林一峰教授治疗腰椎退行性疾病的经验※

陈日裕 符恩龙 林一峰

(1.广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510405；2. 广州中医药大学2020级硕士研究生，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第三附属医院脊柱骨科，广东 广州 510375)

腰椎退行性疾病是指腰椎间盘退行性病变累及周围结构，导致神经根受压而出现腰腿痛、间歇性跛行的一类病症，包括腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎不稳症等[1]。有研究报道，脊柱退行性疾病患者的平均住院费用以每年5.03%的速度增长，不仅给患者身心健康造成严重影响，也给家庭和社会造成严重的经济负担[2]。

林一峰，广州中医药大学第三附属医院主任中医师，广州中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，博士后合作导师，广东省名中医师承项目指导老师，岭南名医。林一峰教授从事中医骨伤临床、教学及科研工作近40年，尤善运用中药治疗颈肩腰腿痛疾病，并提出温养督脉法治疗脊柱退行性疾病的思路与方法，疗效满意，复发率低，安全性高[3-4]。现将林一峰教授治疗腰椎退行性疾病的临床经验介绍如下。

1 督脉阳气虚衰是腰椎退行性疾病的基本病机

林一峰教授认为，腰椎退行性疾病病位在脊柱和腰，与督脉和肾有关，结合其症状和发病特点，认为其基本病机可概括为督脉阳气虚衰。《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央……少阴上股内后廉贯脊属肾……侠脊抵腰中，入循膂络肾。”督脉位于人体后正中线，起于丹田，贯脊属肾，为阳脉之海，通过手、足三阳经布散阳气，维持人体阴阳平衡。清·陈士铎《外经微言·考订经脉篇》曰：“河车之路，即任督之路也，然俱属于肾。”“河车之路、督脉之路即肾经之路也。”腰为肾之府，蕴藏命门之火，是人体阳气之根本，督脉属肾，督脉之阳气依靠肾气充养。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气为阳，血为阴，阴血的运行依靠阳气推动，而阳气在督脉的调度下，源源不断从肾气中出发，鼓舞一身气机，推动阴血运行至五脏六腑，四肢百脉，调节营卫，维持人体正常的生命活动。

腰椎退行性疾病患者临床多见腰痛伴下肢痹痛，或见间歇性跛行，转侧加重症状。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·腰痛病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”腰痛多由肾精不足，风寒湿三邪侵袭而起，其中肾精不足为本，外邪侵入、气滞血瘀为标。《素问·骨空论》曰：“督脉为病,脊强反折。”腰椎退行性疾病的腰痛多伴转摇不能，除肾之疲惫，还有督脉失养的原因，督脉为病，则阳气布散失司，阳不达四肢，阴血郁闭，肌肉筋脉失养，故有腰痛。营卫失和，表虚不固，腠理疏松，则外邪侵入，内外相搏，聚而成积，积于脊骨，必致脊椎强直，转摇不能。痹阻督脉，则见活动后气血运行失常，不能濡养下肢，使下肢痹痛加重，静坐休息后气血复通，下肢得养而痹痛消失。《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”下肢痹痛，多见麻木、牵掣痛、乏力、冰凉等不适，究其原因，与阳气布散失常、五体失养而致五体痹有关。阳气不足，则阴寒内生，外寒侵入，内外相加，寒邪甚，寒主痛，有寒故痛；脾阳不足，不能温养肌肉，运化水湿功能失调，湿邪浸淫肌肉，营卫失调，血瘀气滞，经络不通，不能濡养肌肉，故有肌痹而麻木不仁；阳不达四肢，阴气盛，血瘀气滞，故下肢冰凉；脾阳虚则水湿内生，表虚不固则外湿侵入，湿气盛而卫阳虚，则汗出而脉濡。总之，督脉阳气不足是腰腿痛的重要发病原因。

督脉阳气不足之原因有二，一是肾精亏虚，生化之源不足，二是督脉失于濡养，阳气调度失司，两者又常互为因果。《素问·上古天真论》曰：“女子六七三阳脉衰于上……丈夫五八肾气衰。”人至中年，肝肾不足，命门火衰，则阳气随之衰减，阳气不能充养督脉，则督脉失养，运行阳气功能失职。而当外力致跌仆劳损，督脉气滞血瘀，脉气失调，阻遏阳气输布，肾气可暂时亢奋，久之则肾气懈怠，肾精不足。肾主骨生髓，肾虚则精血生成不足，不能濡养肌肉筋脉而腰痛，骨痹则乏力肢重，督脉不利，阳气运行不畅，脏腑肢体失于温煦，脏腑运化失职，则水液运行不畅，聚湿生痰。下肢阳气不足则阴气盛，寒湿之邪积聚，继而成瘀，五体失养则肢体感觉异常、运动障碍，久之肌肉萎缩。气滞血瘀日久，正气耗损，加之营卫失调，腠理空虚，风寒湿邪乘虚而入，内外相搏，积于脊骨，痹阻督脉，进而加重症状，出现间歇性跛行。

