桂枝芍药知母汤临床新用

高亚男 王科先

1.山东中医药大学 (山东 济南， 250014) 2.青岛市黄岛区中医医院

桂枝芍药知母汤出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》。其病机为寒湿伤阳，使肢体肌肉、关节、经络痹阻，气血运行不畅，主症为关节疼痛、肿大或变形，身体消瘦。鼓胀病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积腹内，腹部日渐胀大。历节病与鼓胀病虽是两个病种，但只是病位不同，其病机有相同之处，均属气、血、水瘀积，虚实夹杂，寒热错杂。桂枝芍药知母汤具有通阳散寒除湿，兼有清热之功效，故临床工作中桂枝芍药知母汤用于治疗鼓胀病每获良效，分述如下。

1 原文阐释

《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 本条论述风湿历节的证治。患者关节疼痛是因风湿之邪流注肢体筋脉关节，气血运行不畅所致，身体逐渐消瘦，痛久不解，正气日衰，邪气日盛，湿无出路，流注下肢，渐次化热伤阴，则两脚肿胀且麻木不仁。风与湿邪上犯，清阳不升，则头眩；湿阻中焦，气机不利则短气，胃失和降则呕恶。治以桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热[1]。桂枝芍药知母汤方由桂枝四两、 芍药三两、 甘草二两、 麻黄二两、生姜五两、 白术五两、 知母四两、 防风四两、 附子二枚(炮)组成。方中桂枝与附子通阳宣痹，温经散寒；桂枝配黄麻、防风，祛风而温散湿邪；白术、附子助阳除湿；知母、芍药益阴清热；甘草和胃调中，诸药相伍，表里兼顾，且有温散而不伤阴，养阳而不碍阳之妙。

2 桂枝芍药知母汤治疗水肿病、鼓胀病新用

《临床经验回忆录》：“桂枝芍药知母汤，原为《金匮要略·中风历节篇》治风湿性关节炎之大法；我家祖和父辈借以治水肿症，通身肿胀，宜汗利兼施者，往往有效……桂枝芍药知母汤，为《金匮要略》治中风历节的主方，近代医家多用以治类风湿性关节炎疗效甚高，不少中医刊物均有医案介绍。我承祖和父辈经验，用以治疗各种类型关节炎和通身肿胀诸症，亦取得许多特殊疗效”[2]。陈修园说：“头眩气短，气绝于上，温温欲吐，气绝于中，脚肿如脱，气绝于下。”由此可见，此方乃回阳救绝之法，并非专门辛温发表之剂，既不同于桂枝汤、麻黄汤，又不能与大小青龙汤等同对待。”

《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”从上可以看出人体的气血津液，在全身的输布是通过五脏六腑的生理功能共同完成，在其过程中各个脏腑气血津液的消耗都得到了不断的补充，通过三焦完成水液代谢的全过程，并周而复始，不断循环，维持人体生命不息；肺、脾、肾三脏功能不论哪脏功能失调，均可引起相应部位的水湿停聚，久则局部可出现气、血、水、瘀之征。水湿停于下，可出现水肿；停于肌肉、关节、经络可出现痹病；停于心可出现心悸；停于肺可出现咳喘；停于腹内可出现鼓胀等病。麻黄汤、小青龙汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、桂枝芍药知母汤等方剂，均针对于水湿停于不同部位的水湿瘀滞而设，病机相同，属阴阳两伤导致气、血、水瘀积，虚实夹杂，寒热错杂；其同用温阳药物附子、桂枝，健脾袪湿用白术，化肺胃之饮用生姜，淡渗利湿用茯苓，宣肺发表、提壶揭盖用麻黄。因此，使用桂枝芍药知母汤化裁治疗鼓胀病也获良效。

