慢性肝病患者合并皮肤瘙痒证治探讨

李尚点 徐春军 刘 尧 刘 丹 李 婷 郑鑫卓

1.北京中医药大学 (北京， 100029) 2.首都医科大学附属北京中医医院感染科

慢性肝病是指病程超过半年的肝病，包含慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等，除常见消化系统表现外，亦可出现其他多系统的症状。临床观察到慢性肝病患者常合并皮肤改变，包括湿疹、苔癣样变等，在皮肤症状表现方面以瘙痒为多见[1]。对于胆汁淤积性肝病患者，瘙痒更为常见[2]。瘙痒是一种感觉，能够引起搔抓的欲望，严重的瘙痒对患者的生活、睡眠质量及心理健康均有不利影响[3]，减轻瘙痒、缓解症状是需要解决的临床问题。

1 瘙痒的现代医学发病机制及治疗

1.1 发病机制 现代医学研究发现，瘙痒的发病机制较为复杂，涉及从不同的病因、细胞、介质到不同神经传导回路等多个方面。目前发现的两条痒觉传导通路，包括组胺依赖的信号通路和非组胺依赖的信号通路[4]，由组胺和非组胺性致痒原刺激感受器，释放痒信号并传入至一级神经元，激活释放神经递质，通过神经突触激活二级神经元，最后到达大脑皮质并传递痒觉信号[5]。近年来对瘙痒机制的研究，在外周机制、脊髓机制、脑机制方面均有一定进展，如特异性学说、选择性学说、“Leaky Gate”模型等[6]，但目前尚未能完全阐明瘙痒的机制[7]。

1.2 肝病瘙痒的可能机制 皮肤瘙痒是肝胆疾病的常见临床表现之一，其中以胆汁淤积性肝病较为多见。肝胆源性瘙痒可分为外周性瘙痒和中枢性瘙痒，目前肝胆疾病引起皮肤瘙痒的发病机制仍不十分明确, 已提出的致痒原包括组胺、胆盐、溶血磷脂酸、内源性阿片样物质等[8]。外周性瘙痒相关研究显示，胆盐诱导肥大细胞脱颗粒，可能导致瘙痒的发生；溶血磷脂酸作为胆汁淤积患者的特异性神经递质，也与瘙痒的产生相关。对于中枢性瘙痒机制，有研究提出阿片受体系统也参与肝胆源性瘙痒的发生。

1.3 现代医学治疗方法 目前针对肝病相关皮肤瘙痒症的治疗药物包括抗组胺药、熊去氧胆酸(UDCA)、阴离子交换树脂、阿片受体拮抗剂等，可使部分患者症状得到缓解[8]。但在实际临床应用中存在一些问题，熊去氧胆酸缺乏明确针对肝病皮肤瘙痒的临床研究数据；阴离子交换树脂类药物会影响熊去氧胆酸、甲状腺素等药物的吸收，并且缺少对瘙痒疗效的临床对照研究；阿片受体拮抗剂可缓解患者瘙痒症状，有随机对照试验做支撑，但容易出现阿片戒断症状[8]。所以目前现代医学对于慢性肝病患者合并瘙痒的治疗缺乏特异性方案。

2 瘙痒的中医病机及治疗

2.1 瘙痒的中医病机 从肝病病机及传变角度来看，肝病初期常以湿热为主，久病耗伤精血，肝肾阴虚；或病甚而气滞血瘀水停[9]。肝脏主藏血、主疏泄，且与胆互为表里。血作为一种精微物质可以输布全身四肢九窍，正常运行，濡养肌肤；肝主疏泄、通调周身气机，肝升于左，肺藏于右，而肺主皮毛，两者在调节气机方面联系密切、互相影响。肝胆功能失常则必然影响其藏血功能。肝血郁热，热盛生风，风性善行而数变，可致周身瘙痒；肝阴亏虚，则阴血不足以濡养肌肤而自觉瘙痒、干燥脱屑；血不归于肝，可致瘀血内生，外现于皮肤则肌肤甲错、瘙痒难耐。五脏之肝位处中焦，肝经从下至上循行周身。《内经·灵枢》中记载“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……环阴器，抵小腹……其支者，从目系下颊里……”，肝经上达巅顶下至足趾，风盛则瘙痒偏于上，湿盛多见于外阴瘙痒，血虚则偏于躯干部皮肤不濡。此外，肝失疏泄，气机郁滞，日久生热；水湿内停，久则湿热内生，湿热蕴蒸于肌肤，可致皮肤瘙痒。另一方面，肝与胆互为表里、调节胆汁排泄。胆汁排泄失常，外溢于肌肤，可出现黄疸、瘙痒表现。

2.2 常用中医治疗方法 慢性肝病患者合并皮肤瘙痒的中医治疗，目前尚没有统一的诊疗规范，有相关学者对中医临床治疗进行探讨，包括中药外用、针刺、拔罐、中药内服等方法。其中内服中药以治则治法的探讨为多，包括清热化瘀疏风止痒、祛风养血润燥止痒等[10,11]。

