刘景鸿治疗腰椎间盘突出症经验※

邱世诚 张洽淳 邵宗钫 王 健△ 张柱基

(1.广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510405；2.广州中医药大学附属宝安中医院骨伤科，广东 深圳 518133)

腰椎间盘突出症是一种临床常见的脊柱退行性病变，是指腰椎间盘在退行性改变基础上，在外力作用下纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫神经根而引起的以腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征等为主要症状的一种病变[1-2]。目前临床上对于腰椎间盘突出症多采用阶梯治疗原则，根据病情由轻到重，选择一般治疗(包括卧床休息、牵引、推拿等)、药物治疗(包括止痛药物、肌松药、糖皮质激素、营养神经药物等)、手术治疗(包括选择性神经根阻滞术、椎间盘摘除术等)[3-4]。有研究表明，临床上大约只有5%～10%的腰椎间盘突出症患者需手术治疗，绝大多数患者通过保守治疗即可达到满意的疗效[5-6]。而中医在腰椎间盘突出症的保守治疗中独具特色，如传统中药外敷内服、针灸、推拿、熏蒸、拔罐等，均取得了很好的疗效[7]。

刘景鸿，主任中医师，第三批深圳市名中医药专家学术经验继承工作指导老师，深圳市名中医师承导师，深圳宝安纯中医治疗医院特聘专家。刘景鸿从事中医骨伤科临床50余载，继承了著名中医针灸专家郝金凯教授“实测经络针灸疗法”的学术思想，研制发明了“便携式实测经脉定位仪”(专利号：CN201720092945.X)，并创新应用“实测经络针刺新八髎”“经络捶打复位”“反向运动”等特色疗法治疗腰椎间盘突出症，收获良好疗效。兹将刘景鸿治疗腰椎间盘突出症的相关经验介绍如下。

1 病因病机

腰椎间盘突出症属中医学腰腿痛、腰痛、痹证等范畴，《素问·刺腰痛》有云：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”刘景鸿寻求古训，并结合自身临床经验，认为腰椎间盘突出症往往是因为劳伤虚损导致筋骨失衡，复感邪气，阻滞经络而发病，其主要病因是肝肾亏虚，基本病机是筋骨失衡，经络痹阻。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚故筋不束骨节，骨痿而不坚，易致筋骨失正；又经脉伏行于分肉之间，筋骨失正，可阻滞经脉，致气血瘀滞不畅，不通则痛；或外感风寒湿邪，邪阻经络，合而为痹；经络不通，气血不行，皮肤、肌肉失养，则肌痿如削，肌肤麻木。刘景鸿认为，腰椎间盘突出症病位在足太阳膀胱经和督脉。正如《灵枢·经脉》所言：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……，是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘腨、脚皆痛，小趾不用。”《难经》亦指出：“督之为病，脊强而厥。”

2 治疗原则

刘景鸿根据腰椎间盘突出症的中医病因病机及现代解剖病理改变，认为其治疗应以“调平阴阳，通络养筋”为法。一方面，根据整体观念，脊柱为人体骨架之中枢，连接四肢百骸，腰椎病变多伴有全脊柱生物力学或结构异常，即脊柱“体相”失衡，而不仅仅在腰椎局部，故治病之本在于调正脊柱“体相”，使筋归其槽，骨归其位，以达到骨正筋柔的阴阳平衡状态。另一方面，理筋正骨之后，复予针刺激发阳气，以鼓动气血，通利脉道，筋骨得气血荣养，则筋肉张弛有度，骨节滑利自如，如《素问·生气通天论》所言“阳气者，精则养神，柔则养筋”，同时激发阳气，又可开泄腠理，蒸津液为汗，邪从汗出。

3 特色治疗方法

刘景鸿治疗腰椎间盘突出症时，先协助患者做反向运动锻炼，使筋肉舒弛；再捶打正骨理筋，恢复筋骨、脊柱“体相”阴阳平衡，经脉得通；其后行实测经络针刺，激发阳气，通调督脉与足太阳膀胱经，巩固疗效。在腰椎间盘突出症急性期，上述治疗方法序贯进行，在缓解期，则继续通过简便反向运动，练功强身，防止复发。

3.1 动静结合，反向运动 刘景鸿认为，反者逆其常也，反向运动简而言之就是进行与日常劳动行为或体态相反的运动。直立行走和劳作是人类有别于其他脊椎动物的独特行为，但长时间弯腰、直立、负重等动作，可使脊柱整体筋骨劳伤，其中纵向压应力作用是椎间盘退变的重要原因，其造成的水平方向剪切力也是导致纤维环破裂的直接原因。现代生物力学研究表明，腰部前屈时，后侧椎间盘后侧纤维环呈现为几乎垂直状态，尤其在负重情况下前屈，可使椎间盘承受更大的应力，可使本来就相对薄弱的纤维环破裂[8]。

