王健教授运用“和法”治疗慢性萎缩性胃炎经验※

孙 慧 王 健

(1.山西中医药大学2020级硕士研究生，山西 太原 030024;2.山西中医药大学中医临床学院，山西 太原 030024)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)属于慢性胃炎的一种，是胃黏膜上皮被多种因素反复损伤导致固有腺体萎缩减少、胃黏膜变薄、肌层增厚，或伴肠上皮化生或异型增生，其中伴有肠上皮化生或异型增生者属于胃癌前病变[1]。CAG属于临床上的疑难病，现代医学多以对症改善胃黏膜状态为主要方案，但治疗效果一般，患者的生活质量难以保障，而中医在CAG治疗方面优势突出[2]。

王健，山西中医药大学教授、硕士研究生导师，主任中医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，山西白氏脾胃学术流派传承人。王健教授从事中医临床工作近30年，师承全国名老中医白兆芝，尤其对运用中西医结合方法治疗脾胃系统疾病颇有心得。王健教授结合多年的临床体会，在CAG的治疗中注重并且强调“和法”的运用，并逐渐形成其独特的诊疗思维和用药特色，取得了较好的临床疗效。现将王健教授运用“和法”治疗CAG的临床经验总结如下。

1 中医学对“和法”的认识

中医学对“和法”的研究为中医药治疗CAG奠定了理论基础。“和”也称中和，在我国传统思想文化领域占有相当重要的地位，儒家经典著作《中庸》有言“和也者，天下之达道也”，“和”逐渐成为人们认识世界万物发展规律的基本精神之一[3]。“和”的思想理念对中医学理论的形成与发展有着非常重要的影响。《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”认为阴阳平衡，人的精神才会正常，阴阳失和则人的精气也会衰竭，疾病内生[4]。“和法”即是针对机体阴阳气血失和、失衡状态而采取的一种治法，运用“和法”可使脏腑、经络、气血之间的关系协调、和谐，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的机体平衡状态。张仲景最早在《伤寒杂病论》将“和法”的治疗理念系统运用于临床实践，比如寒热平调、补气和中的半夏泻心汤，调气活血、和里缓急的小建中汤，调和营卫的桂枝汤，和解少阳的小柴胡汤，以及调理升降的四逆散等，皆是运用“和法”治疗疾病的经典方剂。此后历代医家逐步丰富和发展了“和法”的临床应用。宋·成无己在《伤寒明理论》引出“和解”的观念，和解表里首要推崇方剂为小柴胡汤[5]。明·张景岳《景岳全书·和略》中指出“和方之制，和其不和者也”，并综合运用补、散、温、凉等不同治法，做到“虚者补之，滞者行之，寒者温之，热者凉之”的对证应用，从而达到“务在调平元气，不失中和贵也”的治疗效果[6]。清·程钟龄在《医学心悟》将中医治法总结为八法，“和法”即属其中之一，他提出运用调和的方法，实现半表半里之邪的和解，或解除脏腑失和、表里错杂、阴阳失调之证[7]。清·汪昂在《医方集解》中专列有“和解之剂”，使中医学“和法”的理论内涵不断拓展和延伸，奠定了当今方剂学关于和解剂的理论，为后世提供了借鉴与参考[8]。

“和法”的理念不仅是中医精、气、神生命观的重要思想核心，也是现代医学所推崇的医学理念。1989年世界卫生组织(WHO)对健康作出的新定义认为，健康不仅是没有疾病，而是应该包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，是生理、心理和社会适应能力的全面完好状态，并提出“生物—心理—社会”的新型医学模式，提倡人与自然、社会的和谐共处，把健康由疾病观转向为生命观，这与中医学“和法”的理念不谋而合。王健教授认为，“和法”既是治则，又是治法，可使脏腑气血不和、寒热失调之病症得到和解，也可使阴阳不和、虚实夹杂的证候得以调和，中医学“和法”治疗不仅对患者的疾病有较为理想的治疗效果，还可通过针对疾病诱发原因进行治疗，改善患者的身体素质，保证阴阳平衡，达到强身健体的效果。

