从补肾方到肝八味解析王灵台治肝思维体系*

聂红明 姜煜资 张 莹 俞嫣青 王灵台

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 200120)

王灵台教授是我国著名肝病专家，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王老毕生专攻肝病的中西医结合临床诊疗，不断创新和优化，形成了独特的治肝思维体系，耄耋之年仍活跃在临床一线。从上世纪70年代起，王老独辟蹊径，创造性的提出补肾法治疗慢性肝病，历经40余年的临床与基础研究，获得业界广泛认可。但随着慢性肝病疾病谱的改变和现代医学临床诊疗技术的突破，王老发现肝病的临证特征发生了许多改变，治疗思路也应随之优化创新，临床评价也应从关注单一指标和某些环节的改善，到更加重视慢性肝病终点结局的改善。因此，近十年来，王老根据这些新情况新特征，总揽病机，统筹兼顾，又一次创造性的提出“肝八味”治疗慢性肝病，作为对各种慢性肝病的基础用方，临床疗效进一步提高。对不同的肝病，临证时谨守病机，各司其属，随证加减。至此，王老的治肝思维体系逐渐形成，在临证实践中不断建构稳固。两次不同的创新，都体现了王老重视实践，与时俱进，善于思考，不断创新的从医治学态度，更体现了王老遵从医理，守衡达变，大道至简，圆机活法的临证中医思维。笔者对王老的学术思想拙加总结整理，冀期抛砖。

1 从肾论治慢性肝病的理论体系

1.1 从肾论治慢性肝病理论的提出 早在上世纪70年代，在长期临床实践中，根据慢性乙型病毒性肝炎的临床特点，发现相当部分慢性乙型病毒性肝炎患者除有湿热症状外，尚有肾虚表现，如神情萎顿、眩晕耳鸣、腰酸膝软、阳痿遗精或带下清稀，甚或形寒畏冷。部分患者除乏力、腰酸外无其他主诉。中医认为，慢性乙型病毒性肝炎患者初为感受湿热之邪，多湿重热微，湿性粘滞，致病情缠绵，病程较长。且湿为阴邪，易伤阳气，轻则脾阳不运，重则脾阳不振，暂则脾病而已，久则肾阳亦虚，所谓“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫”。“五脏之真，惟肾为根”“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，因此，旷日持久，必然暗耗肾精，所谓“久病伤肾”。

我科通过流行病学大样本调查发现肝肾亏虚、湿热未尽是慢性乙型病毒性肝炎持续进展的关键病机，结合中医“肝肾同源”理论，率先提出“慢性乙型病毒性肝炎从肾论治”，由此形成“补肾为主、清化为辅”的方法治疗慢性乙型病毒性肝炎，历经30余年，临床上证实了其有效性，得到业内广泛认同，并作为院内制剂[补肾冲剂，沪卫药剂N(97)-080]使用至今。全方由巴戟天、菟丝子、甜苁蓉、何首乌、生地、枸杞、虎杖、黄芩、丹参、青皮等药物组成，方中的巴戟天、菟丝子温而不热，健脾开胃，既益元阳，又填阴水；肉苁蓉、何首乌厚重下降，直入肾脉，温而能润，无燥热之害，能温养精血而通阳气；枸杞子滋补肝肾之阴；生地黄养血补阴，有填精补肾之效，且补而不腻；虎杖、黄芩清热解毒利湿；丹参活血化瘀；青皮理气兼引经之药。全方主次有别，相辅相成，所选补肾药温而不燥，补而不峻，在补肾之同时又可充实肝体，改善肝脾之功能，使“命门火旺，蒸糟粕而化精微”，而达平衡阴阳的作用[1，2]。

