基于浊毒理论以凉血解毒通脉法辨治葡萄膜炎经验※

王绍坡 李佃贵△ 王晓玲 邢璐璐

(1.河北省中医院李佃贵国医大师工作室，河北 石家庄 050011；2.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

葡萄膜炎是临床常见的累及虹膜、睫状体、玻璃体、脉络膜、视网膜及视网膜血管的一组炎症性疾病，临床主要表现为视力下降，视物变形，视野遮挡，严重者可致盲[2-3]，病因复杂，发病机制尚未阐明[1]。葡萄膜炎多发于青壮年，整体上男性稍多于女性，少数民族多于汉族，很大一部分患者因伴随眼部并发症而视力不理想[4]。目前，糖皮质激素仍然是葡萄膜炎患者的首选用药，但其副作用也不容忽视，特别是在慢性病例的治疗过程中。免疫抑制剂治疗葡萄膜炎也有一定的效果，但毒副作用使其应用受到限制。生物制剂导致的抗原抗体反应、对信号传导的调控不可预知、临床试验的验证不足等也限制了其临床应用[5]。中医药以病证结合、标本兼治为特点，临床辨证论治葡萄膜炎，在提高整体疗效、改善患者体质、降低复发率、提高患者生活质量等方面具有一定优势[6]。兹将基于浊毒理论对葡萄膜炎的认识及凉血解毒通脉法辨治葡萄膜炎的临证思路整理总结如下。

1 凉血解毒通脉法辨治葡萄膜炎的生理病理学基础

1.1 西医学基础 葡萄膜又名血管膜，由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成，其主要功能为产生房水，调节眼内压；供给眼球营养；排泄废物和有毒物质；遮挡光线。葡萄膜是眼睛血管最多的部位，血容量大，血供丰富，约占眼球血液总量的65%。其中脉络膜内血管面积大，但是血流的入口和出口比较小，血液流入脉络膜后，流动速度顿时减缓，体内的细菌等病原体和毒素随血流进入其内，易在此处沉积[7]而引发眼部疾病。葡萄膜炎是眼睛血管层的炎症[8]，其发展过程中有不同程度的血液微循环障碍，导致血管内皮细胞受到破坏，血液黏稠度增高[9]。葡萄膜的结构及血液循环特点决定了葡萄膜炎病变中存在血液循环障碍及易复发的特点，因此葡萄膜炎的治疗要促进血液循环，清除血脉中沉积的毒素，基于浊毒理论可理解为解毒通脉。另外，葡萄膜炎是眼部炎症性疾病，治疗要消除炎症，基于浊毒理论可理解为清热凉血。因此，葡萄膜的生理结构及病理变化决定了葡萄膜炎的治疗要凉血解毒通脉。

1.2 中医学基础 《灵枢·口问》载：“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”说明眼是依靠络脉不断运行的气血而维持视觉的生理功能,即所谓“目得血而能视”[10]。《素问·五脏生成》曰“诸脉者，皆属于目”，眼是十二经络汇聚之处，是全身络脉最丰富的器官。眼又与脏腑经络相关联，脏腑功能紊乱亦可导致眼部病症[11]。葡萄膜炎的病变部位在络脉，在血络[12]。现代医家陈达夫重视人的整体性，从中西医结合方面构建了内眼组织与脏腑经络相属的学说，认为晶状体属肾，玻璃体属肺，房水属胆，虹膜属肝，脉络膜属心[13]。在病理方面，《审视瑶函·开导之后宜补论》载：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。” 葡萄膜炎为虹膜和脉络膜的病变，涉及房水和玻璃体，因此认为葡萄膜炎病位在肝和心，与肺和胆相关。

