《2021年美国肝病学会实践指导：肝硬化患者营养不良、衰弱和肌肉减少症》摘译
2022-01-06宋晓婷许文涛译祁兴顺审校
宋晓婷， 许文涛译， 陈 煜， 祁兴顺审校
1 大连医科大学 研究生院， 辽宁 大连 116044； 2 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840；3 沈阳药科大学 研究生院， 沈阳 110016； 4 首都医科大学附属北京佑安医院 疑难肝病及人工肝中心， 北京 100069
这是美国肝病学会(AASLD)首部关于肝硬化患者营养不良、衰弱和肌肉减少症管理的指导性文件，主要为临床医生在管理肝硬化患者营养不良、衰弱和肌肉减少症时提供实用的指导建议。本部实践指导是由专家小组在正式审查和分析现有相关文献的基础上，经协商一致而制定的，并提出了指导性声明意见。AASLD实践指南委员会在本部实践指导制定的所有阶段予以监督。在此，将本部实践指导性声明摘译如下。
1 肌肉功能障碍的临床表现：衰弱和肌肉减少症
1.1 衰弱
指导性声明：
(1)所有肝硬化患者均应在基线和随访中使用标准化工具评估衰弱状态。
尚无充足的数据推荐优选某一种特定的工具去评估衰弱状态，但推荐根据在特定的临床背景下衰弱评估的有效性与客观性的相对需求去选择标准化衰弱评估工具。对于代偿期肝硬化患者，每年评估1次衰弱状态可能是足够的，但对于失代偿期肝硬化患者评估衰弱状态可能需要更加频繁(每3～6个月)。
(2)无论肝硬化患者基线衰弱状态如何，均应告知其衰弱的风险和不良临床结局。
1.2 肌肉减少症
指导性声明：
(3)鉴于成人和儿童肝硬化患者的肌肉质量与结局之间均存在强相关性，应考虑用肌肉损失的客观测量指标来评估肝硬化患者不良结局的风险。
(4)通过CT成像分析评估骨骼肌指数被推荐为量化成人和儿童肝硬化患者肌肉质量一致性且重复性最好的方法。
①目前尚无充足的数据支持通过床旁工具评估肝硬化患者的肌肉质量。
②通过MRI测量骨骼肌质量的方法尚未在肝硬化患者中得到验证，但理论上MRI可提供与CT成像相同的肌肉质量评估信息。
表1 营养不良、衰弱和肌肉减少症的理论性定义以及用于肝硬化患者的操作性定义
(5)考虑CT检查有辐射暴露风险，不推荐常规单独使用腹部CT测量肌肉质量，但当腹部CT作为临床治疗的一部分时或当评估患者(如急性病患者、婴幼儿)肌肉收缩功能不切实际或不可行时，可考虑腹部CT量化骨骼肌质量。
2 在临床实践和研究中评估衰弱和肌肉减少症需要考虑的实际因素
指导性声明：
(6)在临床中，推荐使用标准化工具系统评估所有肝硬化患者的衰弱和/或肌肉减少症。
①在门诊中以及当需要中-长期随访评估疾病自然进展或者治疗应答时，衰弱检查可能尤其有用。
②对于衰弱检查不可行或不切实际的患者来说(如患有急性严重疾病，或不能进行检查，如婴幼儿)，肌肉减少症检查可能尤其有用。
(7)在肝硬化患者营养不良和/或肌肉功能障碍干预措施的临床试验研究中，推荐在可能的情况下评估衰弱和肌肉减少症，以更全面地评估干预措施对衰弱和肌肉减少症的影响。
3 干预
3.1 临床实践中营养不良、衰弱和肌肉减少症的管理策略
指导性声明：
(8)所有肝硬化患者均应接受教育、激励和行为技能支持，以降低营养不良、衰弱和肌肉减少症的发生风险(一级预防)。
(9)若筛查发现衰弱或者肌肉减少症，则应立即评估潜在的发病危险因素并制订门诊个体化管理计划(二级预防)。
(10)对于代偿良好的患者，应至少每年使用与基线评估相同的标准化工具重新评估衰弱或肌肉减少症，但对于失代偿期肝硬化和/或因这些疾病接受积极治疗的患者，应每8～12周重新评估1次。
(11)尽管采取了二级预防措施但仍有进行性衰弱或肌肉减少症的患者，应在注册营养师和经认证的运动生理学家/物理治疗师的直接监督下接受更强化的营养和运动康复治疗(三级预防)。
(12)若可能，患者的管理应该有一个多学科团队，包括初级保健提供者、胃肠病学家/肝病学家、注册营养师、经认证的运动生理学家/物理治疗师和行为健康专家(如果同时存在精神健康状态)。然而，如果这种管理在所有级别的预防/健康推广中不能实现，则推荐在三级预防中至少转诊至注册营养师和经认证的运动生理学家/物理治疗师。
3.2 肝硬化相关干预措施
指导性声明：
(13)推荐治疗导致肝硬化的炎症状态，如HCV感染、胰岛素抵抗、肥胖和酒精使用障碍，以管理营养不良、衰弱和肌肉减少症。
(14)推荐识别和治疗肝硬化特异性并发症(如肝性脑病、腹水)以管理所有肝硬化患者营养不良、衰弱和肌肉减少症。
