FibroScan受控衰减参数对非酒精性脂肪性肝病的诊断效能及与中医证型的相关性分析

刘建鹏， 于中杰， 王晗笑， 赵文霞

1 河南中医药大学 第一临床医学院， 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科， 郑州 450000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为我国最常见的慢性肝病，全球有高达25%的人群患有NAFLD，严重危害人类健康[1]。NAFLD发病率的上升与缺乏重视有关，及早诊断、干预是防止病情进展的关键。目前，肝穿刺活检病理仍是诊断脂肪肝的金标准[2]。超声虽然作为目前临床拟诊脂肪肝的首选方法，但其对于肝内脂肪浸润程度的判断不够明确，对于脂肪变程度<30%的敏感性较差。FibroScan检测肝脂肪变受控衰减参数(CAP)能够检出5%以上的肝脂肪变，且操作简单，可重复性强，能够准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变[3]，国内外研究[4-8]均证实其具有高度的敏感性和特异性。随着传统医学对NAFLD研究的不断深入，中医药在诊治NAFLD上取得了良好的疗效，但关于中医辨证分型与CAP值的研究较少，本研究通过回顾性研究分析中医证型与CAP值的相关性，以期提高NAFLD临床诊断辨证的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2019年12月于河南中医药大学第一附属医院门诊及住院的NAFLD患者。纳入标准：(1)符合NAFLD的中西医诊断标准；(2)年龄18～70岁；(3)所有受试者均行FibroScan检查。排除标准：(1)合并严重心脑血管、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统等严重疾病者；(2)合并肝癌者；(3)妊娠或哺乳期妇女。NAFLD诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]。中医辨证分型标准参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[2]，共分为5个证型：肝郁脾虚证、湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证和脾肾两虚证。中医辨证分型由1名主任医师或2名副主任医师培训2名具有中医执业医师资格证的医师进行辨证，意见不一致时向上级医师报备并协商明确辨证。

1.2 研究方法 采用肝功能剪切波量化超声诊断仪FibroScan[CFDA(I)20153231541](法国Echosens公司)，所有受试者均由1名具有培训资质的专业人员进行检测。检测时，受试者保持仰卧位，将右手放置在脑后，使肋间隙充分暴露，选择右腋前线与右腋中线之间的7～9肋间隙，探头垂直于患者皮肤表面，于呼气末进行测量，每位患者连续进行10次有效测量取值，最后取中位数作为最终取值结果。比较5个证型患者CAP值、超声分级和肝功能、血脂、BMI水平，分析CAP值与超声分级的相关性。

1.3 伦理学审查 本研究通过河南中医药大学第一附属医院临床伦理委员会批准，批号：2021HL-015。所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入NAFLD患者364例，其中男266例(73%)，女98例(27%)，年龄18～70岁。不同中医证型组间性别、年龄分布差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 不同证型NAFLD患者一般资料比较

2.2 FibroScan CAP值 5个证型NAFLD患者的CAP值比较差异有统计学意义(P<0.001)。进一步两两比较，脾肾两虚证、痰瘀互结证分别与肝郁脾虚证、湿浊内停证、湿热蕴结证相比，CAP值升高更明显(P值均<0.05)，CAP值由高到低依次为脾肾两虚证、痰瘀互结证、湿浊内停证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证(表2)。

表2 不同证型NAFLD患者CAP值比较

2.3 超声分级 经多个独立样本Kruskal-WallisH秩和检验，5个证型NAFLD患者超声分级差异有统计学意义(χ2=22.947，P<0.001)。比较各组证型超声分级分布，肝郁脾虚证以轻度为主、湿热蕴结证湿浊内停证以中度为主，痰瘀互结证以重度为主(表3)。

表3 不同证型NAFLD患者超声分级比较

2.4 肝功能、血脂、BMI指标水平 经多个独立样本Kruskal-WallisH秩和检验，5个证型NAFLD患者AST、ALT、GGT、TG水平差异均有统计学意义(P值均<0.001);经单因素方差分析，BMI水平差异亦有统计学意义(P<0.001)。进一步两两比较，脾肾两虚证、痰瘀互结证的AST、ALT、GGT和BMI水平比其他3组升高更明显(P值均<0.05)；痰瘀互结证比肝郁脾虚证、湿浊内停证、脾肾两虚证TG水平升高更明显(P值均<0.05)；湿热蕴结证比肝郁脾虚证、湿浊内停证TG水平升高更明显(P<0.05)(表4)。

2.5 超声分级与CAP值的相关性分析 经多个独立样本Kruskal-WallisH秩和检验，轻、中、重度超声分级的CAP值差异有统计学意义[269.50(252.50～312.25)dB/m vs 298.00(273.25～319.00)dB/m vs 335.50(313.25～350.00)dB/m，χ2=68.938，P<0.001)。进一步两两比较，各超声分级之间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。Spearman相关性分析结果显示，CAP值与脂肪肝超声分级呈正相关(r=0.431，P<0.001)，具有一致性。

3 讨论

NAFLD是指除外酒精及其他因素导致的脂质慢性沉积的临床病理综合征[9]。大多数NAFLD患者起病隐匿且进展缓慢，无明显临床症状，未经及时诊断治疗可能进展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重威胁患者生命健康。因此，及早诊断并明确疾病的严重程度，从而制订合理的治疗方案，对于NAFLD的诊疗具有十分重要的意义。

