桥接钢板治疗钩掌关节损伤

王功腾 张文强 闫兆龙 张业勇 殷鲁旭 李树锋

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）骨外科学山东省风湿免疫病转化医学重点实验室，济南 250014

钩掌关节损伤是指第4 和/或第5 掌骨基底部与钩骨构成的关节脱位，或掌骨基底部、钩骨骨折，或钩骨-掌骨关节背侧韧带损伤［1］。钩掌关节损伤的发病率不高，但漏诊率较高，治疗方法亦较多，选择不当会遗留不同程度的功能障碍［2-3］。2016 年至2020 年山东第一医科大学第一附属医院应用桥接钢板内固定治疗钩掌关节损伤12 例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均为新鲜损伤，其中1 例为4、5 掌骨基底部骨折、脱位，外院只行第5 掌骨切开复位内固定，术后8 d来医院行二次手术。所有损伤均为闭合性。所有患者均无手腕部畸形及影响腕关节活动的外伤史。

1.2 手术方法 臂丛麻醉，手背部以钩掌关节为中心的纵行切口，根据骨折部位选择偏桡侧或尺侧，注意保护尺神经手背支。在第4、5 伸指肌腱间显露第4 掌骨基底及钩骨，在第5伸指肌腱桡侧显露第5掌骨基底及钩骨。直视下复位，如第4、5掌骨均有骨折或脱位，应先复位第4掌骨，再复位第5 掌骨，可用克氏针临时固定，尽量恢复关节面的平整及掌骨的长度。复位后用掌骨钢板跨钩掌关节桥接固定，第4 腕掌关节应用直钢板，第5 腕掌关节可选直钢板或“L”型钢板，两侧螺钉分别固定在掌骨干及钩骨（图1、2），也可保留部分克氏针以维持骨折块的稳定性（图3）。

图1 病例11 手部X 线片。A：第5 掌骨基底部骨折合并第4、5 腕掌关节脱位，外院手术只固定了第5 掌骨，第4 腕掌关节仍处在脱位状态；B：再次手术应用桥接钢板固定第4、5腕掌关节

图2 病例1手部X 线片。A：术前正位片示第4、5掌骨基底部骨折，第4掌骨短缩，第5掌骨向桡侧、近端移位，手的横弓变形；B：术前侧位片示第4、5掌骨基底部向背侧脱位；C：术前斜位片；D～F：术后6个月正、侧、斜位片示骨折愈合，脱位完全纠正；G～H：钢板取出术后正、斜位片示骨折愈合，钩掌关节间隙良好

图3 病例10手部X线片（克氏针辅助固定钩掌关节）

1.3 术后处理 术后给予腕部支具或石膏固定2 周，麻醉恢复后即可行手部主被动功能锻炼，软组织愈合后去除外固定，期间可拆除支具行手指及腕部功能锻炼。术后半年测量双侧腕关节屈伸活动度及双手握力。

2 结 果

2.1 一般情况 本组12 例患者，年龄为（37±21）岁，其中男性9例，女性3例。切口均一期愈合，骨折愈合时间为6～10 周，平均8.3 周，愈合率100%。随访12～72 个月，平均15 个月。12 例均在术后6～12 个月取出内固定物，未出现感染、尺神经损伤及肌腱粘连等并发症。至最后1 次随访，X片未发现创伤性关节炎表现。有1例第5掌骨骨折脱位的患者取钢板前发现钢板断裂，但骨折愈合良好，手腕部功能良好。

2.2 关节活动度 钩掌关节的活动度测量很困难，本文选择腕关节的屈伸活动度作为随访测量指标（图4），测量12 例随访患者术后6 个月、取内固定物前患侧与健侧腕关节的屈伸活动度，两者差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

图4 术后随访患者腕关节活动度

表1 12例钩掌关节损伤患者健侧与患侧腕关节活动度比较（°，±s）

表1 12例钩掌关节损伤患者健侧与患侧腕关节活动度比较（°，±s）

2.3 握力及患者主诉 同时检测双手握力，健侧握力为（42.4±3.8）kg，患侧握力为（40.6±4.0）kg，双侧比较差异有统计学意义（t＝2.50，P＝0.029 3）。9 例患者主诉患侧握力较外伤前降低，但不影响工作，3 例无明显变化。最后一次随访时，有2 例患者主诉活动时有轻度疼痛不适，3 例长时间活动或劳累后有酸胀不适，也不影响工作、生活，所有患者对治疗均认为满意或非常满意。

