常占杰教授运用“肝脾同治”法诊治慢性肝病经验

魏瑞兰 李京涛 刘永刚 海 梁 闫曙光 吴 杰 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712046) 2.陕西中医药大学附属医院

慢性肝病主要包括病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病等。长期慢性肝病反复发作，持续进展到肝硬化，甚至发生肝癌。中医药治疗慢性肝病历史悠久，在改善肝病患者症状、体征、保肝降酶、抗纤维化以及调控免疫等方面具有一定作用。陕西省名中医常占杰教授临证40余载，勤求古训又不泥古，擅长各种慢性肝病的中医药治疗，且在诊疗中特别强调“肝脾同治”的运用，疗效显著。吾有幸跟师学习，现总结其经验以飨同道。

1 肝脾同治的理论渊源

1.1 肝脾两脏的解剖位置 肝脾两脏解剖位置早在《黄帝内经》就有描述：“肝举而胆横”“脾与胃以膜相连耳”。《医贯》载：“膈膜之下有肝……膈膜之下……其左有脾，与胃同膜。”进一步明确指出肝脾两脏解剖位置，肝脾位于膈膜下，同居中焦，肝右脾左，解剖位置大致相近。经脉相互联系：肝脾两脏经脉均起于足大趾，交汇于三阴交，且肝脾两脏通过经脉相互联系，经气借奇经联络。

1.2 肝脾两脏生理相依 肝脾生理上相互为用。肝脾同处于中焦，二者密切配合共同完成饮食物的消化吸收。肝主疏泄，其性主动，喜条达；脾主运化，以升为健，脾气散精，运载水谷精微于周身，滋养脏腑。脾为阴土，易于壅滞，必须借助肝主疏泄，才能维持正常运化功能；肝性主动，性喜条达，肝脏正常功能行使需要脾土的濡养。脾气健旺，血气化生得源，肝体得养，其性舒畅，其气得以冲和，有助于脾运。脾气亏虚，统摄不足，血溢于脉外，必将导致肝藏血不足，影响肝主疏泄功能。肝主藏血、调节血量，脾主生血、统血，共同维持血液运行，不使溢出脉外。脾运正常，肝血充盈，肝有所藏，血量得以调节，气血运行正常；肝性条达，有助于脾主运化。若脾气亏虚，生血乏源或脾失于统摄，血溢于脉外，均可导致肝血不足，肝脏正常生理功能受到影响。所以，肝脾共同维持气血、津液的正常运行。

1.3 肝脾两脏病理相关 肝脾二脏在病理上相互影响：肝疏泄太过，肝气横逆乘脾，脾土受邪，即肝木乘脾；肝疏泄不及，脾土轻侮肝木，即木郁土壅。所以无论肝疏泄太过及不及，无论脾土虚损及脾土蕴滞，最终都会出现肝脾二脏功能紊乱以及形成肝脾同病。肝疏泄太过，横逆犯脾土，容易克伐脾气，出现脾虚湿盛之象；肝疏泄不及，脾土轻侮肝木，产生肝郁之象，日久肝脾功能失调，病情变化。脾气亏虚，失于健运，水湿泛滥中焦，影响肝脏气机；脾气亏虚，运化失司，肝体不荣，必将影响肝疏泄功能；脾虚失健运，化生不及，肝藏血不足，肝阳易动，易产生出血之变。综上所述，肝脾两脏病理相关。