2 CAG的病因病机特点

CAG病位在胃，并且与脾、肝功能失调紧密相关，脾虚、气滞、湿热、痰瘀是CAG发生的基本病因病机，其中脾虚为本，其余为标，临床中常以本虚标实之证多见，其病因病机多有虚实夹杂、寒热错杂、气血失调、脏腑失和的特点，为运用“和法”治疗CAG明确了诊疗方向。

2.1 虚实夹杂 《素问·调经论》言：“百病之生，皆有虚实。”虚实为百病发生的基础，虚实不调，容易出现阴阳不和、邪盛精亏之象[9]。王健教授认为，CAG一般病程较长，病情进展缓慢，脾胃受损，中焦虚弱，气机运行不畅，病久形成土虚木乘，肝失于疏泄，脾失于运化，日久可出现气郁化热，聚湿成痰，气滞血瘀，故本病最终病情表现复杂多样，虚实兼有，易夹湿、夹热、夹痰、夹瘀、夹滞，多种病因同时并存，相互影响，相互演变。故治疗应以扶正祛邪、补虚泻实之法调和。

2.2 寒热错杂 寒热错杂乃是阴阳失调的重要病理表现。中医学认为阴阳对立统一，互根互用，具有复杂性和多样性的特点，因此寒热错杂的内涵也呈多样化、多变性，包括上下寒热错杂和表里寒热错杂等多种表现形式。调和寒热就是纠正寒热错综复杂的表现形式，以解决寒热失调导致的各种病情变化，其主要方法是多用寒温互见之品，相反相成，以达到和谐平衡的状态。王健教授认为，CAG脾胃功能失调，升降失司，胃腑浊阴不降，内郁化热，肠腑因脾虚肠寒，无以温化，脾胃气机升降失和，阴阳失调，胃气壅塞，胃络不畅，阻于心下，可产生寒热错杂之证。故治疗当调和胃肠，和顺气机，多共用寒温之品。

2.3 气血失调 中医学认为，气血为生命之基础，气为血之帅，血为气之母，二者相辅相成，和谐并存，气机调畅则血脉通利，气机瘀滞则血行受阻，气血失调，卫表不固，诸邪侵袭而现百疾。CAG气血失调主要表现为气滞血瘀和气血两虚两方面，脾胃虚损则气血生化乏源，以致失调，表现为面色淡白，或萎黄，或晦黯无光，少气无力，疲乏懒言，食少纳差，肢体痠困等，此时应当以调和气血为主。王健教授认为，肝属木，主疏泄、藏血，脾属土，主运化、统血，肝木、脾土生理、病理上互相依存、互相影响，二者的太过与不及皆为病态，会互相影响，调和气血应多注意肝、脾、胃之间的关系，临床应采用“实则泻之，虚则补之”的治疗原则，使气血和畅。

2.4 脏腑失和 《素问·玉机真脏论》有言：“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。” 是说五脏之间是相通的，病气的转移，都有一定的次序，若一脏发生病变，则也会引起其他脏腑的变化，相互影响。在生理情况下，肝主升发，脾主运化，胃主受纳，各脏腑之气运行正常，才可以实现其生理功能。CAG患者若肝气不舒，疏泄失职，或肝气过于亢盛，横逆克犯脾胃，均可导致脾胃运化、受纳功能失常，出现肝胃(脾)不和之象，表现为胸胁胀满或疼痛、腹中肠鸣、大便溏薄、心急易怒、纳食不消等。王健教授认为，肝胃(脾)不和的根本在于木土阴阳关系失调，治当和调木土阴阳，以“和法”达到恢复人体生理平衡的目的。

3 应用“和法”辨治CAG

王健教授指出，CAG的病因病机复杂，临床表现多样，或虚实夹杂，或寒热错杂，单纯补虚或泻实，温补或清热，皆难以奏效，治疗时不能急功近利，唯“和”能调，否则欲速则不达，提出了“分虚实，攻补兼施，注重寒热并调”“明气血，理气活血，顺应脏腑功能”“审升降，升清降浊，辅以情志疏导”的治疗大法，并逐渐形成了其独特的应用“和法”辨治CAG的诊疗思路。