表4 不同证型NAFLD患者肝功能、血脂、BMI指标水平比较

CAP利用超声在介质传导过程中的能量衰减原理，通过超声换能转换器跟踪弹性波传播并对其进行速度测量，从而评估肝脂肪变程度[10]。一项美国多中心临床研究[11]对961例NAFLD患者进行CAP检测，证实CAP诊断脂肪肝的一致性和可重复性均良好。Karlas等[12]对2735例慢性肝病患者的研究发现，CAP在诊断不同等级肝脂肪变方面具有较好的灵敏度和特异度。基于CAP检测的操作无创性、可重复性强、特异性良好等优势，近年来，CAP被越来越广泛地应用于脂肪性肝病的诊断中，被临床指南认定为有效且准确的检测方法，并在治疗随访的过程中能够数值化地准确评价脂肪肝的变化趋势。

随着中医对于NAFLD研究的逐步深入，为本病的诊治提供了更加广阔的思路和方法。中医认为NAFLD的发病主要由情志失调、饮食不节等导致的肝体用失调，痰、湿、瘀、浊、热等病理产物蓄积于肝体所导致。在疾病的不同阶段往往表现为不同的证型，病情严重程度也存在差异，本研究发现不同证型的CAP值存在差异，并且与肝脏脂肪变程度存在相关性，这与既往研究[13-14]报道相似。由此提出了进一步探讨NAFLD中医证型与CAP值的相关性研究，为NAFLD的诊断辨证与临床检验检查的相关性研究提供了思路。

本研究发现，不同中医证型与CAP值之间存在差异，结果与超声分级对比具有一致性(r=0.431，P<0.001)，结果证明CAP值能够应用于NAFLD的诊断中，并可以作为无创诊断的方法广泛应用于临床。结合中医病因病机认识与CAP值在中医证型之间的差异发现，NAFLD患者CAP值的变化基本符合NAFLD中医病因病机的变化规律，病情由轻-中-重的发展过程与肝郁气滞到湿浊内停、湿热蕴结再到痰瘀互结，最后发展为脾肾两虚的病理演变过程基本相符合，与既往的研究[15]结果相比具有一致性。肝郁脾虚证患者CAP值最低，原因可能与患者因情志不畅或饮食不节导致的脾失健运，气机失调有关，符合中医所讲的初病在气分，临床多见于轻度脂肪肝，病情相对较轻；湿浊内停证与湿热蕴结证患者CAP值稍高，患者多因嗜食肥甘导致脾失健运，水湿内停，津液输布失常，生痰成饮，聚于局部，停聚与肝脏，或因肝郁化火，或痰湿郁久化热，故中度脂肪肝患者临床多见湿浊内停与湿热蕴结证，病情相对较重；脾肾两虚证及痰瘀互结证患者CAP值最高，同时两组患者ALT、AST、GGT、BMI水平均高于其他组(P<0.001)，表明脾肾两虚证和痰瘀互结证NAFLD患者肝脏脂肪变程度更重，且更容易出现肝功能的异常，BMI也更高。原因或许与痰湿停聚导致的多种病理因素合而成浊，浊邪留着而不行，痰凝血阻，病入血分，血行瘀滞，痰瘀互结于肝脏有关，浊邪黏腻胶着而难除，且易兼夹湿热邪气，造成体内脂质的过度堆积从而引起脂毒性对肝细胞的损伤加重，故ALT、AST、GGT升高更明显；湿浊内停易聚湿生痰，痰湿聚于体表、结于皮下从而导致肥胖、体型臃肿，故BMI值更高，CAP值也更高，病情更重。或者因病久痰湿瘀浊之邪久结不去，气血受损，导致实而致虚，由脾及肾，导致脾肾两虚，脾虚运化不及，肾虚气化功能不足难以输布津液，痰湿膏脂凝聚，从而加重病情，病情亦相对较重，故此二证多见于重度脂肪肝患者，也正对应中医所讲的久病在血，久病易虚的理论。此外本研究发现，痰瘀互结证和湿热蕴结证患者TG明显高于其他组(P<0.05)，证明了传统医学中湿热、痰瘀病邪是导致血脂升高的重要病理因素，湿热、痰瘀互结与血络，阻塞血脉，导致血行不畅，浊邪结于脉络，故常合并血脂的升高[16-17]。

以上研究结果为NAFLD的临床诊疗提供了一定的指导意义。轻度NAFLD需要加强预防调摄；中度脂肪肝就需要考虑药物及生活干预，防止疾病进一步发展；重度脂肪肝痰瘀互结证和脾肾两虚证病情更重，且容易合并肝功能的异常，导致肝脏受损，解毒和代谢功能下降，疾病更容易进展甚至恶化，因此要防止肝脏炎症向纤维化及肝硬化的发展，需要积极进行保肝降酶治疗并严格遵循饮食运动疗法减重，减轻内脏脂肪含量；痰瘀互结证患者容易合并血脂升高，故调节血脂是治疗的重点。

综上所述，CAP与中医证型存在相关性，中医证型结合CAP值进行NAFLD诊断辨证，有助于更加准确地评估患者病情的严重程度，为患者病情的发展及预后提供客观的指标，靶向指导临床进行合理干预，促进了中西医结合辨证诊断的规范化，为中西医结合诊疗NAFLD提供了参考。但由于本研究尚缺乏大样本、多重资料的验证，今后将挖掘多方面的数据并开展基础研究，以期为NAFLD提供更加详尽的诊疗方案。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：刘建鹏负责课题设计，资料分析和撰写论文；于中杰、王晗笑参与收集数据，修改论文；赵文霞负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。