1.2 从肾论治慢性肝病的病因病机理论源流 中医并无乙型病毒性肝炎之名，对乙型病毒性肝炎的中医病因至今也无定论，概以湿热疫毒统之。王老认为，慢性乙型病毒性肝炎属于中医肝着、湿阻、黄疸、胁痛等范畴，由湿热疫毒之邪内侵，郁伏于内，耗伤正气，逾时而发，即当人体正气不足无力抗邪时，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发本病。其病机特点是湿热疫毒隐伏血分，常表现为湿热蕴结证；因肝主疏泄喜条达，若情志不畅即可引发肝郁气滞证；因肝病传脾或湿疫伤脾，即可导致肝郁脾虚证；因肝肾同源或热毒伤阴或郁久化火伤阴皆可导致肝肾阴虚证；因肝体阴用阳，久病阴损及阳而克脾伤肾即可导致脾肾阳虚证；因气血失调，久病致瘀，入络即可导致瘀血阻络证。其病位主要在肝，多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。其病性属本虚标实，虚实夹杂，故应辨明湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚两者之间的关系。正因为内郁伏邪，日久正气渐耗，病情交错难愈，从而导致疾病迁延数年甚或数十年，并不断进展到终末期(慢性乙型病毒性肝炎-肝硬化-肝癌)。因此，其病因为伏邪内郁，其病机为邪恋正虚，尤其是正虚到一定程度，先天之本和后天之本均因伏邪所伤，而导致疾病进展。

可见病毒感染后潜伏于体内，大多伏而不发，无症而难辨，当肝炎活动时，症状明显，这恰恰与传统伏气的认识相一致。发则有证可辨，伏则无机可循，邪伏体内导致疾病的慢性进展是伏邪病因与发病学上的特点，这与慢性乙型病毒性肝炎这一病毒感染所致进展性的疾病特点高度一致。因此，比较伏邪的致病特点和慢性乙型病毒性肝炎的发病特点，不难发现，慢性乙型病毒性肝炎从肾论治理论的提出是对伏邪学说的进一步拓展，反映了伏邪学说扶正托毒的治疗理念，丰富了慢性乙型病毒性肝炎中医病机学说和治则治法。同时，应用伏邪学说解释慢性乙型病毒性肝炎的病因和发病，从而指导临床治疗，使慢性乙型病毒性肝炎从肾论治的理论从病因-病机-治法整体上进一步完善，很好阐释了该理论的病因学渊源，这将使慢性乙型病毒性肝炎从肾论治的理论更加完善并形成体系，从而更好地指导临床[3]。

1.3 慢性乙型病毒性肝炎从肾论治的临床论证及成果 临床和实验研究证实，补肾法可明显改善患者症状，肝功能复常率为75%， HBeAg和HBV DNA阴转率与干扰素相近，但治疗费用降低40%左右。在补肾冲剂联合拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎临床探索中发现，在52周疗程结束后，HBV DNA的阴转率为93.5%(P<0.05)，HBeAg转阴率为22.6%(P>0.05)，优于单用拉米夫定组，并可显著降低HBV的YMDD变异的发生率。在采用补肾冲剂联合苦参素的方案治疗慢性乙型病毒性肝炎，在1年疗程结束时，HBV DNA阴转率达43.7%；HBV DNA滴度下降2log以上达50%以上；HBeAg阴转率和HBeAg/抗HBe血清转换率分别达到40.9%和30%[4-8]。此外，在承担的国家“十五”攻关课题和上海市科委重大课题中，建立了以补肾法为主的临床治疗方案，以补肾冲剂为试验用药，在全国多中心应用，已成为行业内公认有效的治法治则，得到行业内的广泛认同。在临床验证的同时，也在作用机制方面开展了大量研究，证实补肾方的主要作用环节在整体的免疫调控，补肾法能通过多个环节对慢性乙型病毒性肝炎患者失衡的免疫状态实现良性调控，除了整体提高免疫细胞数量，其优势作用环节主要体现在对核转录水平和细胞因子水平的调控[9-15]。发表相关学术论文29篇，其中主要论文被引用40余次。研究成果先后获上海市科技进步三等奖(1991)，上海市医学会科技进步三等奖(2007)，中国中西医结合学会科技进步二等奖(2007)。中华中医药学会肝病学分会制订的慢性乙型病毒性肝炎辨证诊断标准中因此增加了脾肾阳虚证型，在2009年底中管局委托我科制定的慢性乙型病毒性肝炎(肝着)中医临床路径标准流程中也因此增加了脾肾阳虚证型，并于日前经全国专家审订后通过。同时，基于疗效的肯定，补肾法治疗慢性乙型病毒性肝炎目前已经写入我国《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》，并成为国家中管局的《慢乙型肝炎中医临床路径》、《慢乙型肝炎中医诊疗常规》中的重要治法之一。尤其是在我国的“十一五”、“十二五”的国家科技重大专项——中医药治疗艾滋病、病毒学肝炎等重大传染病防治领域中，补肾法被确定为治疗免疫耐受型和部分免疫耐受型慢性乙型病毒性肝炎的主要治法。