中医学认为，葡萄膜炎是以黄仁为病变中心的疾病，但在症状表现上却以瞳神最为明显，故葡萄膜炎常与中医学瞳神紧小、瞳神干缺相关[14]。《原机启微》中对该病做了形象的描述，“其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许”。《银海精微》中记载“金井不圆，上下东西如锯齿，萹缺参差，久则渐渐细小，视物蒙蒙，难辨人物，相牵俱损”。葡萄膜炎常因情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，郁而化热，血脉不通，精血亏虚而污浊，日久化生浊毒所致。“郁生浊毒”“浊毒致郁”，二者常相兼并见，相互影响[15]。浊毒之邪一方面加重气机郁滞，气血凝滞，血脉不畅，目失濡养，一方面消灼阴液，阴亏火旺，虚火上炎熏蒸于目而为病。因此，葡萄膜炎以肝气郁结，浊毒内蕴，浊毒伤阴，虚火上炎，经脉瘀滞为病机关键。浊毒之邪上炎蒸灼黄仁，致黄仁挛缩，展缩失灵，瞳神缩小而眼睛疼痛；熏蒸神水，致神水混浊，神水中混浊物可沉积于黑睛后壁；若浊毒之邪波及神膏，可见神膏中混浊物；波及视衣，可见目系及视衣水肿，血脉迂曲，以上病变均可致视物不清。因此，葡萄膜炎的治疗以凉血解毒通脉为法，凉血解毒以清解浊毒，活血通脉给浊毒以出路，浊毒祛除则症状自消[12]。

2 临证组方及分析

根据治则，临床自拟凉血解毒通脉汤治疗葡萄膜炎。基本药物组成：生地黄20 g，知母15 g，生石膏20 g，玄参12 g，紫草12 g，牡丹皮12 g，金银花12 g，黄连9 g，黄芩9 g，赤芍9 g，丹参9 g，当归9 g，甘草6 g。方中生地黄、知母清热凉血，紫草、玄参解毒凉血，共为君药；生石膏、金银花、黄连、黄芩清热泻火解毒，赤芍、丹参活血化瘀，共为臣药；当归活血止痛，牡丹皮清热凉血，活血化瘀，共为佐药；甘草能解百毒，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏凉血解毒通脉之功。

生地黄甘、寒，入肝、心经，具有清热凉血、养阴生津的功效，现代药理研究显示，生地黄可改善异常的血液流变学、凝血指标，不同剂量的地黄提取物可提高小鼠血清免疫球蛋白G(IgG)、IgA水平，改善小鼠免疫功能[16]，另外地黄醇提物对慢性不可预知温和应激(CUMS)抑郁症模型小鼠具有抗抑郁作用[17]，可改善葡萄膜炎患者的焦虑抑郁情绪而改善病情。金银花、玄参、当归、甘草为四妙勇安汤药物组成，功效清热解毒，活血止痛。邹菊生认为，虹膜、睫状体、脉络膜属于血管膜的一部分，葡萄膜炎即为眼部血管性疾病[18]，四妙勇安汤具有抗炎、抗氧化应激、抑制血栓形成、改善血液流变学等作用，因此采用四妙勇安汤之意治疗葡萄膜炎有异曲同工之处[19-20]。一氧化氮(NO)和非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是评估眼部炎症的指标，黄芩苷可使脂多糖(LPS)诱导的葡萄膜炎大鼠血清中NO含量降低，ADMA水平升高，从而抑制葡萄膜炎[21]。丹参药性平和，为活血祛瘀的要药，且祛瘀不伤正，同时又有清心除烦的功效；赤芍苦寒，主入肝经，善走血分，能清肝火，除血分郁热，有凉血散瘀之功，“能于血中活滞”[22]，二者皆为活血化瘀药，有助于改善微循环，促进葡萄膜炎的康复，研究表明，活血化瘀类中药有改善血液流变学、改善微循环、促血管再生、抗血栓形成及抗血小板聚集等功效[23]。

