依托咪酯结合快速康复外科理念对三阴性乳腺癌患者的影响

贾梦钦 李喜龙

1南阳医学高等专科学校第一附属医院手术室，河南 473000；2河南省肿瘤医院麻醉科，郑州 450000

乳腺癌属于女性恶性肿瘤发病率最高的恶性肿瘤，而三阴性乳腺癌（TNBC）属于乳腺癌的一个常见亚型，其主要特征表现为具有侵袭性生物学行为及临床病理特征，表现为雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及人表皮生长因子受体-2（HER-2）呈阴性表达。TNBC较其他亚型更易复发、转移及预后较差，因此有必要加强临床研究及管理［1］。临床多采用化疗及手术综合性治疗为主，治疗原则为基于循证的个体化优化治疗上，合理采用目前可及的治疗手段，最大程度降低不良反应及并发症风险，提高及保障临床疗效［2-3］。目前临床主要采用手术治疗及放化疗，既往研究多集中于乳腺癌整群患者，而对于乳腺癌分子分型中TNBC的研究报道相对较少，对于TNBC手术麻醉过程研究更鲜有报道［4］。基于此，本研究将对TNBC 手术麻醉过程应用依托咪酯结合快速康复外科（ERAS）理念对其术后苏醒时间、认知功能的影响进行分析，旨在保证乳腺癌分子分型中TNBC患者麻醉手术的有效性及安全性。试验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析选择南阳医学高等专科学校第一附属医院2020 年6 月至2021 年7 月就诊的70 例TNBC 患者，根据麻醉用药方案不同将患者分为两组，各35 例。观察组年龄（35.67±4.21）岁（27～42 岁）；肿瘤长径（1.87±0.24）cm（1～3 cm）；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期19 例。对照组年龄（35.59±4.27）岁（28～41 岁）；肿瘤长径（1.89±0.23）cm（1～4 cm）；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期18 例。两组TNBC 患者一般资料（年龄、肿瘤长径、TNM 分期）差异均无统计学意义（均P＞0.05）。诊断标准参照《乳腺癌放射治疗指南（中国医师协会2020 版）》［5］TNBC 标准：患者表现出乳房肿块、疼痛、乳头溢液等相关症状，经乳腺X 线片检测证实为乳腺癌；同时符合三阴性分子分型标准，即经免疫组化实验室检测证实ER、PR、HER-2 为阴性。纳入标准：（1）符合TNBC 诊断标准；（2）符合根治性外科手术治疗适应证者；（3）患者签署知情同意书。排除标准：（1）存在病灶分布广泛、多病灶中心及其他手术禁忌证者；（2）合并妊娠及结缔组织病者；（3）合并其他恶性肿瘤疾病或认知功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行标准TNBC 手术治疗，切除肿瘤组织，并清扫腋窝淋巴结。术前给予不同麻醉处理。基于ERAS 理念加强围手术期管理：包括术前认知宣讲，重点强调麻醉手术中可能出现的不适及并发症，饮食干预（禁饮、禁食6 h）等，创建静脉通道点滴8～10 ml/（kg·h）林格液，接通静脉麻醉泵，进行生命体征监测，术前20 min 注射地塞米松、阿托品肌肉输注，给予麻醉诱导芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵，术中注意保温，术后实时监测生命体征等。对照组联合丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，规格：20 ml∶200 mg，国药准字：20051842），麻醉维持过程中加以6～8 mg/（kg·h）丙泊酚持续输注。观察组在对照组基础上联合依托咪酯（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 ml∶20 mg，国药准字：H32022379），麻醉诱导中静脉注射0.3 mg/kg 依托咪酯，并加以10～15 μg/（kg·min）依托咪酯持续输注维持麻醉。术后直到患者恢复自主呼吸后拔除气管。

1.3 观察指标 （1）对比两组术后苏醒时间、认知功能。苏醒时间以自主呼吸恢复时间为准。于术后2 h 采用简易智力状态检查（MMSE）评估认知功能，量表包括时间及地点定向、语言即刻记忆、短程记忆等11 个维度，总分为0～30 分，分数越高表明认知功能越好。（2）对比两组TNBC患者炎性指标：采集患者手术当日、手术后1 d 的静脉血液2 ml，采用全自动五类血液分析仪（来源美国贝克曼库尔特公司LH7501850）检测中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR），采用酶联免疫吸附法（ELISA）（试剂盒来源泉州蓝图生物科技有限公司）检测白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（3）对比两组TNBC患者不良反应发生率：统计拔管后躁动、恶心呕吐、认知障碍等事件发生率。

1.4 统计学方法 将TNBC患者数据纳入SPSS 23.0软件中分析，苏醒时间、认知功能、炎性指标等计量资料符合正态分布，以（±s）表示，比较采用独立样本t检验，不良反应发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组TNBC 患者不良反应发生率对比 两组TNBC 患者不良反应发生率（5.71%比8.57%）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组TNBC患者不良反应发生情况对比[例（%）]