2 “肝脾同治”思想内涵和治法方药体现

《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”明确提出“肝病实脾”这一指导思想，这也为后世研究中医治未病和指导临床治疗提供了依据。依据肝脾脏腑特点，明确了肝脾疾病传变和治疗上互补互用的关系。肝性喜条达，情志不畅，易导致肝气郁滞，血行瘀滞，导致气滞血瘀之象，出现胁肋部胀痛、刺痛等症状；肝气郁滞则传脾，出现脾虚之象，表现为全身乏力、纳差、腹胀、腹痛腹泻等症；肝病日久，克伐脾胃，致脾脏虚弱，气血生化乏源，肝脏失于濡养，肝气失于和调，故见胁肋部隐痛、虚损劳倦、纳差等症状。临证中，慢性肝病反复发作，易出现肝脾同病。患者感染湿热毒邪、饮食无节，加之久病情志不畅，易产生气滞、血瘀、湿浊、瘀毒等病理因素，出现肝郁脾虚、气滞血瘀、气阴俱虚、脾虚发黄、脾虚水困、脾虚痰阻、肝脾虚损，毒瘀互结等病机，所以常占杰教授在“肝脾同治”思想的指导下，提出了疏肝健脾法、理气活血法、益气养阴法、健脾利湿退黄法、行气健脾利水法、健脾泄痰法、益脾养肝法七法。

2.1 疏肝健脾法 疏肝健脾法是常占杰教授治疗肝郁脾虚型慢性肝病的常用治法。慢性肝病感受湿热疫毒，加之患者久病情志不畅，肝气郁结，克犯脾土，脾气亏虚，湿邪蕴阻中焦，故而出现胁痛、纳差、乏力、口干、口腻等症状。肝主疏泄，其性主升主动，对全身气机调畅起重要作用，脾气亏虚，气血生化乏源，无以濡养肝木，肝主疏泄功能减退，肝郁加重。脾虚和肝郁相互影响，日久肝脾两虚，病情变化。此型一般见于慢性肝病早期，常占杰教授认为此型肝病当健脾与疏肝并施，正如叶天士言：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”，善用逍遥散为主方进行加减。茯苓、白术健脾祛湿，柴胡、白芍、当归养肝以疏肝，甘草调和诸药。若患者脾气亏虚较甚，加用党参，黄芪补脾理气；若患者肝气郁结明显，加用枳实疏肝理气；若脾气不升，加用升麻、葛根升举脾气；若有肝络不和，兼有瘀血之象者，加用丹参、川芎、赤芍等药物活血化瘀。

2.2 理气活血法 理气活血法是常占杰教授治疗气血阻滞瘀毒型肝纤维化或肝硬化的常用治法。患者多感染湿热疫邪，湿热阻碍气机，加之久病情志不畅，肝气郁结，血行瘀滞，故见气滞血瘀，以胁肋部刺痛、面色晦暗、舌下络脉迂曲、舌色黯淡为主要表现。若慢性肝病反复发作，迁延不愈，肝木疏泄不及，肝郁加重，气滞更甚，瘀血之象更加明显。加之慢性肝病大多病情隐匿，肝木克脾，脾胃虚损，因气虚而血瘀之象加重，故见纳差、舌质淡暗及舌下脉络粗大。一般此证型多见于肝纤维化和肝硬化的患者。故常占杰教授在诊治中强调理气活血与益气之法并用，兼化瘀解毒，并以此为据创立柔木丹。本方以枳壳、川芎行气活血化瘀，引导一身气机畅达；鳖甲、三七、生牡蛎、皂角刺活血化瘀，软坚散结；黄芪、党参、灵芝大补元气，鼓舞气血化生，以达气率血行之功效；麦芽理气健脾，又可疏肝行气，防补益之品壅塞中焦。诸药配伍寓“气行则血行、血行则瘀散”之意，达到行气活血、化瘀解毒、软坚散结之目的。常占杰教授强调临证忌用破气破血之品，恐其耗伐血气，导致出血的风险。课题组前期的研究结果表明，柔木丹能改变四氯化碳诱导的肝纤维化大鼠的病理形态和纤维化指标[1]，临床研究中也发现柔木丹颗粒能够改善肝硬化患者的肝纤维化指标[2，3]。