3 病案举例

例1，男，45岁，农民，山东青岛人，主诉腹部胀满7 d，伴尿少，夜晚加重，纳差，双下肢水肿，按之凹陷，大便偏稀，日1次。无呕血、黑便、发热等不适。既往有慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化病史，服用恩替卡韦片治疗，每次1片，每日1次。症状加重，遂于2019年4月9日来诊。查其神志清楚，精神差，营养一般，面色苍黄，巩膜无黄染，双手未见肝掌，颈部、胸部可见散在5枚蜘蛛痣，腹部胀大如鼓，全腹无压痛及反跳痛，腹壁静脉无曲张，肝、脾脏肋缘下未触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，按之凹陷，舌质淡，舌底脉络迂曲，舌苔薄白。诊其脉沉弦无力。查肝胆脾胰B超提示：①肝硬化，腹水；②脾大。肝功能：ALT 34.0 U/L，AST 38.0 U/L，ALP 106.0 U/L，TBil 11.7 μmmol/L，DBil 2.8 mmol/L，HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)，HBV-DNA(-)。中医诊断：鼓胀，脾肾阳虚证。此为脾肾阳虚，久病及络，肝脾血瘀，水液内蓄所致，法当温补脾肾，化气行水，给予桂枝芍药知母汤化裁。处方如下：桂枝、知母各20 g ，白术60 g，茯苓、白芍、牡蛎各30 g ，防己、鳖甲、炮附子(先煎1 h)各15 g，麻黄6 g，生姜、防风、王不留行、水红花子、大腹皮、泽泻各10 g。7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。禁辛辣、生冷、油腻、腥咸之品。

二诊：服用前方后，于4月17日复诊，脘腹部胀闷减轻，双下肢浮肿减轻，尿量增多，纳食较前好转，乏力肢冷，大便日1次，偏稀，舌质淡苔薄白，脉沉弱；查双下肢按之微凹陷。上方附子量改为20 g，14剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。

三诊：服用前方后，于5月3日复诊，自觉腹胀消失，夜寐安，纳食可，大便日1次，小便淡而长，舌质淡红，舌底脉络迂曲减轻，舌苔薄白，脉沉弱。复查B超：肝硬化，脾大；肝功能：ALT 36.0 U/L，AST 31.0 U/L，ALP 113.0 U/L，TBil 15.6 μmmol/L，DBil 4.2 mmol/L。诸症好转此乃方药切中病机，上方去泽泻10 g，加太子参15 g，益气养阴，健脾柔肝。14剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服。

四诊：服用前方后，于5月18日复诊，无腹胀，夜寐安，纳食可，大便日1次，小便淡而长，舌质淡红，舌底脉络迂曲减轻，舌苔薄白，脉沉弱。复查腹部B超提示腹腔未见液性暗区。故给予金匮肾气丸口服，6 g/次，2次/日；复方鳖甲软肝丸口服，2 g/次，3次/日；恩替卡韦片口服每1片/次，以长期口服调理善后。3个月后随访，腹水无复发，复查肝功能正常。

按语：此病初患之时，多因疫毒之邪入侵肝脏，日久殃及脾肾，以致脾肾阳虚，再加肝病日久，久病入络，最终导致水液失运而蓄积于腹，出现腹部膨大，治当敦崇土德，以制泛滥，疏肝活络，以助疏泄。患者初诊时大量腹水，腹胀明显，遵中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，给予桂枝芍药知母汤化裁，待积存的水湿排出，腹胀得以缓解，消化道症状明显改善，再予进一步扶正调理，给以健脾疏肝，活血行水治疗，续以软肝降酶丸柔肝软肝，配合金匮肾气丸温肾健脾治水，恩替卡韦片抗病毒治疗，使正气得以恢复而腹水不生。

桂枝芍药知母汤为《金匮要略》治疗中风历节病的主方，读刘梓衡著《临床经验回忆录》，书中记载其家父及祖父辈用桂枝芍药知母汤治疗通身肿胀，每获良效，遂在临床中对肝硬化腹水患者使用本方治疗进行观察，常收到意想不到的效果。细解桂枝芍药知母汤为汗利兼施，寒热辛苦并用，正合腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便之水肿治疗大法，本病例因水湿之邪停聚于腹内，故使用本方加减重在温脾肾以利水湿，佐轻开上窍以提壶揭盖，治疗常获良效。

