基于“三部六病学说”之协调疗法探讨慢喉喑治疗思路※

苏丽君 何伟平

(1.广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510000；2. 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东 广州 510405)

慢喉喑是发生在喉部的慢性非特异性炎症疾病，为耳鼻喉科的常见慢性疾病，相当于现代医学的慢性喉炎、声带小结、声带息肉等，其发病与不合理用嗓、上呼吸道感染及胃食管反流疾病等关系密切，以长期声音嘶哑及咽喉不适为主要临床表现[1]。西医对于慢喉喑主要采用声带休息、嗓音训练、抗炎、抗反流及局部理疗等保守治疗，对保守治疗效果不理想者则选择手术治疗[2]。中医对慢喉喑的论述众多，对其病因病机的研究也颇为深入透彻且详细全面，其中“痰湿致喑”“瘀血致喑”“金破不鸣”“五脏之病皆能为喑”等学说影响深远，慢喉喑与肺、脾、肾三脏关系密切是大多医家都认可的观点之一，经过历代医家的不断实践总结，目前主要把慢喉喑分为肺肾阴虚证、肺脾气虚证、血瘀痰凝证三大证型，其中临床上又以血瘀痰凝证最为常见[3]。“三部六病学说”是现代中医名家刘绍武先生以《伤寒论》为依据创立的一套学术理论，协调疗法是其主要的治疗方法之一。我们尝试基于“三部六病学说”的协调疗法辨治慢喉喑，以期拓展慢喉喑的中医治疗思路。

1 “三部六病学说”之协调疗法的内涵

“三部六病学说”是把人体区分为整体、系统、局部3个层次，早期三部六病仅是针对系统层次提出的辨证论治体系,随着理论的不断发展和完善，后来又对整体提出“整体气血论”,针对局部提出“局部结构观”。所谓“三部”，是以一般系统论为原则,把机体划分为表、里、半表半里(亦称枢)三部分。所谓“六病”，是把三部以阴阳属性划分为六类证候群,即表部的太阳病和厥阴病,里部的阳明病和太阴病,枢部的少阳病和少阴病[4]。协调疗法是“三部六病学说”倡导的“三大疗法”(纠偏疗法、协调疗法、复健疗法)之一,是对《伤寒论》中“和法”的继承、延伸和发展[5]。协调疗法的理论根据来源于《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。”从条文看，似六病皆有之证,但张仲景并未采取相应的拮抗疗法,而予协调阴阳、上下、内外的小柴胡汤，使机体得到整体协调,其病自愈。协调疗法的适应证广泛，适用于大寒、大热、大虚、大实六病以外的疾病，是针对整体不协调、气机紊乱所致疾病的主要治疗手段。

1.1 协调基方 协调疗法中协调方剂的选择十分考究，要求方剂同时满足寒、热、补、泻、升、降、收、散8个方面以适应各类疾病的需要，在纵观所有经方中，唯有小柴胡汤兼备寒热共用、补泻兼施、升降并举、收散结合的功用。小柴胡汤方中，寒用黄芩，热用生姜，补用党参，泻用甘草，升有柴胡，降有半夏，收有大枣，散有柴胡，七药相互拮抗、互相牵制,使方中各药都不表现出个体特性，从而保持平衡的状态，共同组成具有协调性的方药。为了保留小柴胡汤协调整体的功效,同时满足临床上对慢性病长久服用的需要,刘绍武先生以紫苏子代替半夏,以川椒代替生姜,从而组成了协调基方。紫苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专治郁痰，相对半夏而言，降而不燥；川椒主下气，温中，祛痰，除脏腑中风冷，相对生姜而言，热而不伤津。此番趋利避害的替代，使方性更为平和稳妥，更适合长期服用。协调基方的具体组成如下：柴胡15 g,黄芩15 g,党参30 g,紫苏子30 g,川椒10 g,炙甘草10 g,大枣10枚。马文辉教授认为，小柴胡汤所体现的和法与从小柴胡汤化裁而来的协调基方的治疗思想并不完全一样，后者要高于前者，是前者的进一步延伸发展[6]。

