基于庞氏眼科“目病多郁论”糖尿病视网膜病变论治经验※

庞 荣 魏顺利

(1. 河北省人民医院中医眼科，河北 石家庄 050051；2. 河北省直属机关第一门诊部，河北 石家庄 050057)

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一，属于微血管病变，是具有特异性改变的眼底病变，多发生在眼底后极部黄斑区颞侧部位，发病与糖尿病病程、血糖控制情况、血压改变及血管变化等有关[1]。糖尿病视网膜病变会对患者视力造成损伤[2]，严重时可导致失明，据统计,全球有1/4的盲人系因本病所致[3-4]，且随着糖尿病病程的延长，其发病率也随之上升[5]。糖尿病视网膜病变的临床表现是视网膜血管破裂出血，以微血管瘤出血、棉絮斑、硬性渗出、黄斑水肿、毛细血管闭塞，最终新生血管形成为特征[6]。糖尿病视网膜病变属中医学视瞻昏渺、云雾移睛、消渴内障等范畴[7]，中医辨证论治本病疗效突出[8]。

庞氏中医眼科经历了130多年的发展，已经形成独具特色的理、法、方、药体系，在近现代中医眼科界占有着重要的地位。我们在临诊中非常注重中医学的整体观念，在学习和实践历代先贤方法和经验的基础上，结合庞氏眼科“目病多郁论”的学术思想，将开玄府、散郁结作为治疗眼病的一个重要法则，同时注重调理脾胃，滋补肝肾，重视饮食，强调起居有常，在治疗糖尿病视网膜病变方面取得了良好的临床疗效，现总结分析如下。

1 开通玄府，发散郁结

玄府气机的出入升降是人体正常的功能活动，而“郁”和“虚”是使玄府功能失调的主要病因。刘河间论“目昧不明热也，然玄府者，无物不有，……乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉荣卫精神，不能升降出入故也”，提出了“热气怫郁，玄府闭密”。而玄府郁闭非单纯的因为“阳热”，楼英认为“盖目主气，血盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”，提出虚亦能使玄府郁闭，从而影响视功能。玄府郁闭会导致气、血、津液升降出入异常，神无所用，致目不能视。郁可致虚，虚可致郁[9]。对于糖尿病视网膜病变患者来说，“虚”和“郁”是导致玄府郁闭的主要原因，但因出现眼底并发症的患者大多数患糖尿病的时间在5年以上，所以在临床上多表现为以“虚”为本，“虚”主要体现在肝虚、肾虚、脾虚，诸虚使玄府无以出入升降，目窍失养而目视昏矇；以湿热、瘀血“郁”为标。患病初期多郁少虚，患病日久则多虚少郁。治宜发散郁结，开通玄府。针对初期肝经郁热、湿热蕴脾导致的玄府郁闭，临床常用清肝解郁益阴渗湿汤加减治疗。药物组成：柴胡10 g，菊花10 g，蝉蜕10 g，木贼10 g，羌活10 g，防风10 g，苍术10 g，白术10 g，女贞子10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，菟丝子10 g，夏枯草30 g，荆芥炭10 g，侧柏炭10 g，甘草3 g。针对久虚致郁，临床可用育阴潜阳通脉汤加减。药物组成：生地黄30 g，知母10 g，黄柏10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，沙参10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹参10 g，赤芍10，山药10 g，珍珠母10 g，木贼10 g，蝉蜕10 g，麦冬10 g，川牛膝30 g，侧柏炭10 g，藕节炭10 g，茜草10 g，白茅根20 g。

2 注重中枢，调理脾胃

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾输精气，上贯于目。《素问·玉机真脏论》中载“脾……太过则令人四支不举，其不及则令人九窍不通”。李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》云：“目者,血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”阐明了脾主统血，血养目窍，眼睛依赖脾之精气的供养。糖尿病患者脾胃虚弱，阳气下陷，水谷精微不能上注于目，目失濡养，则目暗不明。

《景岳全书》云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”所以血液运行于眼络有赖于脾气的统摄运化。若脾气虚衰，统摄无力，则血溢脉外，引起眼部出血；或脾气虚弱，推动血行无力，而致气虚血瘀，目络瘀阻，视物不明，导致糖尿病视网膜病变。故临床治疗以健脾益气为主。临床常用归脾汤加减治疗。药物组成：党参10 g，白术10 g，黄芪10 g，当归10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁10 g，龙眼肉10 g，木香10 g，夏枯草30 g，荆芥炭10 g，侧柏炭10 g，甘草3 g。