总之，从肾论治慢性乙型病毒性肝炎的研究成果丰富了慢性病毒性肝炎中医病因、病机学说和治则治法，形成了完备的理论体系，也是对中医“肝肾同源”理论指导临床的创造性发展和阐释。

2 与时俱进，总揽病机，提出肝八味安五脏以扶正

2.1 慢性肝病稳定期呈现出新的病机特征 王老认为，随着现代医学对慢性肝病的一些突破性进展，尤其是慢性病毒性肝病的抗病毒治疗已经突飞猛进，大大改善了慢性肝病缺乏特异性治疗药物的局面。而这也对中医药的治疗思路提出了挑战，必须重新思考和认识。慢性乙型病毒性肝炎患者经过抗病毒治疗后，疾病长期处于慢性稳定期，但停药难、易耐药、疗程长、应答不佳、仍存在肝癌风险等缺陷，而这些缺陷也给中医留下了治疗的空间，中西医应优势互补。因此，如何通过免疫调控提高应答率、逆转肝纤维化和改善终点结局，将是中医未来对慢性乙型病毒性肝炎治疗的主攻方向。近十多年来，王老坚持临证，潜心思考，重新审视临证中的这些新情况新特征。王老认为，经过抗病毒治疗后的慢性乙型病毒性肝炎大部分患者进入相对稳定期的病程阶段，甚至多数患者进入无证可辨的状态，进入这个阶段的慢性乙型病毒性肝炎患者，采用中医临床治疗或辨病治疗，或辨体质治疗，其实都是一种无奈的盲目之举。而正确的做法应该是见微知著，充分利用中医思维，深入思考慢性乙型病毒性肝炎的内在中医病机演变规律，综合考虑这种相对稳定期状态下其邪正消长关系、五脏失衡轻重、阴阳气血盈亏等关键因素均发生了哪些实质性的改变。王老认为，所谓进入相对稳定期的病程阶段，只是病邪潜伏更深，延缓或减少了不良终点结局的发生，但并非真正阻断了不良终点结局的发生。只要病毒仍在，肝组织的不良进展就有内在风险，而在身体某些特殊状态下，疾病还有复发的风险。总体而言，正气亏虚、邪伏留恋是慢性乙型肝炎稳定期的基本核心病机，邪毒留恋的结果就是潜移默化的耗损正气，终至精血暗耗，木枯生变，成巢成劳。在正气暗耗的过程中，正气亏虚主要包括中州脾气羸弱、肝肾精血渐亏、脾肾阳气易损。在正邪消长纠缠的同时，久病及肾、久病入络、久病易虚、久病易郁等病机特征亦更加明显[16]。因此，综合考虑这些病机特征，对这些稳定期的患者，中医的治疗大法应该是扶正为主，祛邪为辅，通过调阴阳、益气血、安五脏以扶正，辅以清热解毒以透邪，参以疏肝活血通络，而潜伏的邪毒更需要通过安五脏调气血，扶正以祛邪，补肾以达邪。

2.2 肝八味治疗慢性肝病理论体系的形成 深入思考和掌握了慢性肝病的这些新特征，总结出各种慢性肝病的基本病机，王老在既往补肾法治疗慢性肝病的思维体系基础上，以总揽病机，统筹兼顾为组方原则，以健脾益气、补肾柔肝、清热解毒、通络散结为治则治法，提出了肝八味(潞党参、炒白术、生地黄、川石斛、炙鳖甲、全当归、淫羊藿、虎杖)作为治疗各种慢性肝炎和肝纤维化、肝硬化(代偿期)的基本方，也可以扩展为非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝癌等慢性肝病的基础用方，临证灵活加减。经过十余年的实践和研究，该方对慢性肝病具有显著的免疫调控作用，尤其是能有效逆转肝纤维化，改善慢性肝病患者的结局。