1.2 临床施治 临床中使用协调疗法采取的是以脉辨证,即四脉定证、定位、定方、定疗程的基本原则。

1.2.1 四脉定证、定位、定方 四脉是指溢脉、聚脉、紊脉、覆脉。溢脉是寸口脉搏动溢于腕横纹以上，甚者可达大鱼际。聚脉是关脉独大，关脉搏动力度明显大于寸、尺脉，甚至在关部隆起如豆状，直视即可见。紊脉是寸口脉的脉搏形态变化表现为大小不等、快慢不等、强弱不等，呈现出“三不等”的紊乱状态。覆脉是尺部以下仍有脉搏搏动，且搏动弦劲有力，如筋之硬，如皮之韧，尤以右尺为甚。四脉定证、定位、定方具体的对应关系为：溢脉—气亢—颅腔—调神平亢汤(协调基方加生石膏、生牡蛎、桂枝、车前子、大黄)，聚脉—气郁—腹腔—调胃舒郁汤(协调基方加陈皮、白芍、大黄)，紊脉—气乱—胸腔—调心宽胸汤(协调基方加百合、乌药、丹参、郁金、瓜蒌、五味子、麦冬、生牡蛎)，覆脉—气凝—盆腔—调肠解凝汤(协调基方加陈皮、白芍、川楝子、小茴香、大黄)。调神平亢汤适用于交感神经兴奋引起的各类病症。调胃舒郁汤有平复自主神经紊乱、解除平滑肌痉挛、加强胃肠蠕动的功效,适用于迷走神经兴奋所引起的各种病症。调心宽胸汤具有强心健脑、宽胸宣肺、疏肝健中、安神定悸之功，可用于治疗心脑血管病、血压异常、心律失常、冠心病、心肌炎、心包炎、心血管神经官能症，以及月经不调、肝脾肿大、不孕不育出现紊脉者。调肠解凝汤具有温中散寒、荡涤肠胃的功效,主要治疗某些肠道疾病,如慢性结肠炎、肠易激惹综合征, 还可治疗下焦虚寒引起的一些病证,如前列腺炎、附件炎等。

1.2.2 守方定疗程 刘绍武先生认为，对于痼疾，要持之以恒，顽证不愈，方不可变，不达疗程，疾病不愈，并在临床诊疗中充分体现了这种守方定疗程的思想。如在应用调肝汤(协调基方加茵陈、大黄、陈皮、白芍、丹参、郁金、车前子)治疗急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎、肝硬化等过程中，通常急性肝炎需服药20剂，慢性肝炎需服药60剂，迁延性肝炎需服药120剂，肝硬化则需服药180剂，这些疗程的确立其实都是刘绍武先生多年临床经验的总结，疾病迁延的时间越久，治疗的疗程也越长，这也是调整协调基方时主要的考虑因素，以使基方更平和，适合慢性疾病患者久服。刘绍武先生坚持守方定疗程思想还有另一个原因，一般疗程是根据临床经验而设计并不十分精确，但通过定疗程能为患者提供一个治疗时间预期，从而可减轻患者的忧虑，帮助患者树立治疗信心，对提高治疗效果具有积极推动作用。

2 协调疗法对慢喉喑的治疗指导作用

2.1 指导选方用药及定疗程 全身整体气血失调是慢喉喑发生发展的重要因素，有学者从血液流变学角度探讨声带息肉和声带小结与血瘀的关系，结果显示血瘀是声带息肉和声带小结发生的基本病机，气血失调是其发生的基本病因[7]。协调疗法正是针对全身整体气血不调的治疗方案，协调基方由小柴胡汤化裁而成，兼备了寒、热、补、泻、升、降、收、散8种特性,方剂平和稳妥，适合慢性疾病患者长期服用。慢喉喑作为慢性咽喉疾病，病程长，治疗周期也较长，因此临床诊疗中可参考协调疗法思想，治疗上注意整体气血的调和，选方用药尽量平和，避免大攻、大补、过寒、过热，防止长期用药损伤正气而影响疗效。同时，还应意识到慢喉喑的治疗并非一朝一夕所能完成，且情志不遂多贯穿慢喉喑患者的整个病程，所以治疗时需要与患者积极沟通，定下适宜的疗程，既能让患者了解自身所患疾病、坚持用药，又能消除患者的疑虑，确定治疗预期，增强治疗信心，发挥主观能动性积极配合治疗。