3.1 分虚实，攻补兼施，注重寒热并调 CAG属于慢性病，多见于中老年人，随着年龄增长，脾胃功能日渐衰弱，正气逐渐亏虚，机体抵御外邪的能力也随之减弱，易受外邪侵袭，故CAG多具有病程绵长、病情复杂、缠绵难愈的特点。脾胃虚弱是CAG发病的关键，临证多见脾胃气虚、脾胃阴虚或脾胃虚寒，也可影响到其他脏腑，如出现肝胃不和、心脾两虚等，正如金·李东垣在《脾胃论》中所言“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”，五脏为病，皆从脾胃而生，脾胃虚弱，阳气便不能生发，五脏之气亦不能在人体中正常运行[10]。CAG的发生还与饮食不节、情志不畅有密切的关系。《素问·平人气象论》言：“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生。”揭示了脾胃运化水谷这一生理功能的重要性。若食积不化，日久生湿化热，阻碍气机运行，或忧思伤脾，思则气滞，怒则气逆，肝气不舒，横逆犯胃，皆可加重脾胃虚弱，同时伴有食积、气滞、湿热并存的邪实态势[11]。CAG诊疗中除了分虚实外，还应辨寒热，在脾胃系统病症的辨证体系中具有独特的诊疗意义[12]。由于CAG病程长，易反复，日久不愈，脾胃功能日渐虚弱，从而对于寒热变化有极高的敏感度，加上部分患者出现失治误治，寒邪郁久易于化热，进而由寒证转化为热证，或热证时过多运用寒凉之品，则易转化为寒证，在临床上表现为寒热错杂之证，致使病情复杂多变，给治疗带来较大难度[13]。王健教授认为，CAG证候错综复杂、虚实夹杂的情况较常见，单纯补虚或泻实皆难奏效，故临床常采用扶正祛邪、攻补兼施的治疗原则，祛邪不伤正，扶正不碍邪。同时指出，扶正并不单纯是应用补益强壮的方药，祛邪也应根据疾病的变化而灵活运用，以“和法”为指导思想，益气健脾、温阳益阴以治本，清化湿热、活血化瘀治其标，据证灵活化裁，并谨遵“寒热并用谓之和”，寒温并用，即清热药与温中药互佐，而达到平调寒热的目的。

3.2 明气血，理气活血，顺应脏腑功能 气血失调是CAG病变过程中重要的病理变化，血与气为人之根本，胃为水谷之海,多气多血，脾又主生化气血，CAG病情缠绵难愈，导致脾胃功能受损，脾胃气机升降失职，因气滞而病，因血瘀为患。一般来讲，CAG初病在气分，病位表浅，久病而入血分[14]。调气以和血主要用于气滞明显者，其病机关键虽然在气，但气为血之帅，气滞则血亦滞，气功能失调，必致血之功能紊乱，故可通过调气以达到和血之目的；调血以和气主要用于血瘀明显者，其病机关键虽然在血，但血为气之母，血能养气载气，血瘀气也滞，血行气也行，故可通过调血行气，达到活血行气的目的。王健教授认为，脾胃为气血生化之源，脾胃功能受损，气血生化乏源，正气不足,营卫失调，脏腑失养，可导致CAG病情缠绵难愈。故王健教授临证中尤注重明辨气血，以理气活血为法，调和脏腑气血，顺应脏腑功能，使脾胃调和，气血疏通，邪去正复，脾运胃健，而疾病痊愈。

