基于中医理论谈代谢相关脂肪性肝病饮食处方制定*

黄晶晶 徐 曦 彭 苗 吕 艺 肖明中△

1.湖北省中医院肝病研究所肥胖专科 (湖北 武汉， 430061) 2.湖北省中医院中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室

近来，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)更名为代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)。同时新的诊断标准更强调基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍[1]。有研究表明，NAFLD的患病率随BMI的增加而增加，提示超重和肥胖为NAFLD的高危因素[2]。肥胖症患者NAFLD患病率高达60%～90%[3]。对于脂肪肝的防治措施，不论老的指南，还是新的标准，都将改变不良生活行为习惯、保持健康体重(减重)放在基础治疗的首要因素。有研究表明，体质量减轻与肝脏组织学改善程度成正比，体质量减轻≥10%，90%的NAFLD患者的肝脏炎症得到缓解，45%的肝纤维化得到改善[4]。临床实践中，专科医生根据患者个体情况制定科学、健康的饮食处方是保持健康体重、平衡人体营养、加快代谢相关脂肪性肝病康复的重要临床干预措施手段。目前临床诊疗的干预指导中为超重和肥胖的MAFLD患者制定的饮食处方多以现代膳食营养学为基础，通过控制膳食总量的能量平衡或负平衡达到减重的目的。中医药拥有基于生活实践和临床经验的理论思想，如辨证论治、体质理论、药物、食物性味属性、天人合一等观念。现代膳食营养学的实施大多没有考虑患者不同个体体质的差异性和指导食物的药食偏性、中医食疗功效。笔者拟从中医体质辨识理论、药食同源、时间医学等中医理论思想谈超重和肥胖相关的MAFLD患者的饮食处方制定思路，为临床疾病营养干预和指导提供新的思路。

1 肥胖症的中医认识

肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。如果膏脂在肝脏过多的堆积就形成脂肪性肝病。医家对脂肪性肝病的中医病因病机的认识各不相同，目前可归纳为饮食、劳累、情志、体虚、肥胖等因素而导致肝气失疏、脾失健运、痰湿内生、瘀血内结、脾肾亏虚，病位多在肝、脾、肾。中医也认为肥胖症属本虚标实之证，与饮食、年龄、先天禀赋、外部环境及缺乏运动等因素相关，《内经》也记载“其民华食而脂肥”“甘肥贵人，则膏粱之疾也”“此人必数食甘美而多肥也”，说明肥胖的发生和过食肥甘、先天禀赋等多种因素有关。不论脂肪性肝病还是肥胖症的发生，都和饮食不节密切相关。

《景岳全书》认为肥人多气虚；《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿，众多医家也认可肥胖是导致脂肪性肝病发生的因素，最终可导致肝失疏泄、脾失健运、痰湿内生。在治疗方面，多从痰湿和气虚两方面论治。《石室秘录》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消；补气虚常用健脾益气，且祛湿也需健脾，治疗当以补虚泻实为原则。健脾益气，补脾胃之虚，泻实泻的为痰浊、水饮、淤血、气滞的病理之物，临床常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀之法，祛除体内病理性痰浊、水饮、瘀血、膏脂。根据中医对肥胖和脂肪性肝病的认识，除了中药的干预需遵循中医理论之外，大多食材的食疗属性也可遵循中医理论，临床干预、饮食处方也应遵循根据疾病的中医病机和患者中医体质而制定。

2 中医体质理论

人之始生，其体质就具有“以母为基，以父为楯”的先天性特点，受后天获得性因素影响，逐渐形成与社会环境相适应的相对稳定的特质即中医体质[5]。国医大师王琦教授从事中医体质学说的理论、基础与临床研究，并逐步确立了中医体质理论体系，提出了 “王琦中医体质九分法”， 分别是平和质、阳虚质、气虚质、气郁质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质。王琦教授团队纳入21 948例人群样本进行体质分析发现[6]：平和质、气虚质、湿热质与超重关联性较强；气虚质、痰湿质、湿热质与肥胖关联性较强，此外还有较多部分阳虚体质的肥胖人群[7]。高改娅等[8]通过系统评价和meta分析对中医体质类型与NAFLD相关性进行了研究，NAFLD患者常见的体质类型为痰湿质、湿热质、气虚质、平和质,特别是痰湿质与NAFLD关系最为密切。调整痰湿质体质状态对于肥胖、NAFLD些代谢相关性疾病患者十分必要。