李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》言：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利……胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”而人体脏腑经络的功能活动,无不依赖气机的升降出入，故《脾胃论·脾胃虚实传变论》又言“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物”。脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，清阳自脾而生，浊阴由胃而降，二者为一身之气升降的枢纽。脾胃升降正常，清阳之气才能上达于目，目得温养则视物清明；浊阴从下窍而出，才不致上犯清窍。脾胃腐熟运化功能正常，水谷精微才能上注于目。糖尿病患者饥饱劳役，脾胃受损，脾胃功能失调，清阳不升，浊阴不降，水湿不运，中焦痞塞，水谷精微不能上注于目，故目暗不明。脾胃升降的关键在于燥湿相济，升降相因。临床常用健脾燥湿汤加减治疗。药物组成：白术30 g，苍术30 g，草豆蔻10 g，神曲10 g，橘红10 g，羌活10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，木贼10 g，甘草3 g。

刘河间所论“阳热怫郁”是玄府闭塞的一种原因，与李东垣“脾胃为气机升降枢纽”学说关系密切，在眼病的治疗中尤为重要。开通玄府和调畅气机都体现了一个周而复始的“动”字。脾气以升为顺，胃气以降为和。脾体阴而用阳，喜燥而恶湿，胃体阳而用阴，喜湿而恶燥。所以调理脾胃，使脾胃阴阳相合，升降相因，纳化有序，燥湿相济，生化无穷，精气不断上注于目，才能神光炯炯。同时，辨证要区分虚实，实当清则清，当泻则泻；虚当补则补，当健则健，当温则温。临证即使患者没有述及脾胃证候，在方药中亦需酌情使用理气消导之品，调理脾胃，顾护中州。临床实践发现，注重调理脾胃也是治疗糖尿病视网膜病变的一个重要法则。

3 精血同源，滋补肝肾

肝开窍于目，主藏血，主升发，经脉上连目系，《素问·五脏生成》载“肝受血而能视”，《灵枢·脉度》言“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。“肝为目候”，五脏六腑之精气通过血脉的转运上注于目。肝血充足，肝气条达，目有所养，则视物精明。肾藏精，精生髓，髓通于脑，目系内通于脑。《灵枢·大惑论》云“目者，五脏六腑之精也”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子”。肝主藏血，肾主藏精，精血同源，肝肾相生，血从精化。肾阳虚衰或肾精亏损，亦可导致肝阴、肝血的亏损。而肝阴虚或肝血虚耗，也可导致肾阴虚或肾精的虚损，从而形成肝肾阴虚的病理状态。《素问·脉要精微论》载：“夫精明者，所以视万物……以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”说明肾精不足，精明失养。从解剖学角度而言，糖尿病视网膜病变的部位主要为视网膜，若以“五轮”来论，应属水轮，属肾。因此，视网膜能否充分发挥其生理作用直接取决于肾精是否充足[10]。《证治要诀》云：“三消久之，精血既亏，或目无所见。”指出了精血亏损是糖尿病致盲的主要病机。糖尿病患者阴虚内热，精血日耗，日久肝肾阴亏，精血不足，气津两伤，目珠失养，则瞳神淡漠、干枯，视物昏花，久则“目不见”。所以，在治疗糖尿病视网膜病变时，应注重补益肝肾之法，选用滋养肝阴、滋肾明目之品，同时又需佐以清散之品，做到补中有清、补中有散，方可收到补而不滞的效果[11]。临床常用滋阴养血和解汤加减治疗。药物组成：生地黄15 g，沙参10 g，当归6 g，白芍6 g，柴胡10 g，半夏10 g，荆芥10 g，防风10 g，枸杞子10 g，夏枯草15 g，香附10 g，枳壳3 g，三七粉(冲服)3 g。

