超声BI-RADS在乳腺叶状肿瘤良恶性鉴别中的价值

王会敏 潘云祥 肖祎炜 万舰 刘向娇 尚宁 王丽敏

1广东省妇幼保健院超声科，广州 511400；2广东省妇幼保健院乳腺科，广州 511400

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种少见的纤维上皮来源肿瘤，占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%［1］。但PTB 具有较高的潜在恶性及复发率，而手术方式及切除范围是影响复发的两大因素［2］，因此术前评估尤为重要。在组织病理学上PTB 分为良性、交界性、恶性叶状肿瘤。目前超声对诊断PTB 不同病理类型的研究多以超声表现为主，但存在局限性［3-4］，关于超声乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）在PTB良恶性鉴别诊断中的研究目前尚未见报道。由于交界性肿瘤的生物学行为和临床特征更接近恶性肿瘤［5-6］，所以本研究将交界性肿瘤和恶性肿瘤合并为恶性组，分析BI-RADS在良恶性肿块中的诊断效能，探讨BI-RADS 在PTB 良恶性鉴别中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2021 年8 月就诊于广东省妇幼保健院且经手术治疗和病理证实的PTB 患者57 例，均为女性，年龄（39.3±10.7）岁（16～63 岁），所有患者均在超声检查后1 周内进行了手术治疗并获取了病理结果。纳入标准：（1）经触诊或影像学检查发现乳腺肿块；（2）具有完整的临床资料及超声检查图像；（3）手术证实为PTB；（4）患者理解本研究并签署知情同意。排除标准：（1）未进行超声检查或临床资料不完整；（2）超声图像不清晰无法进行BI-RADS 分类；（3）超声检查前已证实乳腺癌并接受新辅助化疗。

1.2 仪器与检查方法 采用东芝-Aplio500、东芝-Aplio400、迈瑞-昆仑7 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头检查，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺及腋窝，对双侧乳腺及腋窝进行常规扫查，观察并记录乳腺有无肿块。发现病灶后进行多切面扫查，观察并记录病灶的位置、大小、形态、边缘、内部回声、血流情况；同时观察双侧腋窝有无淋巴结肿大。所有图像存储于医学影像存档与传输系统（Picture Archiving and Communication System，PACS），以备分析。

1.3 判定标准 （1）按照2013 版美国放射学会（ACR）BI-RADS 对肿块进行超声描述和分类［7］。0类：需要结合其他影像学检查；1 类：无病变或阴性结果；2 类：良性病变；3 类：可能良性，恶性概率小于2%；4 类：可疑恶性，恶性概率2%～95%；5类：高度怀疑恶性，恶性概率大于95%；6类：已被病理证实的恶性肿瘤；4 类分为4A、4B、4C 三个亚型，恶性概率分别为2%～10%、11%～50%、51%～95%。（2）使用Adler 分级法来判断肿块血流情况［8］。0 级：肿块内未见血流信号，Ⅰ级：肿块内可见1～2 处短棒状或点状血流信号；Ⅱ级：肿块内可见一条管壁清晰的血管或3～4 处点状血流；Ⅲ级：肿块内可见2 条以上管壁较清晰的血管及4 处以上点状血流。0～Ⅰ级为少量血流，Ⅱ～Ⅲ级为丰富血流。