叶天士在《临证指南医案》提到：“凡论病，先论体质?夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”对于各种疾病的发病机制、治疗方法都需要考虑个体的体质因素，讲求辨证施治，对于不同体质的患者，也应给予不同体质状态的个体化饮食处方。正如应用中药配伍治疗疾病，每种食物根据中医理论也有其特有的寒、热、温、凉属性和性味归经，饮食处方的制定在中医理论指导下进行和实施，疗效应该会更好。如对于平和质者应多选用五谷杂粮、蔬菜瓜果，避免过饥过饱即可；而气虚质者应多选用补气健脾之物，如山药、大枣、粟米等；阳虚质者可选用辛温之品，如牛肉、明虾、生姜、韭菜等；痰湿质者可选用健脾利湿之品，如薏苡仁、扁豆、连皮冬瓜等；湿热质者应避免选用辛温油腻之物，可适当选用甘寒类食物，如苦瓜、芹菜、黄瓜、绿豆等；阴虚质者宜滋补，多选用甘凉滋润之品，如银耳、大麦、小麦、甲鱼、鸭肉、鸭蛋等；血瘀质者宜选用活血行气之物，如桃仁、山楂、黑木耳等；气郁质者应多选用行气之物，如玫瑰花、海带、莴苣等。

在临床上，患者也并不仅仅拘泥于某一种体质，往往存在两种或多种体质兼见的复杂情况。有研究表明肥胖/脂肪性肝病患者体质类型会随着其肥胖程度的提高而趋向复杂[9]，饮食处方的制定也愈加复杂化，各种食物亦需配伍，避免因食物性味之过及而伤其气血阴阳。

3 药食同源理论

早在2 000多年前，《内经》就提出治病必须配合“五谷为养,五果为助,五畜为益, 五菜为充”，并曰“饥饿食之为食物，患者食之为药物”，提出了药食同源、药食互补的思路。一直以来，药食同源理论深入人心，它是人们从古至今在与饥饿、疾病抗争中，通过不断地实践，归纳出来的重大理论。对于药物与食物，二者之间并无绝对的界限，许多药物即食物。对于这些药食同源的食物，可按其性质分为清热类、泻下类、理气类等，清热类如淡竹叶、金银花、决明子、荷叶、白茅根等；泻下类如郁李仁、火麻仁等；利水渗湿类如茯苓、薏苡仁、赤小豆等；理气类如玫瑰花、代代花等；消食类如莱菔子、山楂、麦芽等；止血类如白茅根等；活血化瘀类如桃仁、姜黄、红花等；化痰类如杏仁、胖大海、昆布等；安神类如酸枣仁等；补益类如人参、甘草、大枣、山药、黑芝麻、枸杞子、当归等；收涩类如芡实、莲子、覆盆子等。对于这些既是药物又是食物的饮食之品，理应也需要在中医理论指导下辨证食用。

笔者提出制定MAFLD患者的饮食处方思路：首先明确患者的中医体质情况(可以进行中医体质辨识)，针对性地选用一些药食同源的食材制定饮食处方，对其他治疗方法进行补充，既起到了食的作用，又发挥了药的作用；既不存在毒副作用的问题，又能让患者在改善其相关症状的同时能达到减重、减脂的效果。在临床具体实践中，痰湿质患者常常表现在脾虚湿阻，可选用白扁豆小米粥、茯苓苡仁粥、山药芡实粥、山楂茯苓饼健脾利湿；湿热质患者，可选用金银花茶、红豆薏仁汤、凉拌马齿苋、鱼腥草炒蛋、凉拌白茅根等清热利湿；气虚质患者，可饮用红枣甘草茶；阳虚质患者，可使用小茴香、丁香、高良姜、肉桂等作为香料；阴虚质患者，可食用玉竹茶、银耳枸杞汤、黄精汤、清炒百合等；气郁质患者，可食用香橼茶、陈皮蒸鸡、佛手粥等；血瘀质患者，可食用桃仁、山楂。但需要注意的是饮食处方的制定仍需遵守现代膳食营养的能量平衡，以及营养元素多样化的原则。