2.2 指导治疗需协调整体、突出局部 慢喉喑患者常见声音嘶哑、咽干咽痒、咽痛等不适，局部症状较明显，检查常见喉部黏膜充血、肿胀或萎缩，声带肿胀、肥厚，声门闭合不全等，其中声带小结常见两侧声带边缘在前中1/3处有对称性凸起，声带息肉则常见一侧或两侧声带上有表面光滑、质软的赘生物。从慢喉喑的局部临床表现看，声带充血肿胀、声带边缘见新生物均属实证，若据此投以活血逐瘀方，似能速效，但忽略整体必然不利于长期疗效的维持。咽喉虽是头颈部的外在独立器官，但亦是整体的重要组成部分，同时其经络与整体五脏六腑有着紧密联系。“三部六病学说”认为，局部病变定会引起整体功能的失调，整体功能失调亦会加重局部病变的进展，若协调不好局部与整体的关系，必然会形成恶性循环，影响疾病康复，所以慢喉喑的治疗还需协调整体,突出局部。邱宝珊教授认为，慢喉喑病程日久易化瘀，应当加活血化瘀之品，配合化痰药，有助于去除声带小结或息肉[8]。鉴于血瘀痰凝证是临床中慢喉喑最常见的证型，所以在协调整体的同时，应辨证配合血药、化痰药等缓解局部症状，如浙贝母、瓜蒌、茯苓、橘红、赤芍、桃仁、牡丹皮等。另外，由于咽与喉的解剖关系，所以决定了咽和喉往往同时受累，故治疗时可加用一些利咽开音药，如桔梗、木蝴蝶、龙脷叶等，可获得增益。

3 调胃舒郁汤治疗慢喉喑

协调疗法倡导在协调整体的同时,必须突出局部的治疗,以局部协助整体发挥最大的疗效。因此，协调疗法的方剂往往有独到的配伍特点,即协调整体的主方与改善局部的诸药相伍。调胃舒郁汤为刘绍武教授基于“三部六病学说”创立的协调疗法名方，具有解郁行气、和胃止痛之效，主治气滞于中的聚脉证，常用于治疗消化系统疾病，如胃食管流反、食管炎、贲门痉挛、慢性胃炎、胃神经官能症、胃扭转、消化道肿瘤、胆石症等，临床证实调胃舒郁汤能够减少胃酸分泌,增强胃肠蠕动,提高组织自身修复能力,所以能直接或间接地起到治疗消化性溃疡的作用[9-10]。由于调胃舒郁汤在协调整体的基础上突出了与肝、胃之间的调理关系,其临床应用也日益得到拓展，也可用于糖尿病、乳腺增生等疾病的治疗[11]，我们则尝试将其用于慢喉喑的治疗。

3.1 肝与慢喉喑相关性 情志内伤，肝失疏泄，导致气机阻滞与慢喉喑的发病息息相关。有研究调查显示，慢喉喑患者在发病过程中存在明显的情绪障碍[12]。明·罗周彦《医宗粹言》有云：“气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰。”可见气滞、血瘀、痰凝三者相互影响而为病。血与津液的运行有赖于气的推动，气机调畅，则气血调和，反之，气机失调，气血运行不畅，痰瘀内生，又进一步阻碍气机运行，故痰、瘀既是气机失调的病理产物，又是致病因素。周建春[13]推崇“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”的理论,认为情志不遂，肝失疏泄既可影响气血运行，又可使脾之运化功能失司,以致瘀血、痰浊等病理产物搏结于声门，而发喉喑。中医现代耳鼻喉学科奠基人干祖望教授则认为，声带类似中医学中的“筋”，肝主筋脉，因而认为肝与声带生理、病理密切相关[14]。邱宝珊教授也认为，久喑患者多因情志不遂，肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，刺激咽喉而为病，所以在慢喉喑治疗过程中，要注重情志疏导[8]。现代医学研究亦表明，声带强度张力和呼吸气流可因精神过度紧张或抑郁而运动不协调,致使声门间呼吸气流流速过强,负压增大,使组织间的液体渗出结聚于间隙而形成声带息肉[15]。因此，在临床上应更加重视疏肝在治疗慢喉喑中的作用。