纵观全方，党参味甘性平，质润气和，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊；白术味苦甘性温，健脾益气和中，燥湿利水，炒用更增除湿益燥之功；二者相伍，肺气得补，脾气健运，痰浊得化，气血以生。当归味甘辛性温，补血和血，与党参、白术合用，则气充血旺，补肝体以助肝用，且方用全当归，其头能破血、身能养血，尾能行血，补中有动，行中有补，三药合用，培补气血，而无壅遏之弊，更使肝络瘀血得行。石斛味甘性寒，益胃生津，滋阴清热；生地黄凉血补血润燥，补肾水、真阴之不足，二者相须，养阴柔肝，且无助湿恋邪之虞。淫羊藿味甘气香，性温不寒，通行经络，功能益精气、温肾阳、补真阳之不足，与石斛生地黄同用，阴阳互求，培本固源，诸脏以安。鳖甲味咸性寒，善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之；虎杖味苦性寒，一药多用，既可清痰、瘀、湿胶着之热，又可化湿热邪气之毒，更能走经络行气血，散瘀消癜止痛。诸药共用，药味虽简，而诸法皆备，立意周全。同时，王老提出组方用药，以量为妙，故而虽明确“肝八味”的药物配伍，但对于药量却无规定，指出临证时应三因制宜，辨病辨证结合的同时，需考虑病、证、法、方的动态变化，做到圆通与执持相统一，善用主方变阵之法。脾虚更甚者，党参可改用生晒参，或加黄芪、山药、茯苓；肾阳虚较甚者可加用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天；湿热毒甚者可酌加白花蛇舌草、黄芩、猫人参、猫爪草，并酌情增加虎杖用量；瘀血阻络可加用土鳖虫、僵蚕等虫类药物搜剔疏拔，通络化瘀；夜眠欠安者可加用酸枣仁、远志养心安神，或用代赭石、灵磁石重镇安神；肝郁胁痛较甚者可加用柴胡、白芍、青皮、八月札；乏力伴牙齿出血者重用仙鹤草；伴有肝胆胃综合征者，常加自拟五白汤(白参、白茯苓、白术、白芨、白英)；对于慢性肝病属肝硬化者，不论何证，皆可加用夏枯草、牡蛎等软坚散结之品；对非酒精性脂肪性肝病，常加姜黄三子汤(姜黄、决明子、车前子、枸杞子)；对酒精性脂肪性肝病，常加葛根、葛花、枳椇子、桑椹；对自身免疫性肝病，常加三蛇汤(白花蛇舌草、蛇六谷、蛇莓)。此外，对肝硬化白蛋白与球蛋白比例倒置， 王老认为是肝脾肾受损的表现，通过健脾胃以充气血生化之源，补肝肾以培精血之本，使白蛋白升高，球蛋白降低。这些加减法均体现了谨守病机、各司其属的中医思维，在总揽病机的基础上，统筹兼顾、圆机活法，此乃中医之精髓。

3 小结

肝八味治疗慢性肝病并非简单的治则治法，而是将中医认知思维与疾病内在发展规律融为一体，形成一种具有强大生命力和指导价值的理论体系。这一理论体系的提出，凝练了对慢性肝病基本中医病机的高度概括，蕴含了对邪正关系把握和阴阳气血五脏平衡的整体思维，执简驭繁，便于掌握，从而成为指导慢性肝病临床的实用方法，对业界具有很强的现实指导意义。王老指出，任何疾病，无论外在表现如何复杂多变，临证时一定要处变不乱，深入思考其内在的底层病机(基本病机)，准确抓住基本病机才是准确的辨证，不至于发生方向性的错误。在基本病机的指导下遣方用药，疗效必然显现。

两次理论的创新，均源于对临证实践与时俱进的深入思考。而理论一旦形成，也必定要在临床实践中反复证明。思维的准确性决定了辨证的成败，辨证的准确性决定了遣方用药的方向，而用药的精准性来源于反复的临床感悟。从两次理论的创新过程，学习王老的治肝思维，反复实践，用心体会，必定成为我们临证的有力指导，也是发扬中医的根本途径。