刘景鸿根据腰椎间盘突出症的病理变化及力学关系，主张椎间盘减压理念。①在急性期，患者可借助于“人体脊柱牵引床”分节段(颈椎、胸椎、腰椎)进行全脊柱主动牵引运动，牵引的强度以患者耐受为度，患者在对砝码牵拉过程中，逐渐增加腰椎后伸角度，牵引角度控制在10～25°，达到腰椎牵引的最佳角度，可有效改善椎间盘纵向压力[9-10]。还可让患者进行“爬行运动”，分为匍匐爬行、俯式爬行、掌膝爬行等动作，联合交替进行。爬行运动是刘景鸿从五禽戏中的“虎戏”“鹿戏”及婴幼儿脊柱生理曲度形成过程获得启示，发现爬行运动是恢复正常生理曲度、减轻椎间盘压力的安全有效的方法，可改善脊柱纵向受力，缓解腰背肌僵硬，恢复腰椎生理曲度[11-12]。患者可以在水平方向上进行牵引运动及爬行运动，保证了传统治疗中要求绝对卧床以求减少垂直方向压应力的同时进行运动训练，有效缩短急性加重期病程，保持核心肌群肌力。②在缓解期，基于患者工作劳动体态，针对性指导患者进行练功运动，如“牵拉屈髋俯身”“背伸后仰望天”“绕踵旋转环视”等特色锻炼方法，代替传统的“直腿抬高”“飞燕”“拱桥”等卧位锻炼方法，不受场地限制，患者接受度及执行度良好。通过运动训练可激发人体阳气，鼓动气血，气血荣养筋骨肌肉，使筋肉弛张有度，从而便于正骨理筋操作。有研究表明，运动训练可有效改善突出髓核与神经根之间的位置关系，在急性期可有效改善局部血运，促进局部组织炎症因子消散，有效减缓症状，在缓解期可锻炼核心肌群力量，改善患者日常生活习惯，提高腰椎稳定性，减少复发[13]。

3.2 捶打正骨，调正阴阳 督脉贯脊柱，总督一身之阳气，为阳脉之海，实乃腰背之枢纽，骨节紊乱可致督脉循行不畅，阴阳气血失调，不通则痛。因此调整脊柱，纠正其关节紊乱，可达到畅通督脉目的。刘景鸿认为，腰椎间盘突出症发病往往与腰椎周围肌肉韧带失弛及椎体失稳引起腰椎骨节紊乱有关，然而腰椎周围肌肉较其他部位丰厚，尤其在急性期往往处于痉挛僵直状态，普通推拿手法难以达到疗效，但通过改进器物拍打法而成的“经络捶打复位”法，可使气血流通，达到疼痛渐减、肿硬渐消之效，该法力巧而渗透，还能精准定位捶击正骨，达到骨正筋柔功效。具体操作如下：应用“经络锤”于橡胶垫上间隔进行经络捶打，先沿足太阳膀胱经和督脉捶打松解筋结，缓解痉挛，着重刺激阿是穴、承扶、环跳及筋肉痉挛部位。阿是穴是以痛为腧，承扶主治腰、骶、臀、股部疼痛等，环跳主治下肢痿痹、腰脊痛、腰胯疼痛、挫闪腰痛等，三穴合用，可达行气活血通络、化瘀消肿止痛之效。如患者有椎体、骨盆旋转改变，可以一侧棘突、髂骨为着力点进行捶打复位；若患者脊柱曲度变直，则以棘突后方为着力点进行捶打复位。正如清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》所言：“故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位。”再者根据“脊柱整体观”认为，相邻椎骨之间是通过韧带、软骨与滑膜关节相连，使脊柱形成一个运动功能整体，脊柱任一运动均是多个活动节段在三维空间上运动矢量之和的外在表现[14]。因此，刘景鸿强调脊柱正骨需要整体进行，对颈椎、胸椎及骨盆均可视其解剖异常对应使用捶击复位。临床最常见的腰椎曲度减小、胸椎后凸增大、颈椎序列变直病变，根据各个部位生理曲度，分别定点捶打复位，不求一次到位，循序渐进，根据病者耐受程度逐渐调正。筋骨调正，使经络通行，为针刺激发阳气运行提供条件。

3.3 实测经络，经上一针 实测经络是郝金凯教授与祝总骧教授经过长期研究发现通过物理学手段精确定位经络的方法，具体是应用隐性循经传感线(LPSC)、电阻抗线(LIP)和经络高振动声线(PAP)3种生物物理学方法，测出三线重合在约1 mm宽的经络上，该经络线于宋代经络铜人所刻画的经络线基本一致[15]。刘景鸿继承和发展了实测经络针刺疗法，在经验选穴的基础上，结合“便携式实测经脉定位仪”精准确定经络位置，强调“经上一针”，可以取得更好的疗效。