3.2 胃与慢喉喑相关性 从胃治喑，历代医家虽然论述不多，但在《内经》中有针刺足阳明胃经治疗喉喑的相关记载。《灵枢·经脉》言：“足阳明之别，名曰丰隆。去踝八寸。别走太阴；其别者，循胫骨外廉，上络头项，合诸经之气，下络喉嗌。其病气逆则喉痹瘁瘖。”《灵枢·杂病》言：“暴言难，甚则不能言，取足阳明。”李迎春等[16]根据中医基础理论结合现代医学研究，从解剖生理相关性、病理异常相关性、辨证治疗相关性等方面详细论述喉喑与胃的关系，并在治疗慢喉喑的过程中，分为胃热炽盛证、胃阴虚证及胃阳虚证，疗效显著。

3.2.1 咽喉对胃的作用 喉与咽互为毗邻，黏膜延续，咽为胃之关，故喉与胃关系密切。咽喉为食物进出要道，唯咽喉功能正常，食糜方可进入胃内，脾胃也才有化生之源。喉为气道，气道通则气有所入，宗气充盛以温煦和推动胃气，胃方能行使受纳腐熟水谷的功能。反之，若喉部遭受外邪侵犯，咽喉不适，则饮食难下，下犯于胃，常可见恶心、呕吐、纳差、便溏等症状。

3.2.2 胃对咽喉的作用 《灵枢·玉版》言：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也。”只有胃功能正常，才能受纳与腐熟水谷，后化为精微，通过脾的升清输布，咽喉得到滋养而能发声。脾胃功能正常，气血生化有源，气血充足则使声带鼓动有力，声音洪亮。《诸病源候论·卷三十》言：“咽喉者，脾胃之候也。”脾胃功能失常易诱发喉疾。饮食失节，过食辛辣刺激，胃热炽盛，热邪循经上冲，灼伤咽喉而发喉疾。咽喉反流也是影响慢喉喑另一个重要因素，胃内容物反流到咽部,可刺激损伤咽喉部黏膜。若过食寒凉，损伤脾土，运化无力，气血化生不足，无力鼓动声带则发声费力；脾胃运化失职，津液输布失常，痰浊凝结于局部则见咽喉部痰黏感。

综上所述，鉴于肝与慢喉喑的关系，调胃舒郁汤具有调畅气机、疏肝行气的功效，使气机升降有常而气血调和，瘀血、痰浊等有形之物得以消散；鉴于胃与慢喉喑的关系，调胃舒郁汤能协调整体，恢复脾胃功能，使气血生化有源而咽喉得到滋养。调胃舒郁汤中内蕴小柴胡汤、枳实芍药汤、芍药甘草汤三方之精华，共奏协调整体、行气和胃、利咽散结之功。