3.3 审升降，升清降浊，辅以情志疏导 《灵枢·平人绝谷》云：“脾气散精。”《素问·逆调论》曰：“胃者，六腑之海，其气亦下行。”清·叶天士《临证指南医案》亦云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”这些论点被后世医家概括为脾升胃降[15-16]。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降可促进水谷精微及糟粕的输送和下行，两者相互为用，相辅相成，共同维持水谷的生理运化及吸收[17]。CAG患者由于脾胃虚弱，升降失调，清气不升，浊阴不降，则上不得精微滋养可见头晕乏力、精神疲惫，中有浊气停滞可见腹胀满闷、噎塞纳差，下有精微下流可见便溏、泄泻。清·唐笠山《吴医汇讲》中有言：“求东垣治脾胃之法,莫精于升降。”这些都为王健教授通过调理脾胃升降治疗CAG奠定了理论基础，并在CAG治疗过程中顺应脾升胃降的生理特点，注重调理脾胃、调畅气机思想的应用，以升清降浊为法，使气机和顺，遵循并顺应药物升降浮沉趋势的规律，从而使气机和畅，脾胃功能恢复平衡之态。另外，王健教授还指出，由于CAG病情缠绵难愈，并有致癌的风险，可给患者造成一定的心理负担，日久肝气不舒，忧思气结，横逆犯胃，可进一步致脾胃枢机不利，升清降浊失调，加重病情，故治疗中应同时注重心理疏导，调治结合，心身同治。

4 典型病例

李某，男，64岁。2020-11-02初诊。主诉：胃脘不适2年余。患者于2020-07-15因脘腹部不适在当地某医院行电子胃镜检查示：CAG伴有肠上皮化生，胃息肉。活检病理报告示：胃窦中重度CAG，部分腺体低级别上皮内瘤变，个别腺体轻度肠上皮化生。后给予羔羊胃提取物维B12颗粒口服治疗，但疗效不佳，为求中医治疗遂来就诊。刻诊：胃脘不适，反酸烧心，腹部间断疼痛，情绪焦虑，大便每日2次，不成形，舌质红，舌苔白腻，脉沉细。既往病史：冠心病，原发性高血压，甲状腺结节。西医诊断：CAG。中医诊断：胃痞(脾虚气滞，胃络瘀阻证)。治则：健脾和中，益气活血。予自拟健脾消痞汤加减。药物组成：黄芪18 g，太子参15 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，甘草6 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，广木香10 g，砂仁6 g，丹参15 g，莪术10 g，白屈菜10 g，山慈菇10 g，白芍12 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服，共14剂。服药后患者胃脘不适缓解，其后多次根据“和法”随证加减，化热时加黄连、蒲公英，大便干时加瓜蒌，脘痞明显加枳实，脘腹畏冷加吴茱萸，舌苔厚腻加生薏苡仁、白豆蔻。经6个月坚持用药，复查电子胃镜示：CAG伴糜烂，低级别上皮内瘤变消失。

按：本例患者为老年男性，长期胃脘部不适，电子胃镜报告示CAG伴有肠上皮化生、胃息肉，故胃痞诊断比较明确。病情缠绵，脾胃虚弱，导致情绪焦虑；怒伤肝，思伤脾，肝胃不和，故见反酸烧心；肝郁气滞，故见腹部间断疼痛；脾虚水湿不化，故见大便每日2次、不成形；肠上皮化生多与瘀血相关[18]；再结合舌脉，故辨证为脾虚气滞，胃络瘀阻证。采用自拟健脾消痞汤加减治疗，方中黄芪、太子参、麸炒白术、茯苓、甘草健脾补气；陈皮、姜半夏、广木香、砂仁顺气和胃；丹参、莪术、白屈菜、山慈菇活血化瘀；白芍柔肝缓痛。诸药合用，以调和为法，共奏益气补中、理气导滞、和中消痞的功效。

5 体会与思考

王健教授运用“和法”在CAG的治疗和病后调理中，时刻不忘调理和顾护脾胃，注重阴阳、气血、津液的调和，在处方用药时反对滥用苦寒或攻伐之品，以免损伤胃气，不过多使用滋腻、温补之品，因大剂温补药可增加脾胃负担，善用轻补、平补之品，使脾胃之气渐增，运化得道，正气得复；主张药味不宜过多，每味药用量也不宜太重，尽量选用性味平和、不伤脾胃的药物。王健教授同时借鉴现代医学关于CAG发病机制及中药现代药理研究，对CAG伴肠上皮化生或异型增生的患者有选择地加用白屈菜、白花蛇舌草等具有抗癌、抗肿瘤作用的中药[19-20]，对于控制胃癌前病变的进展，预防胃癌的发生具有显著效果。