所有图像由PACS 导出并由一名从事乳腺超声检查8 年的主治医师对肿块进行超声描述和分类。随机选取本研究中6 个肿块由另外一名从事乳腺超声检查3 年的住院医师进行分类，分析不同年资医生应用BI-RADS 对肿块分类的一致性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料采用（±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距表示，良性、交界性、恶性肿块的组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。采用Kappa系数分析不同级别医生分类结果的一致性，Kappa＜0.4 为一致性差，0.4≤Kappa＜0.7为一致性一般，Kappa≥0.7为一致性好。将良性肿块归为良性组、交界性和恶性肿块归为恶性组，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析超声表现及BI-RADS 分类对乳腺恶性叶状肿瘤的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 57 例患者均经手术治疗及病理证实，共57 个肿块，良性肿块25 个（43.8%）、交界性肿块20 个（35.1%）、恶性肿块12 个（21.1%）。良性、交界性、恶性肿块患者年龄分别为33.0（28.0，39.0）岁、45.5（39.5，49.0）岁、40.5（33.5，53.8）岁，差异有统计学意义（χ2＝15.731，P＜0.01）；肿块最大径线分别为2.1（1.6，3.2）cm、3.4（2.7，6.9）cm、5.4（2.6，8.8）cm，差异有统计学意义（χ2＝12.757，P＝0.002）。

2.2 超声表现及BI-RADS 分类结果 不同病理类型肿块的超声表现及BI-RADS分类结果见表1和图1～3。两名医生分别应用BI-RADS 对肿块分类的一致性好，Kappa＝0.778，Z＝3.429，P＜0.001。形态不规则、边缘不光整、内部回声不均匀3个指标在良性、交界性、恶性肿块中所占比例分别是：20.0%（6/30）、43.3%（13/30）、36.7%（11/30）；8.3%（1/12）、33.3%（4/12）、58.3%（7/12）；15.4%（4/26）、46.2%（12/26）、38.5%（10/26）。不同病理类型肿块的形态、边缘、内部回声、BI-RADS分类之间的差异均有统计学意义（均P＜0.01），不同病理类型肿块的血流情况之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）3类超声图像。椭圆形低回声肿块，边缘光整，内部回声均匀，肿块内Adler 0 级血流。手术病理：良性乳腺叶状肿瘤图2 乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）4B 类超声图像。A：分叶状低回声肿块，边缘光整，内部回声不均匀；B：肿块内Adler Ⅲ级血流。手术病理：交界性乳腺叶状肿瘤图3 乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）5类超声图像。A：不规则形低回声肿块，边缘不光整，内部回声不均匀，周围组织回声增强；B：肿块内AdlerⅢ级血流，可见插入性血流。手术病理：恶性乳腺叶状肿瘤

表1 57个不同病理类型乳腺叶状肿瘤超声表现及BI-RADS分类结果（个）

2.3 诊断界值 肿块最大径线诊断界值为4.3 cm，BI-RADS 诊断恶性肿块的界值为4B 类。肿块的最大径线、形态、边缘、内部回声、BI-RADS 诊断恶性肿块的曲线下面积分别为0.760、0.755、0.672、0.764、0.829，灵敏度分别为96.0%、75.0%、31.3%、68.7%、65.6%，特异度分别为53.1%、76.0%、96.0%、84.0%、88.0%，见图4。

图4 超声表现和BI-RADS鉴别乳腺叶状肿瘤良恶性的ROC

3 讨 论

3.1 PTB 的发病率和研究现状 PTB 组织学表现多样，即使是良性PTB 术后也有复发风险，选择正确的手术方式和手术范围可降低术后复发率［2］，因此术前诊断PTB 并判断PTB 的良恶性对手术方式和手术范围的选择有重要的临床意义。PTB好发于中年女性［3］，本研究中平均发病年龄为39.3 岁，交界性和恶性PTB 的发病年龄明显高于良性PTB，说明随着年龄的增长PTB 的恶性比例也会增高，这与乳腺恶性肿瘤患者的年龄分布基本相符［9］。本研究发现交界性和恶性肿块最大径明显大于良性肿块，这与很多研究相符［2，10-11］，这可能是因为恶性肿块生长速度更快、体积更大。

超声作为乳腺疾病常用的影像学检查方法，在乳腺临床诊疗中具有重要的价值。ACR 发布了BI-RADS 指南并进行了多次更新，该指南已逐渐被我国各级医院超声医师所接受和采纳［12］。但是，目前尚未见研究报道BI-RADS 用于PTB 的良恶性鉴别。因此，本研究总结不同病理类型PTB 的超声表现和BI-RADS 分类结果，分析BI-RADS 在PTB 良恶性鉴别中的诊断效能，为PTB 的良恶性鉴别提供临床依据。