2.3 益气养阴法 益气养阴法是常教授治疗慢性乙型肝炎气阴不足瘀毒型患者的常用治法。肝为刚脏，其性主动，全赖脾土(阴土)滋培，其刚劲之性得柔。患者感受湿热毒邪，加之久病情志不畅，肝气不舒，克伐脾脏，伤及脾气，也易克伐脾阴，令脾土不能为胃行其津液，以致脾胃阴虚津亏；湿热疫邪亦伤肝阴，加之脾气亏虚，肝体无以滋养，故肝木更虚，肝经失养，脾土亦因之而壅滞，故临床可见此证患者胁肋部隐痛，纳差，乏力，手足心热，舌淡红，少苔，脉细数。针对此类慢性乙型肝炎患者的治疗，常教授提出益气养阴法，兼顾化瘀解毒，并创立养木丹。养木丹是以四君子汤和一贯煎为基础加减，遣方施药时用甘平补养之品，勿用香燥温补以防甘温化热伤阴。方中党参、白术、黄芪顾护中焦，益气补中，以滋润肝体，恢复肝用；玄参、枸杞甘凉滋阴；灵芝气阴双补；丹参、郁金行气活血化瘀；晨起乏力明显者，加山药、陈皮、升麻等，益气升阳；神疲气弱，面色萎黄者，加当归益气养血；纳差，食积者，加炒麦芽、炒谷芽健胃消食；胁肋部疼痛明显者，加炒白芍、醋柴胡疏肝揉肝；白睛、小便黄染者，加茵陈、茯苓利湿退黄。久病易致瘀，故在治疗的后期参以温通气血之法，如加用刘寄奴、姜黄、当归等药物，但忌用破血逐瘀之品，恐其耗伐血气。又因其肝脾肿大，难以在短期内消散，故不主张过用攻伐之品，用药宜平和。常教授往往注重脾气虚损的病机[4]，故在临床中对健脾之法的应用发挥淋漓尽致，尤其是对肝脏炎症活动明显的患者，避免一味使用清热解毒、凉血化瘀等治疗思路，故此，养木丹方在慢性乙型病毒性肝炎感染者及无症状肝纤维化患者的临床诊治中广泛应用。临床研究发现[5]，养木丹对气阴不足瘀毒型的慢性乙型肝炎患者具有护肝降酶和改善临床症状的作用。

2.4 健脾祛湿退黄法 健脾祛湿退黄法是常占杰教授治疗慢性肝病高黄疸患者的常用治法。患者感染湿热疫毒，阻碍肝脏气机，肝失疏泄，湿热泛溢，发为阳黄，肝病日久，脾胃受损，湿邪内盛，壅滞中焦，脾失健运，肝失疏泄，导致胆汁不循常道，发为阴黄；脾失健运，气血生化乏源，肝失濡养，疏泄不及，黄疸缠绵。肝失疏泄和脾主运化功能失调，产生气滞、血瘀、湿邪等病理因素，患者多病情缠绵。所以临证中，常占杰教授主张疏调肝脾气机，祛湿退黄，兼以活血化瘀，据此组方降黄合剂方，本方以党参补脾健运，白术、茯苓补气健脾利水渗湿，旨在补后天助脾运以退黄，同时恢复肝脏气机。《金匮要略》载：“黄家所得，从湿得之”，湿邪在黄疸病的发病中仍然是主要的致病因素，故以猪苓利小便而祛湿邪；茵陈专在清热利湿以退黄；赤芍、丹参、刘寄奴活血凉血解毒，均有活血而不留瘀、祛邪而不伤正之功效。在临床应用中若有胁肋部胀痛者，加青皮、香附；乏力明显者，重用党参，加黄芪以健脾益气；后期瘀阻明显者，加入郁金、川芎、当归等行气活血，化瘀退黄；胃脘部停饮，时有振水声者，可重用茯苓健脾泄水，即有苓桂术甘汤之方意。前期研究显示降黄合剂可促进高胆红素血症患者的黄疸消退[6]。