3 典型病例

魏某，女，29岁。2014-08-29初诊。主诉：右眼视物不清8 d。患者8 d前因情绪波动出现右眼视物不清，经检查诊断为“葡萄膜炎”，予复方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴右眼，未见明显好转，为求中医药治疗来诊。刻诊：右眼视物模糊，白睛混赤，伴有疼痛，口干口渴，心烦，寐差，纳一般，大便每2 d 1次，舌红有裂纹，苔薄，脉弦细数。查视力：右眼0.15(矫正不提高)，左眼1.0(矫正)。眼前节：右眼结膜轻度充血，角膜后壁少量尘状沉着物，房水少量浮游物，瞳孔药物性散大，玻璃体可见少量颗粒状混浊物，左眼未见明显异常。眼底：右眼底模糊不清，左眼底未见明显异常。眼压：右眼14.5 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼15.0 mmHg。西医诊断：右眼葡萄膜炎。中医诊断：右眼瞳神紧小。辨证：浊毒内蕴，阴虚火旺。治法：凉血解毒，滋阴通脉。予凉血解毒通脉汤加减。药物组成：生地黄30 g，知母12 g，天花粉12 g，金银花15 g，生石膏20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，大青叶12 g，板蓝根15 g，酸枣仁20 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草3 g。10剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。继续使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次。2014-09-08二诊，患者自诉右眼视物较前清晰，口干口渴好转，纳可，寐好转，大便每日1次，成形，舌红有裂纹，苔薄，脉弦细。查视力：右眼0.25(矫正)，左眼1.0(矫正)。眼前节：右眼结膜充血减轻，角膜后壁尘状沉着物减少，房水浮游物减少，瞳孔药物性散大，玻璃体偶见少量颗粒状混浊物，左眼未见明显异常。眼底：右眼底模糊不清，左眼底未见明显异常。眼压：右眼15.0 mmHg，左眼15.0 mmHg。继续以凉血解毒、滋阴通脉为法，患者浊毒势减，初诊方去板蓝根、大青叶，加玄参12 g、紫草12 g以凉血通脉，加丹参12 g、益母草12 g以活血利水通络。10剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。继续使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次。2014-09-18三诊，患者右眼视物较前清晰，口干口渴好转，纳可，寐好转，大便每日1次，成形，舌红有裂纹，苔薄，脉弦细。查视力：右眼0.5(矫正)，左眼1.0(矫正)。眼前节：右眼结膜无明显充血，角膜后壁少量尘状沉着物，房水偶见浮游物，瞳孔药物性散大，玻璃体未见颗粒状混浊物，左眼未见明显异常。眼底：右眼底模糊可见视盘边，色可，网膜未见明显异常，黄斑区暗，中心凹光反射隐见，左眼底未见明显异常。眼压：右眼15.0 mmHg，左眼16.0 mmHg。二诊方加当归12 g以养血活血通络，加郁金12 g以清心解郁。10剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。继续使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日2次。后继续加减服用中药治疗1个月，妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量至停用，右眼视力恢复至0.8(矫正)，6个月及1年时随访患者无复发。

按：患者为青年女性，因情志不畅，肝气不舒，气机郁结，郁而化热，郁热久久不解而生毒热，加之气机不畅，血行瘀阻，气滞血瘀，郁热、瘀血、毒热相互凝结化生浊毒。《灵枢·经脉》载：“足厥阴肝经……连于目系。”《灵枢·脉度》载：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问·金匮真言论》言：“开窍于目，藏精于肝。”肝气不和，浊毒循肝经上扰于目，蒸灼黄仁致黄仁挛缩，瞳神紧小，熏蒸神水致神水混浊，混浊物沉积于黑睛后壁，蒸灼白睛可见白睛混赤。本例患者病因病机为浊毒熏蒸伤阴，故治宜凉血解毒，滋阴通脉。方中生地黄、生石膏、大青叶、板蓝根凉血解毒；知母、天花粉滋阴生津；赤芍、牡丹皮活血通脉；茯苓健脾利湿；患者寐差，加酸枣仁以宁心生津，薄荷、金银花清热解毒，疏散风热，清利头目，并能清扬升散，载诸药上行；甘草调和诸药。通过加减用药，浊毒清，血脉通，气机畅，则肝和，肝和则视物清晰。

4 小结

综上分析，葡萄膜炎的致病因素为浊毒滞留，病变关键为浊毒在络，凉血解毒通脉法治疗葡萄膜炎可清除血脉浊毒，防止浊毒再生，从而减少患者病情复发，提高生活质量。下一步研究将深入探讨葡萄膜炎浊毒致病的作用机制及浊毒的物质基础。