2 温养督脉法是治疗腰椎退行性疾病的基本治法

林一峰教授根据“八脉隶于肝肾”“督脉生病治督脉”“主取督脉，以治四肢病”理论，结合多年临床实践，认为腰椎退行性疾病当以温养督脉为治法。经脉运行气血，以充盛通畅为顺，补益肝肾可濡养经络，通利督脉，督脉通利则百脉畅通。林一峰教授通过筛选骨伤科常用中药，结合个人临床体会，逐步完善治疗腰椎退行性疾病的基础方，并取名为补肾壮督方，药物组成包括鹿角胶、熟地黄、黄芪、海马、细辛。清·叶天士《临证指南医案》言：“督脉为病，用鹿角以为温煦。”“鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜运督脉之气。”鹿角胶与鹿茸疗效相似，较鹿角霜好，且无鹿茸之辛燥助热，以“少火生气”温养督脉。鹿角胶甘咸温，咸则入肾，甘温以补肝养筋，温肾壮督，具有温养督脉、强健筋骨、活血化瘀功效，肾阳受鹿角胶之温养，可经督脉灌溉全身，明·张景岳《景岳全书》曰：“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”阳以阴为基，阳为阴之使，故治阳之法，宜填补真阴，筑基生气。熟地黄甘温滋润，峻补肝肾之阴精，通过肾精化肾气，合鹿角胶温阳化气，以阴中求阳，使阳得阴助，生化无穷。黄芪健脾补气，行滞通痹，以后天补先天，通过补益脾肾而充壮督脉；又脾主肌肉，通过益气活血，活络通痹，以濡养筋脉肌肉，对麻木、肌肉萎软、肢体乏力有较好的疗效；黄芪还能补益脾肺，益卫固表，使腠理密固，风、寒、湿三邪不能侵入人体而致痹痛，对于腰腿汗多患者有较好疗效，更能健脾利水消肿，对脏腑失于温养、水湿内停、肢体重着乏力患者亦有一定功效。海马甘咸温，具有较好的温肾壮阳功效，又入血分，能消血瘀气滞之癥瘕积聚，助鹿角胶以补肾壮督，尤对久病引起椎管真性狭窄病变疗效确切。细辛辛温，入肺、肾经，既能发散风寒以透外邪，又能入肾经温散里寒，除筋骨之风寒湿以止痹痛，并引诸药至督脉，使力专而效宏，正如清·严洁等《得配本草》所言：“细辛主督脉为病，脊强而厥。”诸药合用，共奏温肾壮督、和阳通痹之功效。

临床研究证明，温养督脉法治疗腰椎退行性疾病能有效缓解腰腿疼痛，改善腰部功能[5-6]。相关实验研究证明，补肾壮督方可上调相关基因，通过线粒体通路抑制髓核细胞凋亡，延缓椎间盘退变[7-9]。药理学研究亦表明，鹿角胶主要成分包括氨基酸、金属离子、性激素等，具有抗炎镇痛、抗骨质疏松、促进软骨和成骨细胞增殖、调节神经功能等作用[10]；熟地黄主要成分地黄梓醇可通过活性氧相关通路抑制髓核细胞凋亡，减轻氧化损伤及细胞外基质降解，并具有抗炎、调节免疫等作用[11]；黄芪多糖可通过基质金属蛋白酶(MMP)抑制细胞外基质降解，减少髓核细胞失水及血管神经侵入，延缓椎间盘退变[12]；细辛可通过调节瞬时感受器电位香草酸受体(TRPV)抑制多种疼痛，在骨关节疾病及相关疼痛疾病中起重要作用[13]。

3 辨证论治

林一峰教授认为，标与本在腰椎退行性疾病中均占据重要地位，纵观此类疾病的病因病机，督脉阳气亏虚为本，风寒湿邪入侵、跌仆损伤、气滞血瘀为标，且该病之标随患者体质、发病时间等因素而不同。《素问·痹论》曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿。”腰椎退行性疾病中，下肢痹痛症状多有麻木不仁、刺痛、牵掣痛、干燥瘙痒、汗多、足底部或小腿冰凉、下肢无力等症状。明·王肯堂《证治准绳》曰：“腰病之脉，大为肾虚，涩为瘀血，缓为湿，滑为痰，沉紧为寒，浮弦为风，沉实为闪肭。”故根据腰椎退行性疾病的临床症状和脉象，将其分为督脉虚弱型、风邪犯督型、湿滞督脉型、寒凝督脉型、瘀血阻督型、痰瘀聚督型6种证型，并在补肾壮督方基础上加减论治。