2.5 健脾行气利水法 健脾行气利水法是常占杰教授治疗肝硬化腹水的常用治法。饮食不节，嗜酒无度，慢性肝病感受邪毒，脾胃功能受损，脾虚失于健运，肝疏泄不及，则易导致肝气郁滞，脾运不健，湿邪内生。脾虚肝郁互为因果，日久肝脾两脏虚损，功能失调，气滞、水饮停于腹中，发为鼓胀，多见于肝硬化腹水早期，患者以脾虚肝郁、气滞湿阻为主，多表现腹部胀满、嗳气得舒，双下肢轻度水肿。故常教授认为早期应健脾利水，疏肝调气，既恢复肝脾之功能，又能祛邪消胀，标本同治。治之以五苓散合柴胡疏肝散加减。茯苓、泽泻淡渗利湿；猪苓养阴利水，白术燥湿利水，桂枝温阳化水。柴胡、枳实一升一降，疏畅气机。对于水湿内阻，困阻中焦者，常教授自拟二术培宫汤，方中重用白术健脾燥湿，苍术运脾化湿，茯苓健脾气、利水邪，合桂枝通阳化气，有苓桂术甘汤之方意。加少量木香行气，少量干姜温阳化饮。因水湿过重而浮肿、小便短少者，加肉桂、猪苓、车前子温阳化饮，利水消肿。胁满胀痛这加郁金、青皮、砂仁行气止痛。兼有胸闷咳喘者，多合并胸水，加葶苈子、苏子、麻黄以泻肺行水，其中麻黄有泻肺平喘、提壶揭盖之意。脘腹痞闷、纳呆、神疲、便溏者，酌加黄芪健脾利水。

2.6 健脾泄痰法 健脾泄痰法是常占杰教授治疗脂肪肝、高脂血症的常用治法。嗜食肥甘厚味、忧思伤脾、慢性肝病日久均可损伤脾胃，脾虚失于健运，水津失于输布，易于形成痰浊；脾虚肝失濡养，肝疏泄不及，肝失疏泄，气机不畅，形成瘀血；瘀血日久阻碍气机，影响津液输布，易于形成痰浊；痰浊、瘀血凝结形成膏脂，蓄积胁下，发为脂肪肝。此型患者多体型偏胖，口中黏腻，纳差或上腹部满闷感，舌淡红，苔白腻。常教授认为此类非酒精性脂肪肝多表现为脾虚痰瘀互结型，治疗当健脾活血，泄痰消脂，治之以消木丹方。生白术燥湿利水健脾益气，正如《本草汇言》“脾虚不健,术能补之；胃虚不纳，术能助之”；茯苓、泽泻利水渗湿；决明子利水通便；陈皮行气燥湿化痰；山楂化瘀消脂。现代药理研究发现，山楂、决明子、泽泻等药均具有调脂、保肝作用[7-10]。丹参活血化瘀；川芎、姜黄行气活血。课题组前期研究证实消木丹能明显降低非酒精性脂肪肝患者的血脂，以及改善其临床症状和肝/脾CT比值[11,12]。

2.7 益脾养肝法 益脾养肝法是常占杰教授创立的治疗原发性肝癌的常用治法。慢性肝炎发展至肝癌的过程中，脾胃功能受损，脾失健运，气血生化无源，从而导致肝体失养，肝主生(升)发功能减退。肝喜调达，患者久病，情志不畅，肝气郁滞或久病脾胃功能受损，运化不旺，生湿生痰。肝疏泄功能减退、肝气郁结，疏调气血能力下降，或湿痰等病理产物阻碍气机，故可见血行瘀滞。而常占杰教授认为癌毒也是肝癌发病的主要病理因素，其长期存在往往导致脾气衰败，运化虚赢，气血衰微，肝本亏虚，日久肝木衰败。故常占杰教授认为诊治肝癌，当从肝脾出发，补益脾气，养肝生血，固根本，兼活血化瘀、解毒抗癌，治疗的总体思路是以补为主、以通为辅、以化为用[13]。据此创立了益脾养肝方。大剂量党参、白术补脾运脾，以助脾气散精养肝；熟地、枸杞子补肝肾生血以荣肝；党参、白术、枸杞、熟地共用达到肝脾同养的作用；丹参、姜黄、郁金活血化瘀，瘀祛新血生；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒抗癌。前期数据分析结果显示，常占杰教授在用药以健脾、养肝、活血类药物为主，尤其以黄芪为主药，体现了“重脾胃、贵元气、主升发”的思路[14]。有研究提示益脾养肝方联合TACE、放疗、索拉非尼治疗原发性肝癌，能缩小瘤体、减轻患者症状、提高患者生存质量[15，16]。

