CT定量分析鉴别富血供小肾癌与乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤

王旭 宋歌 江海涛*

肾肿瘤是常见的泌尿系疾病之一，在男性泌尿系肿瘤中排第2位，且近年来其发病率明显增高并有逐年递增趋势，约48%为偶发性［1］。肾肿瘤中大部分均为恶性肾细胞癌（RCC），约占90%［2］。RCC中最常见的是透明细胞肾细胞癌（ccRCC），约占70%～80%，其次为乳头状肾细胞癌和嫌色性肾细胞癌（chRCC）［3］。ccRCC为富血供肿瘤，一部分chRCC也可表现为富血供强化［4］，这与部分强化明显的乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤（mfAML）具有相似的强化方式，当肿瘤体积较小时难以鉴别。本文比较sRCC与mfAMLCT影像学特征，旨在提高术前鉴别诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月至2018年9月本院经手术病理证实的富血供小肾肿瘤73例，分为sRCC组及mfAML组，sRCC组53例，包括51例ccRCC及2例chRCC，mfAML组20例。纳入标准：①肿瘤最大截面直径≤3 cm；②均为偶然体检发现或仅有轻微腰疼，且无结节性硬化症病史；③mfAML患者CT平扫图像均未测到明显脂肪密度；④均行肾脏双期增强扫描，增强扫描皮质期肿瘤实性部分CT值≥120 HU，且皮质期与平扫CT值差值≥60HU。sRCC组中，男31例，女22例；平均年龄（54.60±10.08）岁。均为单侧单发，左肾27例，右肾26例，肿瘤直径（2.52±0.70）cm。mfAML组中，男5例，女15例；平均年龄（50.70±6.90）岁。1例为单侧双发，余均为单侧单发，左肾10例，右肾10例，肿瘤直径（2.19±0.70）cm。

1.2 检查方法 使用Siemens Somatom Definition flash 64排螺旋CT及Siemens Somatom sensation 16排螺旋CT进行扫描，管电压120 kV，管电流自动控制，层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚1 mm。采用平扫及双期增强扫描，先行肾脏平扫，再于注射对比剂后20～30 s、60～75 s分别行皮质期及实质期扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂优维显65 mL（370 mgI/mL），注射速率4.5 mL/s。扫描范围从膈顶至肾下极水平。

1.3 图像分析 （1）形态学征象判定：由2名有＞8年腹部肿瘤诊断经验的医师以轴位图像结合MPR重建图像对肿瘤的形态学征象进行分析并达成一致意见。分析内容包括肿瘤的位置、形状、肿瘤中心、有无皮质掀起征、假包膜征、角界面征、黑星征、囊变/坏死及强化均匀性等。在实质期图像上进行皮质掀起征、假包膜征、角界面征及黑星征的判定。以肿瘤大部分区域强化是否均匀为标准分别判定皮质期及实质期肿瘤的强化均匀性。（2）定量参数测定：在皮质期期选取肿瘤实质部分强化最明显的区域，放置感兴趣区（ROI）测量肿瘤的CT值及正常肾皮质的CT值，并在相同位置分别测量平扫和实质期肿瘤的CT值以及实质期肾皮质的CT值。ROI的面积约10～20 mm2，应尽量避开肿瘤内出血、囊变、坏死、钙化及血管走行区，并尽量放置在肿瘤实性部分强化最明显的区域。各期ROI分别测量三次，取其平均值。计算皮质期及实质期肿瘤的净强化值（皮质期/实质期肿瘤CT值与平扫肿瘤CT值之差）及相对强化值（皮质期/实质期肿瘤CT值与皮质期/实质期肾皮质CT值之差）。记录肿瘤的强化方式：强化峰值位于皮质期且于实质期强化迅速减低为快进快出，强化峰值在实质期且强化呈上升趋势为延迟强化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（x±s）表示用独立样本t检验；计数资料用χ2检验。对有统计学意义的定量参数值绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）。使用二元logistic回归筛选形态学特征及定量参数中最有鉴别价值的独立因素，并建模分析，绘制预测概率的ROC曲线，计算AUC值，准确性、特异性及敏感性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 sRCC与mfAML的临床资料及影像学征象比较 两组肿瘤在性别分布差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肿瘤在假包膜征、角界面征、黑星征及囊变/坏死的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。强化特征方面，实质期时sRCC仍更多表现为不均匀强化（83.02%），而mfAML则更多表现为均匀性强化（60.00%），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 富血供sRCC与mfAML的临床资料及影像学征象比较

2.2 定量参数比较 增强扫描皮质期，sRCC平均CT值及净强化值均高于mfAML（P＜0.01）；皮质期及实质期sRCC的相对强化值也高于mfAML，两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表2）。ROC曲线显示皮质期CT值、皮质期净强化值及双期相对强化值的AUC值分别为 0.713（95%CI：0.584～0.842）、0.765（95%CI：0.646～0.884）、0.826（95%CI：0.730～0.922） 及 0.693（95%CI：0.568～0.819），其中皮质期相对强化值的AUC值较高（见图3）。当皮质期相对强化值取2.55 HU为截断值时，其鉴别诊断的特异性为80.0%，敏感性为79.2%。