4 合理饮食，起居有常

糖尿病视网膜病变具有病程冗长，进展缓慢，反复发作的特点，故调理养护及饮食营养是治疗中不可忽视的环节。首先，要合理调养，包括目力、体力、精神诸因素，在出血期，应忌使用患侧目力，尽量少做抄写及阅读书籍、杂志等工作，尤其要少看电视、电脑、手机等电子设备。避免熬夜，尽量减少重体力劳动，以免疲劳过度甚至劳伤正气，助邪热积生。同时保持良好的心理状态，精神乐观，调畅气机，积极锻炼，增强抗病能力。后期可适当做些目力、体力活动，但不可过度，稍有不适即止，以护正存阴。其次，要合理饮食，遵守糖尿病饮食标准，这对糖尿病视网膜病变的辅助治疗及预后有着至关重要的作用。《世医得效方》云：“眼乃一身之主，不能忌口，药亦无功，自陷此身也。”饮食的一般原则是以多样、丰富、有营养且清淡、易消化之品为宜。治疗从整体入手，因人而宜，因证而异，结合病因病机，全面权衡，择方守方，适度裁量，合理加减，方能取得较好疗效。

5 典型病例

例1 张某，女，68岁，干部。2017-11-20初诊。主诉：双眼视物不清、视物变形20 d。患糖尿病12年。刻诊：视力下降，头痛，眼胀，胃纳欠佳，口干不欲饮，情绪急躁，大便润，小便黄，舌质淡，苔白，脉沉细。检查：右眼视力0.15，左眼视力0.2。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔略大，对光反应可。眼底检查：双眼视盘边界尚清，色正常，视网膜可见散在片状、点状出血，血管末梢可见微血管瘤，黄斑区可见水肿，伴有灰白色渗出物，中心凹反射不见。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变。中医诊断：消渴目病。辨证：肝经郁热，湿热蕴脾。治则：清肝解郁，健脾渗湿。方用清肝解郁益阴渗湿汤加减。处方：柴胡10 g，菊花10 g，蝉蜕10 g，木贼10 g，羌活10 g，防风10 g，苍术10 g，白术10 g，女贞子10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，菟丝子10 g，夏枯草30 g，荆芥炭10 g，侧柏炭10 g，甘草3 g。10剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2017-12-01二诊，查右眼视力0.2，左眼视力0.25，双眼视网膜片状、点状出血略有吸收，黄斑区水肿较前有吸收。初诊方苍术加量至20 g，继服15剂。2017-12-16三诊，右眼视力0.25，左眼视力0.3。患者大便秘结，二诊方加川牛膝30 g、枳实10 g，继服40剂。2018-01-28四诊，查右眼视力0.4，左眼视力0.6，双眼视网膜点状、片状出血较前吸收，但仍有残留，黄斑区水肿大部分吸收，残留少许渗出物，中心凹反射可见。嘱其继续按三诊处方服药1个月，以善其后。

按：本例患者为性急之人，肝易抑郁，郁久生热，湿与热合，蕴结于脾，脾虚失运，使精气受损，玄府郁闭，而目暗不明，兼有头痛、眼胀、胃纳差、舌淡、苔白等。证属肝经郁热，湿热蕴脾，玄府郁闭。治宜清肝解郁，健脾渗湿，佐以益阴之品，开通玄府。方中柴胡、菊花、木贼、蝉蜕、夏枯草清肝解郁，开通玄府，为君药；白术、苍术健脾燥湿，赤芍行血清热，以助清肝解郁之力；生地黄、菟丝子、女贞子意在敛阴，取药燥而不伤阴之用；羌活、防风作用有二，一取“风能胜湿”助白术、苍术之功，二助君药清肝解郁，以宣通玄府；荆芥炭、侧柏炭凉血止血，通经散瘀；甘草调和诸药。方中既有健脾燥湿之品，又有辛散之味，还用生地黄、女贞子养阴之品。滋阴药易助湿邪，而祛湿药又多伤阴，而本方取《伤寒论》中猪苓汤的用法，以利水渗湿为主，清热养阴为辅，体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点[12]。