3 典型病案

孙某某，男，45岁，于2018年6月20日初诊。主诉：发现肝癌4个月，间断性右胁部疼痛4个月。患者于2006年体检时发现乙型肝炎标志物阳性，未予治疗。2010年3月因“乙型肝炎肝硬化”于当地医院住院治疗，口服恩替卡韦分散片0.5 mg qd抗病毒治疗，1年后自行停药。2018年2月患者无明显诱因出现右胁部不适，行CT检查提示肝右后叶结节，后行普美显增强MR检查提示肝右后叶小肝癌，患者因工作繁忙仍未重视，口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg qd抗病毒治疗。1周前患者无明显诱因再次出现右胁部疼痛，来我科就诊。查体：神志清，精神差，面色晦暗。腹大平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及1横指，双侧下肢无凹陷性水肿。刻下症见：右胁部疼痛不适、乏力、纳差、便溏、夜休可，二便正常。舌暗淡，舌下络脉粗大曲张，脉沉细。辅助检查：上腹部增强MR(普美显)：原发性小肝癌；肝硬化伴多发再生结节；脾大。HBV-DNA：2.06E+005 IU/ml；肝功能：ALT 78 U/L，AST 66 U/L，LDH 244 U/L，PA 156 mg/L，TBil 18.7 μmol/L，DBil 6.0 μmol/L，IBil 12.7 μmol/L，TBA 23 g/L，ADA 44 U/L；AFP：420.87 ng/ml。结合患者既往病史、症状体征及辅助检查，中医诊断：肝积病(肝脾虚损、毒瘀互结型)；西医诊断：原发性肝癌，肝炎肝硬化代偿期乙型。给予保肝、抗病毒治疗，并在超声引导下行经皮肝癌射频消融术治疗。中医治疗以益脾养肝、活血化瘀、解毒抗癌为法，以益脾养肝方化裁。处方如下：黄芪30 g，当归10 g，党参、灵芝各20 g，麸炒白术、姜黄、半枝莲、白花蛇舌草各15 g，郁金、茯苓各12 g，7付，每日1剂，分两次温服。

2019年6月28日二诊：患者自诉胁肋部不适症状基本改善。肝功能：ALT 56 U/L，AST 46 U/L，LDH 224 U/L,但乏力仍明显，纳差，大便时干时稀，舌暗淡，舌下络脉粗大曲张，脉沉细。在原方基础上加黄芪10 g，炒薏苡仁30 g，灵芝加至30 g，7付，服法同前。

2019年7月5日三诊：患者乏力明显好转，纳可，大便较前好转，舌暗淡，舌下络脉粗大曲张，脉沉细，患者肝功能基本恢复正常，减薏仁、灵芝至15 g，7付，服法同前。其后该患者定期门诊治疗并随访，继续以益脾养肝方加减，服用半年，未诉特殊不适，AFP结果正常。

按语：该病例属于中医“积证”的范畴。患者有慢性肝病史多年，脾气虚损，癌毒亏耗，脾运虚羸，故出现乏力、纳差、便溏、脉沉细等脾胃虚弱之象。舌质暗淡为瘀血之象。本病病机为脾虚木枯、毒瘀互结，治以益脾养肝、活血化瘀、解毒抗癌为法，方选益脾养肝方加减。