2.2 两组TNBC 患者术后苏醒时间、认知功能对比两组苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组MMSE评分明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组TNBC患者术后苏醒时间、认知功能对比（±s）

表2 两组TNBC患者术后苏醒时间、认知功能对比（±s）

注：两组均进行标准三阴性乳腺癌（TNBC）手术治疗，基于快速康复外科（ERAS）理念加强围手术期管理，对照组联合丙泊酚麻醉，观察组在对照组基础上联合依托咪酯麻醉；MMSE 为简易智力状态检查

2.3 两组TNBC 患者炎性指标对比 术前，两组炎性指标（IL-6、NLR、TNF-α）差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后观察组IL-6、NLR、TNF-α 均明显低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组TNBC患者手术前后炎性指标对比（±s）

表3 两组TNBC患者手术前后炎性指标对比（±s）

注：两组均进行标准三阴性乳腺癌（TNBC）手术治疗，基于快速康复外科（ERAS）理念加强围手术期管理，对照组联合丙泊酚麻醉，观察组在对照组基础上联合依托咪酯麻醉；IL-6为白介素-6，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，TNF-α为肿瘤坏死因子-α

3 讨 论

由于TNBC患者术后复发转移率较高，且多数患者年龄较小，无法从内分泌、靶向治疗中获得更多效益，因此目前治疗TNBC 的最理想方法仍然为外科手术。近年来有研究对TNBC 患者危险因素、预后质量、手术治疗等主题进行了探讨，而对于TNBC 患者麻醉手术质量及安全性研究较少。同时有研究提出TNBC 患者治疗后易发生治疗相关认知障碍，其原因在于TNBC 患者的ER、PR、HER-2在认知过程中可以起到一定保护作用［6］。雌孕激素均可以通过调节中枢神经系统，结合脑内相应受体，激活信号级联，继而影响到认知功能；而HER-2 可以通过结合对中枢神经系统起保护作用的神经调节蛋白1 协同发挥保护神经功能。因此TNBC患者发生认知障碍概率较高。而手术治疗过程中，由于麻醉用药、手术应激反应等机制加之疾病本身因素，易引起大脑神经元凋亡，患者发生认知风险更高。基于此，笔者认为有必要对TNBC 手术麻醉过程应用依托咪酯结合ERAS效果及安全性进行相关研究，旨在研究麻醉用药安全性，并进一步丰富临床研究。

ERAS 是基于循证医学依据，为3、4 级手术患者实施一系列优化策略，综合外科治疗、护理、营养多学科协助，降低麻醉手术对认知功能的影响，提高麻醉手术安全性，促进患者快速康复［7-8］。依托咪酯属于为咪唑类静脉镇静药，具有起效快、可控强、恢复平稳等优势［9］。本研究结果显示，两组TNBC患者不良反应发生率、苏醒时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），而观察组MMSE 评分明显高于对照组。在手术过程中会引起血清TNF-α 等炎症因子水平升高，继而影响到机体记忆功能。而ERAS 应用于TNBC 手术中可以避免其他因素干扰麻醉手术有效性及安全性，促进患者快速康复，降低麻醉手术对认知功能的影响，促进机体正常苏醒。丙泊酚为短效镇静药，也是脂肪乳剂，静脉推注易产生血管剧烈刺激，且对呼吸循环新系统有着双重抑制作用，继而影响到认知功能康复，增加手术风险。而联合依托咪酯，该药物属于催眠类静脉麻醉药，对于血管刺激影响较小，可以维持心血管系统稳定性，降低麻醉用药对认知功能的影响［10］。ERAS 应用于TNBC 手术中通过术前认知及饮食干预，降低手术应激反应，术中保温降低麻醉过程低体温风险，术后生命体征监测等促进功能快速康复，尽可能降低不良反应风险。而联合依托咪酯不易导致大脑中脑结构及功能改变，增加不良反应。观察组术后IL-6、NLR、TNF-α 均明显低于对照组（均P＜0.05）。有研究提出IL-6、NLR 与TNBC 患者预后质量有着密切关联性［11-12］。在手术过程中会引起血清TNF-α 水平升高，继而影响到机体记忆功能。ERAS 应用于TNBC 手术中可以通过一系列措施最大程度降低手术中应激反应，减轻炎症机制对机体的不良影响。联合依托咪酯具有一定抑制肾上腺皮质功能，继而减轻手术应激状态，保护机体，抑制炎性反应机制。

综上所述，依托咪酯结合ERAS 应用于TNBC 中临床效果显著，术后苏醒时间较短，安全性较高，可以有效降低麻醉对认知功能的影响，改善患者炎症因子，值得临床推广。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。