(15)针对标准适应证(如腹水、急性静脉曲张出血)行经颈静脉肝内门体分流术，可能间接改善肌肉质量。
(16)尚无具体数据支持哪些患者在肝移植后可改善衰弱和肌肉减少症，故肝移植不能特别推荐用于治疗衰弱或肌肉减少症。
(17)不推荐将衰弱或肌肉减少症作为肝移植的绝对禁忌证。
3.3 摄食相关干预措施
指导性声明：
(18)所有肝硬化患者(无论是否诊断为营养不良)均应接受有关营养状况与结局之间关系的教育和指导，并改善营养状况。
(19)对于筛查发现营养不良、衰弱或肌肉减少症的肝硬化患者，应根据实际需要并结合个人的营养习惯接受个体化的摄食“处方”。
(20)热量需求需根据患者个体化情况而定。
①应尽可能使用间接测热法来测量患者的静息能量消耗，以提供个体化的摄食处方。
②若没有使用间接测热法测量患者静息能量消耗的条件，尽管缺乏有效证据但仍支持使用以下方法：
a.传统的预测方程，如Harris-Benedict方程。
b.基于体质量的方程(使用理想体质量)
非肥胖者建议目标热量摄入量至少35 kcal·kg-1·d-1;
肥胖(非住院、病情稳定)——使用按BMI评估需要的热量，BMI 30～40 kg/m2的患者为25～35 kcal·kg-1·d-1，BMI≥40 kg/m2的患者为20～25 kcal· kg-1· d-1。
③对于筛查发现衰弱或肌肉减少症且因限钠饮食不能达到营养目标的患者，应考虑放宽限钠条件以促进经口充分摄食。
(21)推荐成人肝硬化患者每日按理想体质量补充蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/kg。
①推荐成人危重肝硬化患者每日蛋白质摄入量为1.2～2.0 g/kg理想体质量。
②应鼓励患者摄入各种来源的蛋白质，包括蔬菜和乳制品。
③除了强调从各种来源的蛋白质中每日总蛋白质含量需达标的重要性外，不推荐补充支链氨基酸。
(22)推荐儿童慢性肝病患者每日蛋白质摄入量应达到4 g/kg理想体质量。
(23)肝性脑病患者不应限制摄入蛋白质。
(24)应尽量减少禁食时间，在清醒时营养摄入时间最长间隔3～4 h。
(25)为尽量减少夜间禁食时间，应推荐患者早吃早餐和/或睡前加餐。
(26)若门诊的肝硬化患者和儿童肝硬化/终末期肝病患者经口摄食不能满足饮食摄入量需求，则可考虑进行肠内营养补充以达到营养摄入目标。
(27)肝硬化伴腹水患者不宜放置经皮胃造瘘管。
(28)若医疗上需要，则应在多学科团队的监督下进行减肥。
①应特别谨慎对失代偿期肝硬化患者开具减重处方。
②摄入蛋白需达标且需进行体力活动，以降低减重时可能发生的肌肉收缩功能受损和肌肉质量的损失。
(29)所有住院的肝硬化患者应在入院24 h内接受注册营养师的正式咨询，如果不可行，应使用皇家自由医院营养优先工具评估营养不良。
(30)应尽量减少禁食时间或禁食频率(如睡前加餐；如果手术在下午晚些时候进行，则清晨加餐；如果无禁食指征，应考虑尽早开始摄食)。
(31)对于仅凭自主摄食不能满足能量需求的肝硬化住院患者，口服营养补充剂是一线疗法。
(32)对于通过自主摄食和口服营养补充剂不能满足能量需求的肝硬化住院患者，应考虑进行肠内营养补充以达到营养摄入目标。
①应采取预防措施以降低误吸和发生高血糖的风险。
②食管静脉曲张并不是放置肠饲管的绝对禁忌证，但对于近期进行食管静脉曲张套扎治疗的患者，应密切监测再出血征象。
③若肠内营养不耐受的肝硬化患者仅经口摄食无法满足饮食摄入量需求，应保留肠外营养。
(33)推荐肝硬化危重患者更高目标的蛋白质摄入量，每日1.2～2.0 g/kg理想体质量。
(34)若住院的失代偿期肝硬化患者仅经口摄食无法满足营养需求而又不能接受肠内营养支持，则应考虑肠外营养支持。
(35)应至少每年评估1次微量营养素缺乏情况；如果缺乏，应补充，补充后再重新评估。
3.4 体力活动相关干预措施
指导性声明：
(36)推荐采用基于体力活动的干预措施改善肝硬化患者的肌肉收缩功能和肌肉质量。
(37)肝硬化患者基于体力活动的干预措施应包含三个部分：①使用标准化工具评估和重新评估衰弱和/或肌肉减少症；②推荐有氧运动联合抗阻运动；③根据评估情况制订个体化建议。
3.5 针对其他系统的干预措施
指导性声明：
(38)应在基线时对可能接受睾酮治疗的男性肝硬化患者检查睾酮水平。
(39)睾酮水平低的男性患者可选择性考虑睾酮替代治疗以改善肌肉质量。
使用睾酮的相对禁忌证包括肝细胞癌、其他恶性肿瘤或血栓史。