例2，男，60岁，农民，籍贯青岛市黄岛区，腹胀而大1个月，伴尿少，心烦，寐差，双下肢水肿。既往有嗜酒史，曾服西药护肝治疗，疗效欠佳，遂于2019年5月25日来院就诊。查其神清，精神差，营养一般，面色晦暗，全身皮肤黏膜无黄染，双手微见肝掌，颈部、胸部可见散在3枚蜘蛛痣。巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，腹壁静脉微曲张。肝、脾脏肋缘下未触及。肝区叩击痛阳性。腹部叩诊移动性浊音阳性。舌红苔腻，脉滑。查腹部B超提示：肝硬化，腹水；脾大。肝功能：ALT 38.0 U/L，AST 48.0 U/L，ALP 110.0 U/L，TBil 12.7 μmmol/L，DBil 2.8 mmol/L ，HBsAg(-)。中医诊断：鼓胀，证属湿热蕴结。此为湿热互结，津液不能输布，浊水停聚腹内所致，法当清热利湿，凉血化瘀利水，方用桂枝芍药知母汤加减。处方如下：桂枝、茵陈、防风、水红花、玄参各10 g，白术60 g，茯苓、白芍、牡蛎、薏苡仁、丹参各30 g，猪苓45 g，知母、青蒿各20 g，麻黄5 g，防己、鳖甲、路路通、太子参各15 g、 炮附子6 g(先煎)。7剂，水煎服，日1剂，分早晚于饭前温服。禁酒、禁食辛辣、生冷食物、避风寒。

二诊：服用上方后，于6月1日复诊，腹胀减轻，心烦微减，寐差，舌红苔微腻，脉滑。上方加首乌藤15 g、珍珠母20 g，继服7剂，服法同前。

三诊：服上方后于6月8日复诊，腹胀而大明显减轻，心烦减轻，夜寐好转，肝掌色浅，舌红苔白，脉滑。因腹胀明显减轻，腹水量明显减少，嘱猪苓量改30 g，继服14剂，服法同前。

四诊：服上方后于6月22日复诊，自感不腹胀，不心烦，夜寐好转，舌红苔薄，脉滑软。查体：腹部不膨隆，腹部叩诊移动性浊音(+)。因腹胀明显减轻，腹水量明显减少，宜减轻利水药量，增加滋养肝肾凉血之力。师嘱猪苓量改15 g、加生地30 g、牡丹皮15 g，继服14剂，服法同前。

五诊：服上方后于7月7日复诊，自感无腹胀，无心烦，夜寐可，舌红苔薄，脉滑软。查：腹部不膨隆，腹部叩诊移动性浊音(-)。复查B超提示肝硬化，脾大；肝功能：ALT 30.0 U/L，AST 32.0 U/L，ALP 110.0 U/L，TBil 13.6 μmmol/L，DBil 4.2 mmol/L。腹水消失，诸证明显好转。改服复方鳖甲软肝片口服2 g/次，3次/日。以软坚散结,活血祛瘀。

按语：本例论述的鼓胀为湿热蕴结型，由于长期饮酒，化生湿热，湿热互结，津液不能输布，浊水停聚腹内所致，故腹胀大，伴尿少，湿热内扰心神则心烦、寐差，舌红苔腻，脉滑。治以清热利湿，凉血化瘀利水，拟方桂枝芍药知母汤化裁治之。猪苓、茯苓、泽泻、防己利水除胀，茵陈、薏苡仁利湿除胀，青蒿、鳖甲、太子参、玄参滋补肝肾之阴以除热，丹参、水红花子活血化瘀利水，路路通通经利水，桂附化气行水，白术健脾升清燥湿，知母清虚热并制桂附之热。腹水消失后，使用复方鳖甲软肝片以软坚散结,活血祛瘀以巩固疗效。