聚桂醇联合微波热消融治疗5～6型浆膜下子宫肌瘤的疗效观察

吕祝英 雷志锴* 楼军 陈龙 韩琳霞

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，发病率约占育龄妇女的25%～40%［1］。根据国际妇产科联盟（FIGO）的分类系统［2］，子宫肌瘤分为9种类型，其中5型（≥50%壁内）、6型（＜50%壁内）、7型（有蒂）为浆膜下子宫肌瘤，当这类肌瘤体积较大时可能会导致压迫症状需要临床治疗。传统子宫肌瘤的治疗方法有药物治疗、子宫切除术、子宫肌瘤剥除术等。随着超声介入微创技术的广泛开展应用，微波消融（MWA）以精准、安全、微创等优点已广泛应用于临床多个领域，也已应用于各种类型的子宫肌瘤［3-5］。作者采用聚桂醇联合MWA治疗FIGO 5～6型浆膜下子宫肌瘤患者5例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年8月至12月本院就诊的症状性子宫肌瘤患者5例，平均年龄（43.2±5.26）岁。经磁共振成像（MRI）和超声检查分型为5型或6型浆膜下子宫肌瘤；临床症状明显，存在浆膜下子宫肌瘤相关的压迫症状；术前所有患者均经穿刺病理证实为子宫肌瘤，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）仪器：采用意大利Esaote MyLab Classc型和MyLab 90型彩色多普勒超声诊断仪，CA541凸阵探头，频率2.0～5.0MHz，配置超声造影（CEUS）成像软件。MWA采用冷循环微波消融仪（ECO100A南京亿高微波系统工程有限公司），发射频率2450 MHz，消融针为16G针型，长度200 mm。套管针用19G 200 mm日本八光穿刺针（PTC）。硬化剂使用聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）。超声造影剂使用SonoVue®（意大利Bracco公司），用5 mL生理盐水稀释振荡摇匀后形成微泡混悬液。（2）治疗方法：采用先假包膜下注射聚桂醇后MWA的联合治疗方式。术前患者留置三腔导尿管，监测患者生命体征。术前行经阴道及经腹部常规检查，记录瘤体位置、大小、内部回声、血供情况等，然后进行CEUS检查，观察瘤体内造影剂灌注情况，规划穿刺路径和布针方案。若布针过程无法避开肠管、膀胱等重要结构，则先行超声引导下用18G PTC穿刺入盆腔，注入生理盐水500～1000 mL，充分分离子宫肌瘤和肠管，形成水隔离带，增加消融安全性，2例患者行人工腹腔积液。以2%盐酸利多卡因皮肤、皮下、腹膜逐层浸润麻醉，首先采用19G PTC针穿刺进入瘤体边缘内部然后缓慢退针至假包膜下注射聚桂醇原液，注射过程中实时观察瘤内血流情况，可见药物弥散至整个肌瘤假包膜，当肌瘤周边呈云雾状高回声且瘤内血流明显减少或消失时停止注射拔出PTC针。然后将微波针置入肌瘤内，本研究5个病例均采用1根微波消融针，功率50～60W，多点多方向进行消融，消融过程中密切观察消融区域的回声变化并实时监测周边重要结构，当高回声达到预定消融区域时停止微波辐射。治疗后即刻行CEUS以评估消融范围，若瘤体内无造影剂灌注则治疗结束。密切观察患者有无并发症发生。术后继续监测患者生命体征。

1.3 疗效评估与随访 术后1个月、3个月进行随访，临床效果评价参考张晶等［6］提出的评价指标，术后3个月进行子宫肌瘤症状严重程度（SSS）评分及计算瘤体缩小率，包括超声造影评估疗效。子宫肌瘤体积（V）=D1×D2×D3×0.52。瘤体缩小率（FSR）=（V术前-V随访时）/V术前× 100%。

2 结果

2.1 治疗情况 5例患者因肌瘤体积及位置不同，消融功率与时间亦不同，消融功率为50～60 W，平均消融时间7 min左右。治疗结束后即刻超声造影观察，消融区造影剂灌注缺失，均呈“空洞征”改变，治疗前后超声造影表现见图1。