例2 王某，男，56岁。2020-02-20初诊。主诉：双眼视物不清，眼前有片状黑影飘动1个月。糖尿病病史12年，原发性高血压病史5年。刻诊：头晕目眩，耳鸣，颧红，腰膝痠软，失眠多梦，盗汗，舌绛无苔，脉弦数。检查：右眼视力0.2，左眼视力0.1。裂隙灯检查：双眼晶体后囊密度增高。眼底检查：右眼视盘边界清，色正常，视网膜可见大片状出血及黄白色渗出物，黄斑区少量水肿，中心凹反射不见。左眼底模糊可见视网膜有出血。B超提示：左眼玻璃体混浊。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变，左眼玻璃体混浊。中医诊断：消渴目病。辨证：阴虚阳亢。治则：滋阴益肾，平肝潜阳，化瘀行血。方用育阴潜阳通脉汤加减。处方：生地黄30 g，知母10 g，黄柏10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，沙参10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹参10 g，赤芍10，山药10 g，珍珠母10 g，木贼10 g，蝉蜕10 g，麦冬10 g，川牛膝30 g，侧柏炭10 g，藕节炭10 g，茜草10 g，白茅根20 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2020-02-28二诊：查双眼视力0.2，眼底同前，左眼玻璃体片状混浊面积缩小，患者大便不畅，初诊方加瓜蒌20 g，继服12剂。2020-03-10三诊，查右眼视力0.5，左眼视力0.4，双眼底视网膜出血较前吸收，患者诉左眼前片状黑影已变为细丝状，视物弯曲变形。二诊方加苍术20 g，继服20剂。2020-04-01四诊，查右眼视力0.6，左眼视力0.6，双眼底视网膜出血较前吸收，右眼黄斑区水肿明显吸收，中心凹反射隐约可见。继服三诊方3个月以巩固疗效。

按：本例患者患糖尿病及原发性高血压多年，临床症状有头晕目眩、耳鸣、颧红、腰膝痠软、失眠盗汗，此为阴虚不能制阳，使肝阳浮动于上，气血失运，而导致视网膜血管出现病变。其因虚而起，肾阴虚损，肝阳上亢。治宜滋阴益肾，平肝潜阳明目，由于久虚致郁，所以要佐以开通玄府、散郁通络的药物，方可收效。育阴潜阳通脉汤加减方中生地黄、珍珠母、知母、黄柏、生龙骨、生牡蛎、沙参、山药重于壮水制火，育阴潜阳；麦冬养阴明目；白芍养血敛阴，柔肝解郁；丹参、赤芍活血化瘀；牡丹皮、白茅根清热凉血止血；侧柏炭、藕节炭、茜草收敛止血兼化瘀；川牛膝引血下行，为引经之品。木贼、蝉蜕与常用之法有所不同，在诸多书中都是清肝明目之品，多用于治疗外眼病“目赤生翳流泪”等类似现代医学所说的“炎症”，在庞赞襄所著的《中医眼科临床实践》处方中，除2处用于外眼病外，多用于眼底出血、视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等眼底病，其认为木贼、蝉蜕是比较理想的开玄府、散郁结之品[12]。所以，此处用于肾阴不足、肝阳上亢之证，借此风药以开启玄府，发散郁结。此方剂是补虚和开郁并用，所以木贼和蝉蜕在治疗眼底病中发挥着重要的作用。

例3 敦某，女，52岁，工人。2018-07-16初诊。主诉：双眼视物不清，左眼前有条状黑影1年6个月。患糖尿病11年。刻诊：面色较黄，疲倦乏力，伴胃脘胀满，嗳气吞酸，腹胀，便溏，舌淡，苔厚腻，脉缓细。检查：右眼视力0.5，左眼视力0.4。裂隙灯检查：双眼前节正常。眼底检查：双眼视盘边界清，色正常，双眼视网膜可见点片状出血及黄白色渗出物，周边视网膜可见激光斑，黄斑区少量渗出物，中心凹反射不见。B超提示：左眼玻璃体混浊。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变，左眼玻璃体混浊。中医诊断：消渴目病。辨证：脾胃虚弱，运化失调。治则：健脾和胃，解郁明目。方用健脾燥湿汤加减。处方：白术30 g，苍术30 g，草豆蔻10 g，神曲10 g，橘红10 g，羌活10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，木贼10 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2018-07-23二诊，查双眼视力0.5，眼底同前，左眼玻璃体条状混浊颜色变浅，继服初诊方20剂。2018-08-13三诊，查双眼视力0.6，视网膜出血较前吸收。患者诉左眼前条状黑影已变为细丝状，腹部怕冷，肠鸣便溏，大便日行3～4次，二诊方加吴茱萸10 g、炮姜10 g，继服25剂。2018-09-06四诊，查右眼视力0.8，左眼视力0.6，双眼视网膜出血较前吸收，左眼黄斑区渗出物明显减少，中心凹反射隐约可见。胃脘胀满、嗳气吞酸症状基本消失。继服三诊方2个月以巩固疗效。