3.1 督脉虚弱型 下肢无力、肌肉痿软为督脉虚弱，多见于年老久病患者。督脉虚弱是督脉阳气虚衰的进一步状态，此时患者多病久入深，肌肉失养，故见痿软无力。肾气不足，无以推动血气运行，故脉软大无力。治当着重补益气血，以后天养先天，并辅以行气破血，化瘀通络之品。常加当归补血汤补益气血，其中重用黄芪补气行气，当归适量活血补血。但两者性温燥，易伤阴致肝风内动，可以加党参、黄精健脾补气，滋养阴血，白芍滋阴养血以抑肝风。

3.2 风邪犯督型 下肢干燥瘙痒、游走痛为外风侵入，下肢痉挛、牵掣痛为肝风内动。风为百病之长，在督脉虚衰，表虚不固时最易侵入人体。风善行数变，使痹痛呈游走样，风为阳邪，其性开泄，故多见皮肤瘙痒而干燥，外风在表故脉浮，内风由肝故脉弦。治宜益气固表，祛风止痉。干燥瘙痒者可加防风祛风解表；白鲜皮祛湿止痒；二至丸滋阴养血；少量麻黄微微发汗以濡养肌肤。游走痛者则重用黄芪益气固表，行滞通痹；加独活祛风湿，止痹痛；牛膝引血下行。阳虚血瘀，久则气血耗伤，阴阳两虚，阴血亏虚不能濡养筋脉，筋脉失养，引动肝风致虚风内动，则肌肉瞤动、下肢掣痛。治宜滋阴养血，熄风止痉。常加白芍滋阴养血，舒筋止痛；牡丹皮清泻相火，消散瘀血；全蝎、蜈蚣活血通络，熄风止痉。

3.3 湿滞督脉型 肢体麻木困重、汗多为湿邪停滞，可分内湿和外湿，两者性质相近。阳虚则脏腑失于温煦，水液调节障碍，痰湿内停，卫阳不固，则湿邪随风而入，阻碍气机，故脉缓。治宜温阳祛湿。林一峰教授取五苓散之意，加猪苓利水渗湿；泽泻化浊降脂，利尿渗湿；桂枝温阳化气，利湿透表。麻木困重为肌痹，脾主肌肉，治宜健脾行气，祛湿通络。可予四君子汤加减，以党参益气健脾；茯苓、白术健脾祛湿；地龙舒筋通络。汗多者以黄芪补虚固表；加浮小麦固表止汗。湿重便溏可加芡实、薏苡仁渗湿止泻。

3.4 寒凝督脉型 腰腿冰凉而痛甚为寒凝督脉，阳虚则阴寒内生，表虚则外寒侵袭，内外相加则寒邪尤甚。寒主痛，寒主收引，故脉沉紧。散寒当补命门之火，温阳通痹。故治疗加制川乌、肉桂引火归元，散寒止痛。外寒甚则以麻黄、桂枝辛温解表，发汗散寒。寒主收引，易滞留血脉，可加强行气破气之力，以助通经散寒。

3.5 瘀血阻督型 跌仆损伤致局部刺痛固定为瘀血阻督，常见于年轻患者，其体质多阳气充足，当受外力致局部压迫，瘀血内阻，不随血气运行，故痛处固定，如针刺状。瘀血阻遏气血运行，导致气滞又可加重血瘀，气血运行不畅而见脉涩。林一峰教授认为，血瘀为实证，当着重行气活血，消肿止痛，常加三七、乳香、没药活血散瘀，消肿止痛；桃仁、红花行气活血。瘀滞深重、气血不通者，可辅以虫类药物，如全蝎、土鳖虫、水蛭破血逐瘀，通络止痛。

3.6 痰瘀聚督型 林一峰教授将间歇性跛行、腰脊难以转侧归为区别于瘀血阻督型的痰瘀聚督型，为久病多痰多瘀，积聚督脉而成有形之邪，阻碍气血运行之证候。阳气不足，水湿内停，凝液为痰，阻碍气血运行，久则痰瘀交结，固定不移，活动转侧时则有形之邪阻遏局部气血，而出现间歇性跛行等症状，脉多沉弦，常见于腰椎椎管狭窄症、腰椎不稳症等疾病。治疗当注重温阳化气，缓消痰瘀。常加枳实、橘红疏肝行气，化痰散结；全蝎、蜈蚣搜风通络；肉桂、桂枝温阳化气。

