔神经前支，以电生理刺激仪电刺激确认长收肌肌支， 缩窄约1/2 神经近侧断端予双极电凝灼烧，查内收肌张力较术前下降，缝合皮肤。 术后根据患儿病情特点，制定个体化训练计划，包括翻身、站立平衡、四点位保持、卧位与坐位转换、小腿三头肌和步行训练，60 min/次，3 次/周，连续干预 3 个月。

治疗组采用周围神经选择性缩窄术联合中医康复治疗，周围神经选择性缩窄术同对照组，中医康复治疗具体如下。 ①针刺。 取大椎、肾俞、命门、身柱、太溪作为主穴，头针取四神聪、脑三针、智三针及颞三针等穴；针对存在上肢功能障碍者，取合谷、曲池、外关、手三里，针对存在下肢功能障碍者，取足三里、阴陵泉、三阴交、太冲，选取25 mm 或40 mm 一次性无菌针灸针，直刺法进针，深度约为10～20 mm，得气后留针30 min。②推拿。以按压、点揉、拉伸、一指禅等手法刺激外关、足三里、环跳、昆仑、解溪等穴位，并配合捏脊疗法 9遍，20 min/次，3 次/周，连续干预 3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①临床疗效：治疗3 个月后，参照《脑性瘫痪的病因学诊断策略专家共识》[6]对临床疗效进行评估，评分标准具体如下。步态正常，可独立行走为5 分；使用单拐或不使用拐杖可行走，但步态不稳为4 分；使用双拐可行走为3 分；搀扶可行走为2 分；扶持可迈步，但不能行走为1 分；搀扶可站立，但不能迈步为0 分。评分≥4 分为显效，评分在2～3 分为有效，评分≤1 分为无效。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②肌张力：随访1 年，分别于治疗前、治疗结束时、治疗后 1、6、12 个月时，采用改良 Ashworth 肌张力评定量表[7]评估患肢肌张力，根据评价等级分别记为1～5分，评分标准具体如下。0 级：肌张力未增加；1 级：肌张力轻度增加，被动屈伸时受累部位关节活动范围最小阻力出现卡压和放松；1+级：肌张力轻度增加，关节活动后，50%呈现最小阻力，50%突然卡住在关节活动范围后；2 级： 肌张力明显增加， 受累部位容易被移动；3 级：肌张力严重增高，受累部位被动活动明显受限；4 级：受累部位呈僵直状态，被动屈伸时，不能活动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验， 组间多时点比较采用重复度量方差分析检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

治疗组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者不同时间肌张力评分的比较

治疗前，两组肌张力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束时、治疗后 1、6、12 个月时，两组肌张力评分低于治疗前，且治疗组肌张力评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者组间、时间、交互比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间肌张力评分的比较（分，）

表2 两组患者不同时间肌张力评分的比较（分，）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗结束时 治疗后1 个月 治疗后6 个月 治疗后12 个月治疗组对照组t 值P 值F 组间，P 组间F 时点，P 时点32 32 3.18±0.62 3.12±0.67 0.372 0.711 2.09±0.51a 2.63±0.58a 3.955＜0.001 1.35±0.36a 2.36±0.50a 9.273＜0.001 1.21±0.32a 2.32±0.43a 11.715＜0.001 F 组间与时点交互，P 组间与时点交互1.89±0.47a 2.47±0.60a 4.305＜0.001 207.529，＜0.001 129.615，＜0.001 175.392，＜0.001

3 讨论

痉挛型脑瘫的主要病理改变为脑部缺氧引起的脑损伤、脑白质损伤、颅内出血、脑部发育异常等。 痉挛型脑瘫患儿非进行性脑损伤可引起上运动神经锥体系发生牵张反射兴奋性增高，致使肌张力过高，破坏肌肉间平衡，随患儿年龄不断增长可出现脊柱、四肢继发性骨骼肌肉畸形以及发育异常等严重后果[8]。 因此，积极寻找科学、有效的治疗方式降低痉挛型脑瘫患儿肌张力，一直是儿童康复治疗的重要课题。

周围神经选择性缩窄术通过减少痉挛肌肉所属运动神经纤维数量，部分阻断牵张放射环路，缓解肌张力，重建肌肉间平衡，改善痉挛症状，利于患者的康复治疗[9-10]。 但因痉挛型脑瘫康复是一个长期的过程，术后仍需积极实施有效的康复锻炼，以进一步提高康复效果。而传统的康复训练多通过翻身、四点位保持、站立平衡、卧位和坐位转换训练、步行、小腿三头肌等训练，可逐渐缓解痉挛症状，改善患儿步态质量，但干预周期较长，见效缓慢，家属较难坚持，故总体干预情况不甚理想。 本研究结果显示，治疗结束时、治疗后1、6、12 个月时，两组肌张力评分低于治疗前，且治疗组肌张力评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示痉挛型脑瘫患儿采用周围神经选择性缩窄术联合中医康复治疗可有效降低患儿肌张力。分析其原因在于中医康复采用针刺、推拿等手法对神经分布密集的穴位进行刺激，扩张局部微血管，增加血液循环，降低毛细血管通透性，减少5-羟色胺渗出，减轻手术疼痛；同时一定强度的穴位刺激，还可使压力感受器转化为神经冲动，进一步缓解手术疼痛；此外推拿手法还可缓解肌肉紧张状态，进一步降低肌张力[11-12]。本研究结果还显示， 治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合治疗方式可提高临床疗效。究其原因在于，祖国医学认为，痉挛型脑瘫属“五迟”“五硬”等范畴，主要病机为先天气血不足，髓脑未满，脏器虚弱或难产、产伤等因素导致的筋骨肌肉失养。临床治疗应以益精填髓、补养肝肾为主要原则[13]。 中医康复选取大椎、身柱、命门、肾俞、太溪作为主穴，针刺大椎穴具有益气壮阳之效；针刺身柱穴可缓解脊背强痛；刺激命门具有固本培元、强健腰膝之效；刺激肾俞、太溪穴可滋阴益肾、外散肾脏之热。 同时刺激上述穴位，共奏益精填髓、补养肝肾之效[14]。 针刺四神聪、智三针、脑三针和颞三针等可醒脑开窍，清利头目。 同时针对上肢或下肢不同部位功能障碍者选取相关穴位作为刺激点，可舒筋活络，促使肢体肌肉发生有节律的收缩，改善血液循环，提升肢体功能。 安晓菲等[15]研究结果显示，针灸治疗痉挛型脑瘫疗效肯定，与本研究结果相似。 常规康复通过制定针对性训练计划，可在一定程度上提升肢体功能，但需患儿长期坚持，且效果甚微。 中医康复具有简单易行、价格低廉的优势，在促进患儿机体功能恢复方面具有良好作用，且治疗安全性较高。 周围神经选择性缩窄术后辅以中医康复治疗， 可弥补常规康复的不足，提高临床疗效。但由于本研究研究样本较少，随访时间仍较短，研究结果仍存在一定局限。 临床应增加研究样本量，延长随访时间，进一步观察患儿远期疗效。

综上所述， 痉挛型脑瘫患儿采用周围神经选择性缩窄术联合中医康复治疗可降低肌张力， 临床疗效显著。