4 验案举隅

周某，女，57岁，教师。2021-03-17初诊。主诉：声音嘶哑2个月。患者职业为教师，因工作原因需长时间讲话，常出现咽干疼痛、说话费力等症状，于2个月前过度用嗓后出现声音嘶哑，讲话费力，时好时坏，反复发作，伴咽干及咽中痰黏感。后行喉镜检查示：双声带充血，左声带前、中1/3边缘见新生物，右声带前、中1/3见2个新生物，与左声道新生物呈“咬合状”，声带活动度可，声门闭合欠佳。患者因惧怕手术遂决定行药物保守治疗，故前来就诊。刻诊：声音嘶哑，说话费力，咽中痰黏感，脘腹满闷，胃纳欠佳，善太息，睡眠较浅，易醒，小便正常，大便每日2～3次，质偏稀，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。西医诊断：声带息肉。中医诊断：慢喉喑(气虚痰凝，肝郁血瘀证)。治宜散结利咽。因患者诉自煎中药不便，遂予中成药金嗓散结胶囊(西安碑林药业股份有限公司，国药准字Z61020024)3粒，每日2次口服；清金开音片(广州中医药大学第一附属医院院内制剂，粤药制字Z20071197)3～4片，每日3次含服。并配合局部超短波理疗。2021-03-31二诊，声音嘶哑、咽部黏痰较前稍改善，胃纳一般，眠浅，小便正常，大便每日2～3次，质偏稀，舌淡红，苔薄白，脉弦细。遂说服患者口服中药治疗。予调胃舒郁汤加减。药物组成：柴胡15 g，黄芩5 g，法半夏10 g，党参10 g，甘草5 g，干姜10 g，大枣20 g，白芍30 g，当归10 g，川芎10 g，黄芪45 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，肉豆蔻10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2021-04-14三诊，声音嘶哑明显好转，咽部症状较前明显缓解，无咳嗽、咯痰，纳眠改善，二便调。复查喉镜示：双声带稍充血，未见明显新生物，双声带活动度可，声门闭合佳。遂守方继服14剂，并嘱患者注意正确发声，注意声带休息，多喝温水，忌食生冷及炙煿之品，避免再次复发。

按：本例患者因职业原因长期用嗓及用嗓不当，导致声音嘶哑，咽喉不适，加之素体本虚，中焦虚弱，脾胃运化无力，痰湿内生，阻脾运化，故脘腹满闷、胃纳差；脾胃运化功能减弱，津液输布失常，痰浊结聚于咽喉，故见咽部痰黏感及声带新生物；脾以升为健，脾升清功能正常，水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布，而津液输布失常，湿邪下趋肠道，则见大便质稀；脾胃虚弱，气血生化无源，气虚无力鼓动声带，则见说话费力、声音嘶哑；血虚不能养神，则见眠差易醒；声带充血、声带两侧出现新生物，加之脉象弦细滑，考虑肝郁气滞，瘀血阻滞。故中医诊断为慢喉喑，证属气虚痰凝，肝郁血瘀证。患者一诊时拒服中药，故予金嗓散结胶囊活血化瘀，利湿化痰，清金开音片养阴润肺，开音清嗓，症状稍缓解。二诊时结合患者症状及舌脉，从喉局部临床表现看，声带充血、声带边缘见新生物均属实证，若据此治以活血逐瘀，似能速效，但患者同时伴有说话费力、纳眠差、大便稀、脉细等虚证表现，这种局部症状与全身表现矛盾冲突的情况在临床上常见，患者局部血瘀痰凝，实证突出，兼见全身脾胃气虚之证，故治疗应以协调整体、调畅气机、温中健脾为法，方以调胃舒郁汤加减，配合健脾温中之药。方中有黄芩之清,干姜之温,党参之补,泽泻之泻，柴胡之升,法半夏之降，柴胡之散、大枣之收，七药合用以调和整体气血；患者喉部声音嘶哑症状明显，声带充血，故予川芎、当归行气活血化瘀，以缓解局部血瘀；患者脾胃虚弱，再加黄芪、白术、茯苓加强健脾之功，使气血生化有源而声带得以濡养；并辅以肉豆蔻温中涩肠，白芍柔肝止痛，甘草调和诸药。诸药相伍,使本方清而不寒,温而不燥,补而不滞。经调治，患者咽症明显缓解，纳眠改善，检查提示声带新生物消失，疗效肯定。协调整体的同时突出局部的治疗，持之以恒，病情得以康复，免除了手术之苦。

5 小结

协调疗法注重协调整体的同时突出局部，同时坚持定证、定方、定疗程的基本原则。慢喉喑是以长期声音嘶哑为主要症状的慢性疾病，其发病与整体气血失调有关，肝失疏泄，胃失和降，气血生化乏源，可最终导致慢喉喑的发生。所以，在治疗过程中应注重整体气血调和，调畅气机，采取协调疗法基本思想进行辨证施治，同时辅以化痰祛瘀以解决局部症状，方药可以选用调胃舒郁汤治疗。另外，慢喉喑的治疗也并非一朝一夕，疗程一定要足够，同时要帮助患者树立治疗信心，才能取得较佳疗效。