3 讨 论

3.1 桥接钢板治疗钩掌关节损伤的理论基础 钩掌关节是由第4、5 掌骨基底部与钩骨构成的两个不典型的鞍状关节，关节的几何形态、关节囊、关节周围韧带提供静力稳定，动态稳定性由周围的肌肉提供［4-6］，第4、5腕掌关节参与手横弓和纵弓的构成，其屈伸活动度分别是15°和30°［7］。由于其活动度较小，并且为非负重关节，因此可以行关节固定，而不影响腕关节的功能，也不会短时间内致钢板断裂，关节固定后钩骨与周围腕骨组成的腕骨间关节可代偿部分钩掌关节的功能。钩掌关节骨折为关节内骨折，切开复位坚强内固定是其治疗原则，特别是掌骨基底部骨折，闭合复位很难获得满意的疗效。Kjaer-Petersen等［8］分析了64 例第5 掌骨基底关节内骨折，发现存在骨折移位的病例闭合复位后获得改善者仅占32%，晚期发生创伤性关节炎的比例为68%。Schortinghuis 与Klasen［9］于1997 年报道1例采用此方法治疗第4掌骨基底部骨折合并脱位取得良好效果，以后未再有报道。

3.2 手术适应证 不是所有的钩掌关节损伤都需要桥接钢板固定，只适用于4、5 掌骨基底部粉碎性骨折，或者合并不稳定性钩掌关节脱位。原则是内固定能不跨关节尽量不跨关节，闭合复位能用克氏针维持关节的稳定性就用克氏针固定，但有时4、5 掌骨基底部粉碎性骨折无法固定螺钉，特别是合并冠状面上的骨折时，克氏针无法维持掌骨基底部的稳定性，此时可用跨钩掌关节的桥接钢板固定。

3.3 手术中注意的问题 手术显露过程中注意避免损伤尺神经手背支，注意无创操作减轻术后肌腱粘连，尽量减少软组织的剥离以减轻对骨折块血运的影响。尺神经深支位于钩骨掌侧，与钩骨紧密相邻，在钻孔及拧入螺钉时应避免穿透掌侧皮质，以免损伤尺神经深支。术中最重要的是恢复关节面的平整，在早期的病例中为了维持关节面的平整，有时附加克氏针维持稳定，后来我们发现牵引复位后，关节囊和周围韧带的张力能维持骨折块的稳定，因此桥接钢板应在牵引状态下置入，以维持关节囊及周围韧带的张力。另外要注意避免掌骨短缩，尤其是第4 掌骨，基底部常由于嵌压骨折而出现掌骨短缩，在固定前要充分复位。

3.4 治疗结果的分析 术后患侧掌屈、背伸活动度较健侧均减少，但患侧握力和腕关节屈伸活动度最终恢复到健侧的90%，这与Jung 等［10］的研究一致。考虑主要原因为钩掌关节固定后影响了腕关节的活动度，另外与术后腕关节固定、局部瘢痕、软组织粘连也有关系，但所有患者均认为活动度减少对生活和工作均无影响。取出钢板后是否能增加活动度，是我们需要进一步研究的问题，但取出钢板后很难再随访到患者。术后患侧与健侧的握力差异有统计学意义，75.0%（9/12）的患者感觉较外伤前握力下降，且83.3%（10/12）伤的是优势手，我们认为外伤及手术对握力有明显影响，但不影响生活和工作。

所有随访的病例均未出现骨折不愈合、感染、肌腱粘连和神经损伤等并发症，提示该手术方法可行、有效。钢板固定较克氏针等固定方法坚强，可以较早进行功能锻炼，这是患者功能恢复较好的原因之一。所有随访的病例未发现创伤性关节炎和相邻关节的退变，未诉明显的疼痛等不适，但取出钢板后会不会出现相应的症状，还需要继续随访。