按：本例患者神疲乏力、便溏、胃胀嗳气等均为一派中虚脾弱的症状。中虚脾胃健运失司，致清阳不升，水谷精微不能上注于目，故目暗不明。治宜健脾燥湿，解郁明目。健脾燥湿汤加减方中白术、苍术健脾燥湿；草豆蔻性温味辛，散寒燥湿，暖胃健脾，开通玄府；神曲行气消食，健脾开胃；橘红理气燥湿，健脾行滞；羌活、防风、蝉蜕、木贼清肝解郁，解表胜湿，开通玄府，发散郁结；甘草健脾和中。

例4 赵某，男，65岁。2016-03-16初诊。主诉：双眼视物不清，眼前有黑影飘动1年余。患糖尿病10年。刻诊：双眼胀痛、视物模糊、干涩不舒，不欲睁眼，胃纳尚可，口干欲饮，腰痛伴下肢无力，便溏，舌淡红，少苔，脉沉弦细数。检查：右眼视力0.2，左眼视力0.3。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大，前房深浅正常。眼底检查：双眼视盘边界清，色正常，视网膜可见点片状出血及棉絮斑，黄斑区可见大量片状黄白色渗出物，中心凹反射不见。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变。中医诊断：消渴目病。辨证：肝经郁热，肾阴虚损。治则：滋阴养血，清肝和解。方用滋阴养血和解汤加减。处方：生地黄15 g，沙参10 g，当归6 g，白芍6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，荆芥10 g，防风10 g，枸杞子10 g，夏枯草15 g，香附10 g，三七粉(冲服)3 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2016-03-23二诊，双眼视力0.3，眼底检查同前。便溏较前好转，继服初诊方20剂。2016-04-12三诊，查右眼视力0.5，左眼视力0.6，视网膜出血较前吸收，黄斑区黄白色渗出物也有所吸收。腰痛症状较前缓解，继服初诊方25剂。2016-05-06四诊，双眼视力0.6，双眼视网膜出血较前吸收，左眼黄斑区渗出物明显较少，中心凹反射隐约可见。继服初诊方2个月以巩固疗效。

按：本例患者双眼胀痛、视物模糊、干涩不舒，不欲睁眼，此为肝经郁热，肝血不足，肾精亏损，目失所养；口干欲饮，腰痛伴下肢无力，便溏，此为肾阴不足，津液亏损；肝血亏损，肝经郁热而致肝火上炎，络破血溢，则眼底出血，目暗不明。治以滋阴养血、清肝和解为主。滋阴养血和解汤由一贯煎合小柴胡汤化裁而成。滋阴是指养肝血，滋肾阴，方中生地黄、沙参、当归、枸杞子、白芍滋阴疏肝，养血和血柔肝；和解是指小柴胡汤中半夏、黄芩、柴胡、甘草和解少阳。在此基础上加荆芥、防风、夏枯草辛散解郁，宣通玄府，开郁启闭；三七粉止血凉血，散瘀明目；香附、甘草理气和中，调畅三焦。

6 体会

糖尿病视网膜病变是糖尿病的一种慢性并发症，其病理特征主要为视网膜毛细血管功能改变和形态学改变。机体糖代谢紊乱及微循环障碍是引起糖尿病视网膜病变的根本原因[13]。西医针对糖尿病视网膜病变的治疗方法繁多，主要采用的方法有药物治疗、激光治疗等，虽能取得一定的治疗效果，但多会对患者视网膜造成损伤[14]。研究表明，在疾病发生早期及时进行相应的干预治疗，可有效延缓病情进展[15]。此时，患者可通过优化内科治疗，控制好血糖、血脂、血压，定期检查眼底的变化[16]。不建议早期进行视网膜激光光凝术治疗，否则会破坏正常的视网膜功能，导致患者出现夜间视力差、周边视野受损、黄斑区水肿及视力下降等一系列症状。

糖尿病视网膜病变迁延日久，病因病机复杂多变，临床表现症状也不尽相同。在治疗过程中，既要注重开通玄府，疏肝理气，又要调理脾胃，滋养肝肾，利用药物的升降浮沉特性，并结合气血营卫的升降出入，达到调畅气机的作用。同时在治疗中多运用风药来开玄府，散郁结，“助春夏之升浮”，其性走窜善行，能深入肝肾所居之下焦，又能出心肺所居之上焦，具有从阴引阳的作用。在风药中，无论辛温、辛凉都具有辛散的功效，风药在脏应肝，可宣通玄府，行郁疏散，故疗效显著。