4 时间医学理论

中医学认为人与自然是统一的，“天人合一”、“顺应四时”，人的生命活动与自然界的周期存在着同步节律变化，这种变化直接或间接地影响着人体，使人体也具有相应的周期节律性变化[10]。肥胖/脂肪性肝病的发生与不良生活习惯密切相关，如三餐不规律、昼夜颠倒、熬夜等。2017年3名美国科学家因发现生物体昼夜节律的分子机制而获得诺贝尔生理学奖，其理论与中医理论指导下的“时间医学”概念十分类似。中医提出的时间医学的理论基础主要就是四时季节及昼夜中不同时辰机体的生理周期变化特点，即季节节律与昼夜节律用于指导疾病的预防、治疗及预后[11]。中医学常说“因时制宜”、“择时而治”。顺应天地之时不仅能在用药方面起到最佳的疗效，并且通过择时而食亦能达到未病先治之效，避免疾病的产生，或使已经超重、肥胖或MAFLD患者达到最佳减重效果。

笔者认为中医“择时而食”，首先应强调不同的食物应择季而用，即食物应以应季之品为主，夏天吃西瓜能清热解暑，秋冬季节吃却容易腹泻；冬天吃羊肉温肾补阳,夏天吃却容易出现口舌生疮、咽喉肿痛、牙痛等上火症状。顺应四时进行饮食调理，并且结合运用中医五色理论，以五色养五脏，增强调养之功效。如春季应多食青色应季食物，如菠菜、西兰花等；夏季则以红色应季食物为主，如红豆、番茄等；长夏应多食黄色应季食物，如玉米、黄豆等；秋季应多食白色应季食物，如白萝卜、山药、梨等；冬季应多食黑色应季食物，如黑豆、黑米、黑芝麻等。此外，对于不同性质的食物也当择时而用，可结合中医阴阳学说理论来指导患者饮食。一天之中白昼属阳，夜晚属阴，而白昼之中，上午乃阳中之阳，下午乃阳中之阴，故温阳的食物应当在上午食用，而滋阴之品应当尽量在下午食用。这些理论实际上与现代营养学的早餐、中餐要吃好(食物品种多样化)，晚餐要吃少、吃简单(食物品种简单，容易消化吸收)的理念相一致。

5 结语

目前常见的现代营养理念下的膳食模式有限制能量平衡膳食、低脂饮食、高蛋白饮食、低碳饮食、生酮饮食等，其差别在于蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的供能比例不同，在食物所含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、膳食纤维素的摄入比例上进行组合和调整。其中低碳水化合物饮食、高蛋白低碳水饮食、低脂肪饮食、DASH饮食、地中海饮食等均为目前较为公认的减重饮食方案。但到目前为止，没有一套方案是人人行之有效的，很大一部分原因在于没有考虑人群的个体差异，也没有关注食物属性对人群的依从性和匹配性。人的饮食结构大多有成型的习惯和偏好，如果只是一味的强调食物的营养成分构成发挥的作用，不去考虑个体化的因素，患者的依从性也不能得到保证。

现阶段，中医在治疗MAFLD上已经取得了较大的进展。中医理论博大精深，人们对于中医的养生食疗的了解度和接受度日益增加。在临床诊疗实践中，专科医生或者营养师可根据患者体质情况，结合食物性味、属性情况，以及药食同源理论联合现代营养学，综合选择食材，制定干预食谱。这种理念和方法不仅考虑了患者的中医体质和疾病性质，又兼顾了现代营养元素的构成比例，能够为MAFLD患者制定具有个体化、疗效佳、依从性高的中西医结合的营养膳食方案，在调整患者体质状态的同时、达到治疗疾病、提高疗效的目的。