2.2 疗效评价 5例患者聚桂醇注射联合MWA治疗后效果非常显著，治疗后所有患者相关临床症状均有不同程度的改善，SSS值不同程度缩小，见表1，图1、2。

图1 A.FIGO 6型浆膜下子宫肌瘤治疗前声像图；B.治疗前行超声造影检查，增强早期可观察到假包膜下的供血血管；C.增强晚期，子宫肌瘤呈整体高增强灌注；D.治疗后超声造影示瘤体内无血流信号

图2 瘤体体积随时间变化折线图

图3 SSS评分随时间变化折线图

表1 5例患者治疗术前及术后临床资料

2.3 并发症 5例患者术中及术后均无明显出血，膀胱、肠管及周边结构未见损伤征象。术后出现发热2例，体温低于38.5℃，48 h后患者体温自行恢复至正常。

3 讨论

子宫浆膜下肌瘤，腹腔镜肌瘤粉碎术仍然是其主要治疗方法，尤其是7型带蒂浆膜下肌瘤。但对于瘤体体积较大、嵌入肌壁程度较深及后壁浆膜下肌瘤，仍被认为是腹腔镜下治疗的相对禁忌证［7］。另外，腹腔镜下子宫肌瘤粉碎术成为腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）发生的医源性种植病因［8］，随着该技术的普及，LPD发生率有所增加。因此，对体积较大的FIGO 5～6型浆膜下子宫肌瘤推荐更为微创的介入治疗方法。

体积较大的FIGO 5～6型浆膜下子宫肌瘤常紧邻周边重要脏器结构如肠管、膀胱、直肠、大血管等，单独使用MWA治疗，存在潜在的严重并发症，包括子宫破裂、膀胱、肠道等重要脏器的热损伤［6］。作者前期单独使用聚桂醇硬化治疗子宫肌瘤，发现瘤体越大单次治疗效果越差，需要分次治疗才能达到完全灭活。因此，对这类浆膜下子宫肌瘤若单纯使用一种方法治疗会导致消融不全或灭活不全的可能，据研究消融不全的子宫肌瘤术后6～9个月内存在快速生长复发的可能［9］，残存的活性部分肌瘤可能增加消融的复发率。同时，微波消融范围影响因素主要有微波特性、穿透性和组织吸收率，以及肌瘤周围血供造成的“热沉效应”［10］。作者采用聚桂醇包膜下注射联合MWA，可以起到增效作用，分析原因可能为在假包膜下注射聚桂醇原液可直接作用于滋养血管内或瘤体血管旁，破坏血管内皮，阻断肌瘤血供达到灭活肌瘤［11］，并减少MWA过程中因肌瘤周围富血供造成的“热沉效应”从而起到增效作用。

戚云峰等［12］研究将初次射频消融（RFA）3个月后出现再生或新生血管的肌瘤分为2组，硬化治疗组治疗率（100%）明显高于补充消融组（63.6%）。李勤英等［13］比较单纯MWA与MWA联合瘤周滋养动脉无水乙醇注射治疗＞5cm的子宫肌瘤，跟踪随访3个月，静脉超声造影显示微波消融联合瘤周滋养动脉无水乙醇注射治疗组的消融有效率（100%）高于单纯MWA组（89.29%）。上述研究表明，在单独使用MWA时，均存在消融过程中为减少或避免术后严重并发症而致瘤体不完全灭活，影响预期效果，同时这些研究也表明应用硬化剂联合MWA治疗可以协同增效，提高子宫肌瘤的完全消融率。这种联合治疗模式已被广泛应用于特殊部位的肝癌消融，张耀军等［14］提出无水酒精瘤内注射后再行射频消融产生的单针消融作用范围及体积明显大于射频消融后再行无水酒精瘤内注射。

综上所述，超声引导下聚桂醇注射联合微波热消融子宫肌瘤是可行、有效且安全的，联合应用方法可取得更好疗效的同时也可避免严重并发症的发生。