表2 富血供sRCC与mfAML的CT值比较［HU，（x±s）］

图3 各定量CT值的ROC曲线

2.3 预测模型 以病理类型为因变量，将有统计学意义的性别、囊变/坏死、角界面征、假包膜、黑星征、实质期强化均匀性及定量参数中诊断效能最好的皮质期相对强化值作为自变量进行多因素分析，结果显示：性别、囊变/坏死及皮质期相对强化值为sRCC的独立危险因素（P＜0.05），其OR值分别为10.107（95%CI：1.551～65.851）、15.842（95%CI：2.247～111.682）及 1.061（95%CI：1.021～1.103）。将性别、囊变 /坏死及皮质期相对强化值组合进行建模分析，该模型的AUC值为0.936（95%CI：0.879～0.992），诊断准确性为89.0%，敏感性为92.5%，特异性为80.0%。见图4。

图4 组合模型预测概率的ROC曲线

3 讨论

临床上通常把直径≤4 cm的肾癌称为sRCC（T1a期），大部分sRCC为早期局限性肾癌，相对于直径＞4 cm的肾癌其进展缓慢，转移及复发率均较低。但部分sRCC的恶性程度较高，随Fuhrman分级升高，其异质性越明显［5］。而肿瘤大小也与sRCC的预后关系密切，有研究［6］发现直径≤2 cm的sRCC肿瘤转移率为4.8%，2～3 cm为4.9%，3～4 cm为7.1%，这表明肿瘤的大小与转移呈线性关系，且直径＞3 cm是sRCC发生进展和转移的高危因素。故本研究纳入病例的直径均≤3 cm，在此标准下的早期鉴别有利于尽早对sRCC进行临床干预，降低其进展及转移的风险。

sRCC中的ccRCC与部分chRCC以及良性的mfAML是最常见的富血供肾肿瘤，三种肿瘤均可富含血管成分而表现为富血供强化［7-8］。本资料显示，两组肿瘤性别分布有差异，男性在sRCC中多见，而在mfAML中比例较低，且为富血供sRCC的独立危险因素，与以往报道相符［9］。囊变/坏死在富血供sRCC与mfAML中具有较高的诊断价值，本组sRCC中囊变/坏死率＞70%，显著高于mfAML，与文献报道一致［7］。sRCC中的囊变/坏死是瘤体生长过快及新生血管供血不均衡所导致的瘤内缺血坏死或变性囊变，在ccRCC中较常见，恶性程度较高的chRCC中也可见，表现为瘤体内不规则的偏液性低密度区。本组中sRCC的囊变/坏死区多位于肿瘤中心或边缘区域，形态为不规则小片状及囊泡状，数量较少，与mfAML内呈细小斑点状随机分布的黑星征有较明显差异。两组肿瘤的角界面征、黑星征、假包膜征及实质期强化均匀性间差异有统计学意义，但均非鉴别两种肿瘤的关键因素，这与马燕青等［10］的研究结果不符。可能是因本研究在限定肿瘤大小后部分形态学特征表现不典型致观测到的比例较低有关。

定量参数方面，mfAML的平扫CT值虽然高于sRCC，但差异无统计学意义，这与之前的研究结果不符［11］。可能与本组sRCC体积较小，合并出血时密度偏高，而部分mfAML中平滑肌含量较少有关。增强扫描后两组肿瘤除在实质期CT值及实质期净强化值间的差异无统计学意义外，其余增强定量参数的差异均有统计学意义，与以往研究结果［12］一致。两组肿瘤由于均富含血管成分而在皮质期明显强化，但sRCC内血管内皮生长因子诱导的肿瘤新生血管基底膜完整性差，通透性较高，造影剂较正常组织更易弥散到组织间隙中，故其皮质期强化程度较良性的mfAML更加明显，同时结合平扫或通过肾皮质进行标准化，可以减低个体及扫描技术间的差异，更好的对两者进行鉴别。本资料中皮质期相对强化值的差异最为显著，对两者鉴别效能最优，且在综合临床信息及常规形态学特征分析后，发现其在鉴别诊断中的价值较高，是关键因素之一。

本资料结果显示，男性、瘤内囊变/坏死及皮质期相对强化值为诊断sRCC的独立因素，其参数化组合的诊断效能优于以往常规影像学特征或定量参数的单独判定，更加有助于对sRCC与mfAML的鉴别。相对单一影像学特征的逐一判定，该组合模型可以最大限度利用这些定性及定量数据中最有价值的关键信息，减少较多的常规影像学特征判定中主观因素的影响，具有较好的可重复性及临床实用价值。马燕青等［10］研究显示，假包膜及强化方式为鉴别两者的独立因素，其组合模型的准确率为89.7%。本资料中两组肿瘤的体积更小且均为富血供强化，在鉴别诊断中较之前的研究更加困难，但本预测模型在纳入性别及定量参数后使模型的客观性增加，且诊断准确率同样较高，应用更加便捷。