大黄浸泡液联合吲哚美辛栓预防ERCP 术后胰腺炎的前瞻性、随机对照研究

付云辉 龚 敏 李 兴 韩 明 赖丽霞

江西省萍乡市人民医院消化内科，江西萍乡 337000

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是临床诊断和治疗胆道及胰腺疾病的一种重要手段，已在临床广泛应用。但随着ERCP 操作量的增加，术后难以避免发生多种并发症，危及患者健康及生命安全[1]。胰腺炎（prevention of pancreatitis，PEP） 是 ERCP 常见的严重并发症，其发生与机械损伤、造影剂、炎症反应、热损伤等相关，且十二肠乳头痉挛、胆道球囊扩张、反复插管同样会诱发PEP[2-3]。 以往临床多采用药物、内镜技术两种方式预防PEP，但内镜技术费用昂贵，且存在支架移位、需择期取出支架等问题，临床应用受到限制。 非甾体类抗炎药 （吲哚美辛栓） 作为临床目前常用预防PEP 药物，其主要通过抑制环氧合酶合成，达到减轻炎症反应的效果[4]。既往研究发现，生大黄可抑制胰酶分泌，具有广谱抗菌性，可阻止血液中炎症细胞因子合成、释放，在改善微循环、预防PEP 中具有重要作用[5]。吲哚美辛栓与生大黄作用机制不同，临床对于二者联合用药能否进一步降低PEP 发生风险仍缺乏探究。 鉴于此，本研究探讨大黄浸泡液联合吲哚美辛栓在预防PEP 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2021 年1 月于江西省萍乡市人民医院收治的行ERCP 术患者160 例作为研究对象， 采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各80 例。 对照组中，男 47 例，女 33 例；年龄 42～71 岁，平均（52.63±3.12）岁；疾病类型：胆总管结石 66 例，胆总管下段炎症狭窄11 例，胆管癌3 例。 研究组中，男49 例，女 31 例；年龄 44～72 岁，平均（52.98±3.26）岁；疾病类型： 胆总管结石64 例， 胆总管下段炎症狭窄13 例，胆管癌3 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经江西省萍乡市人民医院医学伦理委员会批准，患者对本研究知情且同意。 纳入标准：①术前检查血清淀粉酶在正常范围（35～135 U/L）者；②年龄 18～90 周岁者；③符合ERCP 手术指征（经诊断为胆总管结石、胆总管狭窄、胆管癌等疾病）者。 排除标准：①对造影剂及本研究所用药物过敏者； ②心肝肾等功能严重衰竭者；③急性胰腺炎者；④精神疾病者；⑤胆道感染严重者。

1.2 方法

两组患者均予以常规治疗，术前禁食时间＞6 h，术前30 min 静脉注射东莨菪碱（江苏朗欧药业有限公司，生产批号：20180912，国药准字：H32022136，规格1 ml:0.3 mg）0.3 mg。 在此基础上，对照组给予吲哚美辛栓（成都第一制药有限公司，生产批号：20180726，国药准字：H51024019，规格50 mg）治疗，术前30 min将50 mg 吲哚美辛栓插入直肠距肛门口2～3 cm 处。研究组在常规治疗、吲哚美辛栓治疗基础上采取大黄浸泡液（50 g 生大黄在 100 ml 开水中浸泡 10 min），术后 24 h 内禁食，术后 4～6 h 服用大黄浸泡液，3 h/次，直至患者通便为止。两组患者均禁止使用生长抑素或其他抑制胰腺分泌的药物。

两组均治疗24 h。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者腹痛程度、实验室检查指标、康复效果及PEP 发生率。 ①腹痛程度：采用数字评分法[6]评估患者腹痛程度，用0～10 分表示疼痛程度，分为无痛（0 分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分），分数越高则腹痛程度越重。 ②实验室检查指标：于治疗前（术前）、治疗后（术后24 h）抽取患者3 ml 空腹静脉血，3000 r/min 离心 10 min，离心半径为10 cm，分离血清，行肝功能检查测定谷丙转氨酸（alanine aminotransferase，ALT）、血清总胆红素（total bilirubin，TBil）水平，采用酶联免疫吸附试验测定 C-反应蛋白（C-reaction before，CRP），采用速率法测定血清淀粉酶（amylase，AMS）水平。③康复效果：记录两组肛门通气、通便、恶心呕吐消失及住院时间。④PEP 及高淀粉酶血症发生率： 以出现腹部疼痛逐渐加重、 腹部压痛等症状且持续24 h 以上、AMS 水平≥正常值 3 倍为 PEP， 其中 AMS 正常值在 25～125 U/L 之间；以术后AMS 水平升高且数值高于正常值上限，但患者无腹痛为高淀粉酶血症，记录两组患者术后PEP 及高淀粉酶血症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹痛程度的比较

研究组腹痛程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者腹痛程度的比较[n（%）]

2.2 两组患者实验室指标的比较

治疗前，两组患者 ALT、TBil、CRP、AMS 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者ALT、TBil、AMS 水平高于本组治疗前，CRP 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗后，研究组ALT、TBil、CRP、AMS 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者实验室指标的比较（）