3.2 不同病理类型PTB 的超声表现 本研究中，形态不规则、边缘不光整、内部回声不均匀等二维恶性征象在交界性和恶性叶状肿瘤中的比例明显大于良性叶状肿瘤，考虑与恶性肿瘤快速生长和对周围组织浸润的生物特性有关，这与张子宁等［3］、李娜等［4］的研究基本一致。同时，本研究发现不同病理类型的PTB 的血流情况之间的差异无统计学意义，本研究中多为富血供肿块，Ⅱ～Ⅲ级血流肿块占56.1%（32/57），这可能与PTB 较纤维腺瘤等其他良性肿块生长快、潜在恶变率高［2］、需要更多的血流供给有关。张彦等［13］的研究也表明PTB 较纤维腺瘤血流信号更丰富，以Ⅱ～Ⅲ级血流为主，这也与本研究的结果基本相符。

3.3 恶性PTB的诊断界值 肿块大小诊断恶性PTB的界值目前尚存在争议，Liberman 等［14］认为大于3 cm 的肿块恶性可能性更高，而Kalambo等［2］的研究则认为良恶性肿块的诊断界值是7 cm。本研究的良恶性肿块的诊断界值为4.3 cm，而以此诊断恶性肿瘤的灵敏度高（96.0%）但特异度低（53.1%），易漏诊体积较小的恶性肿块。

本研究中，BI-RADS 诊断恶性PTB 的界值为BI-RADS 4B 类，这与BI-RADS 的分类标准是基本相符的。以BI-RADS 4B 类为诊断界值，灵敏度为65.6%，特异度为88.0%。在本研究中，被低估到BI-RADS 4A 类的2 个病理诊断为恶性的肿块均为大小2 cm 左右的肿块，仅表现出恶性征象中的1 个。9 个病理诊断为交界性的肿块被低估到BI-RADS 3 类和BI-RADS 4A 类，被低估到3 类的4 个肿块均为最大径小于2 cm，且超声表现为浅分叶或椭圆形肿块，未见明显恶性征象，被低估到4A 类的5 个肿块则最大径均小于3 cm，仅表现出恶性征象中的1个。3个病理诊断为良性的肿块被高估到BI-RADS 4B 类和BI-RADS 4C 类，被高估到4B 类的2 个肿块，超声表现为最大径约3 cm 的不规则形肿块，丰富血流信号，另一个被评高估到4C 类的肿块超声表现为最大径约8 cm的不规则形肿块，内部回声不均匀，且可见丰富血流信号。所以，以BI-RADS 4B类为诊断恶性肿块的界值，体积较小的恶性和交界性肿块，因未表现或仅表现出1 个恶性征象，可能被判定为良性病变，而体积较大的不规则良性肿块因表现出较多的恶性征象则可能被误认为恶性肿块。但是，超声BI-RADS 诊断恶性PTB 的曲线下面积（0.829）仍然高于肿块的形态（0.755）、边缘（0.672）、内部回声（0.764）等超声表现，所以，超声BI-RADS 对恶性PTB的诊断效能仍然高于单一的超声表现。

由此可见，超声BI-RADS 不仅可减少不同级别医生间的主观差异性，利于临床推广与规范应用，其对PTB 良恶性鉴别诊断较单一的超声表现也具有更高的诊断效能，为良恶性肿块的鉴别提供了重要的临床依据。但是，对于体积较小的恶性和交界性肿块以及体积较大的良性肿块仍存在误诊可能，如能结合超声弹性成像、超声造影等多参数多模态的超声技术则可能进一步提升对恶性PTB 诊断的灵敏度与特异度，为临床治疗提供较客观准确的评估信息。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。