3 徐春军教授治疗经验

3.1 徐春军教授治疗思路 中医对于瘙痒的治疗不能“见痒止痒”，而要在辨证论治的基础上进行整体处方用药。徐春军教授治疗肝病皮肤瘙痒症，通过总结肝病名家关幼波与皮肤科赵炳南治疗皮肤瘙痒的经验，辨证施治，临床效果较好。慢性肝病多以湿热为主要表现，且久病多虚多瘀[9]。徐教授结合慢性肝病病机与临床表现，综合分析，将该病证型分为热证型、虚证型、瘀证型。具体辨证标准如下(具备所有主症或具备2项主症及2项次症即属本证)。①热证型。主症：皮肤灼热瘙痒，皮色红，纳差食少，口苦口干，舌质红苔黄腻；次症：大便溏/黏滞不爽，肢体困重乏力，脉弦数或弦滑数。②虚证型。主症：皮肤瘙痒脱屑，皮色淡，腹胀或便溏，胁肋隐痛，舌质淡(暗)；次症：神倦乏力，面色无华，脉细(无力)。③瘀证型。主症：瘙痒伴肌肤甲错，皮色暗，胁肋刺痛/胀痛，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑瘀点；次症：赤缕红丝或胁下痞块，口干但欲漱水不欲咽，情志抑郁，脉沉涩/弦。

徐教授临床治疗慢性肝病常用药：生黄芪、党参、炒白术、黄芩、茵陈、藿香、炒枣仁、泽兰、白芍。其中茵陈、藿香、黄芩清利湿热；生黄芪、党参、白术健脾补虚；炒枣仁养阴；白芍柔肝；泽兰活血。在治疗中，可根据患者具体症状、体征辨证进行药物剂量的调整及加减。同时通过关注近年来对中药止痒活性成分的研究[5]，配伍针对相应证型可缓解瘙痒的药物：肝胆湿热蕴蒸为主的热证可配伍苦参、白鲜皮、黄柏、地肤子等以清泻湿热；阴血津液不足的虚证配伍生地、当归、玄参滋养阴血；因瘀导致者可配伍丹参、桃仁、红花以活血化瘀。

3.2 徐教授医案 仇某某，女，58岁，8月3日初诊。外院诊断原发性胆汁性肝硬化(PBC)，为寻求中医治疗来诊。查肝功能：谷丙转氨酶92 U/L，谷草转氨酶73 U/L，转肽酶680 U/L、总胆红素30.25 μmol/L。现症：关节疼痛，背部皮肤瘙痒，大便黏。舌红苔腻，脉滑。西医诊断：原发性胆汁性肝硬化、肝功能异常；中医诊断：癥瘕病，肝胆湿热证。治则：清利湿热。处方：黄芪15 g，炒白术、黄芩、茵陈、藿香、丹皮、赤芍、郁金、木瓜、苍术、生薏米、泽泻、垂盆草、泽兰、败酱草各10 g。25剂，1剂/d，煎水，分早晚服用。

8月31日二诊。复查肝功能：谷丙转氨酶70 U/L，谷草转氨酶76 U/L，转肽酶757 U/L，总胆红素21.49 μmol/L。服药后关节疼痛减轻，后背瘙痒不减，大便仍不成形，另诉脱发。原方去丹皮，加用黄芪至30 g，茯苓15 g，葛根、防风各10 g。25剂，服法同上。

9月28日三诊。复查肝功能：谷丙转氨酶78 U/L，谷草转氨酶74 U/L，转肽酶811 U/L，总胆红素22.9 μmol/L。现无关节症状，大便溏和皮肤瘙痒均减轻，前额新起细小皮疹，色红、瘙痒，近日食欲不佳。舌红苔腻，脉滑数。上方去木瓜、防风、葛根、败酱草，加苦参、地肤子、黄连、金钱草各10 g。25剂。10月26日复查肝功能：谷丙转氨酶39 U/L，谷草转氨酶41 U/L，转肽酶659 U/L，总胆红素21.2 μmol/L。

11月23日四诊。复查肝功能：谷丙转氨酶28 U/L，谷草转氨酶34 U/L，转肽酶293 U/L，总胆红素17.6 μmol/L。患者近来自觉病情减轻，心情愉悦，无明显不适，二便调。

按语：此患者已明确诊断PBC，主要症状为皮肤瘙痒、关节疼痛。胆汁淤积是慢性肝病导致皮肤瘙痒的重要原因，但该患者胆红素升高不明显却有明显瘙痒症状，且反复发作。患者皮肤瘙痒且皮疹色红，伴有大便不爽，结合舌脉，辨证为热证型，因于肝胆湿热蕴蒸于肌肤而出现瘙痒症状。治疗方面，在清利湿热、调肝理脾的基础上随症配伍苦参和地肤子治疗以热证为主的皮疹瘙痒，木瓜强筋骨利关节。方中苦参一药，性味苦寒，功效可清热燥湿，用治湿疮、皮肤瘙痒等[12]。现代药理研究显示，苦参的主要活性成分苦参碱，可通过增加实验动物的致痒阈值、抑制肥大细胞脱颗粒反应并减少组胺释放、抑制突触前N型钙通道影响外周背根神经节(DRG)到脊髓的突触传递等途径，从而抑制瘙痒[13]。此外，地肤子辛苦寒，具有清热利湿、祛风止痒等功效[12]。药理研究提示地肤子的活性成分三萜皂苷,具有抗炎、抗过敏以及抗瘙痒作用[14]。患者多次复查各项生化指标呈波动下降，且症状明显缓解。

4 讨论

对于肝病患者合并皮肤瘙痒症状，目前现代医学机制尚未完全明确，疗效有限。中医药在整体观念及辨证论治理论指导下通过对因治疗及对症治疗，对于缓解瘙痒症状具有独特优势。应用辨证论治理论，从热、虚、瘀三方面进行方药加减，可改善患者临床症状，提高其生活质量。但中药对于肝病患者皮肤瘙痒缓解程度尚不能完全明确，仍需更准确的瘙痒评分量表、高级别的试验数据及临床研究做支撑，另一方面，近年来中药单味药及复方作用机制的研究也将为中医中药治疗慢性肝病患者合并皮肤瘙痒提供更确切的证据。