表2 两组患者实验室指标的比较（）

组别 ALT（U/L） TBil（μmol/L） CRP（μg/L） AMS（U/L）对照组（n=80）治疗前治疗后t 值P 值研究组（n=80）治疗前治疗后t 值P 值41.86±2.52 62.51±5.34 31.280 0.000 21.76±2.38 36.57±3.84 29.321 0.000 5.48±1.17 4.32±0.81 7.291 0.000 66.74±31.57 210.23±25.69 31.532 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值41.37±2.49 49.75±4.38 14.877 0.000 1.237 0.218 16.525 0.000 21.82±2.47 28.16±3.59 13.013 0.000 0.157 0.876 14.309 0.000 5.63±1.20 2.97±0.61 17.674 0.000 0.801 0.425 11.908 0.000 65.49±30.86 120.40±15.17 14.282 0.000 0.253 0.800 26.931 0.000

2.3 两组患者康复效果的比较

研究组肛门通气、通便、恶心呕吐消失及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者康复效果的比较（）

表3 两组患者康复效果的比较（）

组别 肛门通气时间（h）通便时间（h）恶心呕吐消失时间（h）住院时间（d）对照组（n=80）研究组（n=80）t 值P 值17.89±5.46 10.22±4.71 9.514 0.000 19.45±5.87 10.56±4.78 10.504 0.000 21.74±5.96 15.88±4.59 6.978 0.000 7.92±2.33 5.48±2.10 6.958 0.000

2.4 两组患者PEP 及高淀粉酶血症发生率的比较

研究组PEP 及高淀粉酶血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者PEP 及高淀粉酶血症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着微创技术不断发展，ERCP 凭借创伤小、不良反应少、恢复快等优势，已成为临床诊治胆胰疾病的首选方式。 但术中易因插管失败、反复插管导致括约肌、十二指肠乳头出现不同程度的损伤，进而使胰管内压升高，形成PEP[7-8]。 临床以PEP 发病机制为据，将预防PEP 药物分类如下：抑制胰酶分泌（生长素）、抑制炎症反应（非甾体类抗炎药）、解除Oddi 括约肌痉挛（钙离子拮抗剂）[9-11]。

目前，临床预防PEP 药物较多，但不同药物疗效不同、预后效果不同，临床尚无统一用药方案。本研究结果显示， 研究组腹痛程度轻于对照组、ALT、TBil、CRP、AMS 水平、PEP 及高淀粉酶血症发生率低于对照组，肛门通气、通便、恶心呕吐消失及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示大黄浸泡液与吲哚美辛栓联合用药在预防PEP、抑制机体炎症反应、避免损伤肝功能、促进临床症状恢复中具有较高应用价值。 吲哚美辛栓属非甾体类抗炎药，能够通过抑制环氧酶和磷脂酶A2 表达， 控制炎症反应，有效预防PEP，缓解腹痛等症状[12-13]。 生大黄以大黄素、大黄酸等为主要成分，具有下淤血、荡涤胃肠、清热解毒之效，常用于治疗消化道疾病、急性胰腺炎[14-15]。ERCP 术具有一定创伤性， 易导致患者机体合成、释放出大量CRP 等血清炎症因子，加重机体炎症反应，进而增加PEP 发生风险[16-17]。 生大黄能够最大限度减轻ERCP 术对机体的创伤，抑制机体释放炎症细胞因子及自由基，改善炎症反应，且与具有抑制炎症级联反应的吲哚美辛栓联合应用，可发挥协同作用，进一步控制炎症反应， 降低CRP 水平， 预防PEP 发生。PEP 的发生不仅与炎症因子有关，也与胰酶激活、Oddi 括约肌痉挛等相关[18]。 生大黄能够抑制胰蛋白酶、脂肪酶、AMS，阻止消化酶积聚，下调细胞因子的级联反应，保护胰腺细胞免受损伤，并具有一定松弛Oddi括约肌功能作用， 多个作用机制共同发挥预防PEP的作用，最大限度改善预后效果，保证患者生命安全。肝脏是行ERCP 术患者极易受损的器官，术后常因胰腺水肿引发胆管梗阻，对肝功能造成不同程度程度损伤。 ALT、TBil 是临床判断肝功能是否受损的重要指标，ALT 主要存在于肝脏细胞中， 是急性肝细胞损害的敏感标志； 肝脏对TBil 的代谢起着重要作用，TBil可准确反映肝功能受损程度[19-22]。生大黄属中药，对机体副作用较小，行ERCP 术后服用生大黄所制的大黄浸泡液，可抑制与细胞损伤相关联的一氧化氮合酶的表达，保护和减轻ERCP 术对肝脏功能的损伤。另外，采用生大黄所制的大黄浸泡液能够刺激胃肠道蠕动，降低腹内压，在缓解腹痛的同时，利于缩短排便时间，促进胃肠排空，保护肠道屏障功能。

综上所述，大黄浸泡液联合吲哚美辛栓应用于行ERCP 术患者中效果良好， 可积极控制炎症反应，降低AMS 水平，保护肝功能，预防PEP 的发生，促进机体各功能尽快恢复。