刘景鸿取穴多选用“新八髎穴”为主穴，配以金门、申脉。《素问·空骨论》：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”“新八髎穴”是在传统八髎穴基础上所创新的穴位，定位有别于传统的八髎穴，沿尾骨呈“八字”型分布，位置低于八髎穴，为七脉轮中海底轮所在，为人体气血汇聚之处，且通督脉，而督脉为阳脉之海，统阳经气血，贯脊，可引经气对脊柱整体进行治疗[16-17]。金门、申脉均属足太阳膀胱经，足太阳膀胱经属阳中之阳，“挟脊，抵腰中”，为全身经络枢纽[18]，阳维脉发于金门穴，可维系全身阳经，且金门为足太阳膀胱经郄穴，为经气深聚之所，刺之可传输足太阳膀胱经的阳热之气直达病所；申脉为八脉交会穴，通阳跷脉，阳跷脉主一身左右之阳，针刺可协同激发经气，振奋气血，温通经脉，温养筋肉。治疗时先运用“便携式实测经脉定位仪”精准定位上述穴组，“新八髎穴”直刺40 mm左右，金门、申脉直刺13 mm左右，得气后行补法为主，追求针感循经传导，尤其在针刺“新八髎穴”时，以患者自觉针感沿督脉传导至头部，背部可觉微微透热，漐漐似有汗出，此为佳效。

4 典型验案

段某，男，55岁，电脑软件开发员。2019-12-25初诊。主诉：反复腰痛2年，伴左下肢麻木疼痛1个月。患者2年前劳累后开始出现腰痛，以左侧为主，休息后可缓解，未规范诊治。1个月前患者运动出汗后未经防护，导致外感风寒，腰痛加重，伴左足底麻木，卧床休息稍可缓解，左下肢麻痛逐渐加重，左小腿后外侧放射性疼痛，步行小于10 m可诱发疼痛加重，俯卧体位时症状可稍减轻，后行全脊柱磁共振检查提示“L5～S1椎间盘脱出，椎管狭窄”，患者拒绝手术治疗，遂来就诊。刻诊：患者坐轮椅入室，腰痠腿痛，下肢沉重无力，形寒肢冷，得温痛减，坐立不安，疼痛致辗转不眠，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦滑。查体：腰骶部肌肉僵硬、压痛(+)，L5棘旁深压痛(+)，左侧直腿抬高试验20°(+)、加强试验(+)，左下肢跟腱反射亢进。西医诊断：腰椎间盘突出症；腰椎椎管狭窄。中医诊断：腰腿痛(肝肾不足，寒湿痹阻型)。治疗方案：①反向运动训练，脊柱牵引疗法隔日1次，爬行运动、康复体操每日可反复训练多次，以腰背部透热为度；②循足太阳膀胱经行经络捶打复位，着重捶打恢复脊柱曲度及调正腰骶关节，隔日1次；③实测经络针刺治疗，取穴“新八髎穴”、金门(双侧)、申脉(双侧)、足三里(左侧)，针刺得气后分别对“新八髎穴”、金门及申脉行针至针感上传头部，以患者自觉背部发热、微有汗出为度，留针30 min，隔日1次。治疗6次为1个疗程，治疗2个疗程。初诊首次治疗后患者腰腿麻痛症状大减，可步行出诊室。2020-01-08二诊，左侧腰腿痛基本消失，久坐后腰部有僵硬感，行走、坐位、站立动作正常不受限。查体：左侧直腿抬高试验60°(±)、加强试验(+)。继续原方案再治疗1个疗程。嘱患者继续自行反向运动练功及爬行运动，掌膝爬行时可予质量约5 kg的沙袋置于腰部以恢复腰部曲度，俯式爬行时予沙袋固定于双足踝以牵引下肢，平素需挺拔肢体，避免久坐、贪凉受寒等。电话随访10个月，未见复发。

按：此患者年事渐高，肝肾渐虚，又久坐伏案，以致脊柱整体劳损，责于腰部，复感寒湿邪气，寒邪凝滞，不通则痛，故见腰腿痛剧；湿邪重浊，则现肢体沉重乏力；寒湿阻滞经络，气血运行受阻，肌肤失去濡养，故见肌肤麻木不仁。故辨证为以肝肾亏虚为本，寒湿痹阻为标。治疗应以“温经散邪，调平阴阳”为治则，先以反向运动松动筋骨、牵引减压，复予经络捶打复位以理筋正骨，调正脊柱体相阴阳，最后予实测经络针刺“新八髎穴”、申脉、金门、足三里以温经通脉，健脾益气，助阳透邪。诸法合用，标本兼治，效若桴鼓。

5 结语

在腰椎间盘突出症治疗中，大多数患者采用非侵入性保守治疗即可获得良好疗效。刘景鸿以中医整体观念为指导，运用反向运动训练、经络捶打复位、实测经络针刺等综合治疗，循序渐进，相辅相成，使筋肉舒柔，骨节归正，经脉通调，诸症可除。另外，目前针灸临床普遍存在取穴方法多、疗效不可靠等问题，刘景鸿依据“实测经络针灸疗法”，应用便携式实测经脉定位仪精准定位经络穴位，避免了因个体差异或疾病因素引起的解剖定位偏差，实现针灸取穴的标准化、个体化、精简化，通过精确针刺减少盲目增加穴组等问题，具有重要的临床指导意义。