4 典型病例

周某，男，52岁，出租车司机。2020-11-10初诊。主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛5年余，加重1周。患者5年前无明显诱因出现腰痛，伴右臀部、大腿后外侧放射痛，时有麻木、牵掣痛，初起尚可行走数千米，曾到当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出症”，建议手术治疗，患者拒绝，后给予非甾体类抗炎药、理疗等对症治疗，症状时有反复，并逐渐出现行走后腰痛加重，需蹲坐休息缓解。1周前患者自觉症状加重，麻木、牵掣痛放射至足底，只可步行百余米，为求进一步治疗，遂来诊。刻诊：腰部活动受限，局部压痛，无叩击痛，直腿抬高试验及加强试验右侧60°(+)，右下肢肌力及肌张力正常，腱反射稍减弱，浅感觉减退，深感觉正常，左侧运动感觉神经查体均正常，双侧病理征未引出，舌淡，苔白稍腻，脉沉弦。查腰磁共振报告示：腰椎退行性变并部分椎体脂肪变，腰椎(L)3～4、L4～5、L5～骶椎(S)1椎体不稳，L4～5、L5～S1椎间盘右旁中央型突出，右侧椎间孔及椎管狭窄，L2～3、L3～4椎间盘膨出。西医诊断：腰椎间盘突出症合并腰椎椎管狭窄症。中医诊断：腰痛(痰瘀聚督型)。予补肾壮督方加减。药物组成：鹿角胶(烊化)6 g，熟地黄20 g，当归10 g，黄芪30 g，全蝎10 g，蜈蚣3 g，莪术15 g，细辛3 g，泽泻10 g，猪苓10 g，地龙10 g，防风15 g，桂枝10 g，白芍20 g，枳实15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。嘱患者少食寒凉食物如冬瓜、苦瓜、芥菜、西瓜、雪梨等，勿久坐久行，避免弯腰搬重物，可适当卧床、游泳。2020-11-24二诊，诉服药后疼痛、牵掣痛症状明显好转，但麻木缓解不明显，舌淡，苔白，脉沉缓。初诊方加川芎10 g、党参20 g、土鳖虫10 g。连服4周后诸症明显缓解。

按：本例患者为出租车司机，因工作性质原因久坐弯腰，椎间盘长期受压，导致气滞血瘀，督脉阳气输布障碍，逐渐出现脊柱退变，故见腰痛、不能俯仰；阳气不足，故见右下肢痹痛；水湿内停，肌肉失养，故见麻木；耗伤阴血，肝风内动，而致牵掣痛。患者曾行对症治疗，但未能改变督脉阳虚、肝肾不足状态，病久凝津成痰，痰瘀聚而成积，阻遏局部气血，故见间歇性跛行。阳化气，阴成形，阳气充足方可促进新陈代谢，益火之源以消阴翳，林一峰教授认为，目前关键需要将顽痰久瘀消除，着重于温、通两方面，通过温阳化气，通利督脉，缓消痰瘀。治宜温肾壮督，化痰通络。方中鹿角胶温补肾阳，强壮督脉；熟地黄补肾填精，化生肾气；当归活血补血；黄芪补虚固表，健脾利水；蜈蚣、地龙祛风通络，熄风止痉；莪术行气破血，逐瘀止痛；细辛、防风祛风解表，止痛止痉；泽泻、猪苓利湿泄浊；桂枝温阳化气，发表解肌；白芍滋阴养血，柔肝止痛；枳实疏肝破气，化痰散结。诸药共奏温肾壮督、祛风除湿、化痰通络之功效。二诊时患者麻木症状未见好转，舌淡，苔白，脉沉缓，考虑内湿已除，脾胃尚虚，津液输布障碍，肌肉失于濡养，故以党参健脾益气，兼以养血滋阴；川芎、土鳖虫增强行气活血、化瘀通络之功。肌肉得养则麻痹自除，守法守方，终得其效。

5 结语

腰椎退行性疾病是骨科临床的常见病、多发病，中医药以其疗效好、复发率低、不良反应少、经济实惠等优势在腰椎退行性疾病的治疗中得到广泛应用和认可[14-16]。林一峰教授根据多年临床经验，认为腰椎退行性疾病的基本病机为督脉阳气虚衰，并研制创立补肾壮督方为基础方，临证中辨证加减治疗，疗效甚佳。同时，能有效减轻患者相关症状体征，且不良反应较少，复发率低。林一峰教授还强调，腰椎退行性疾病一般病程较长，病情缠绵难愈，治疗时间较长，因此治疗中应注意有毒中药毒性蓄积的情况，必要时应少用、停用。