微汗温阳法治疗岭南痛风

林素斌 张洁 简小兵

痛风性关节炎是我国的常见病、多发病之一，归属于中医痹证的范畴。中医历代医家多认为痛风责之于湿热瘀滞，常以清热、利湿、通经为法，治以当归拈痛汤、四妙散等方，对于大部分患者可取得良效。但不同地区地理环境、气候特点及患者自身体质均有所不同，痛风的辨证施治也有不同的特点。对于岭南地区部分痛风患者，痰湿血瘀只是病理产物,其根本的病因病机在于体内阳气亏虚,又外受风寒湿邪所致。

1 风寒湿痹为标，脾肾阳虚为本

湿热体质是岭南地区居民最常见体质[1]，《岭南卫生方》道：“岭南……地卑而土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛。”岭南地区气候炎热、潮湿，岭南居民常年处于湿气弥漫之地，脾胃为湿所困，复因饮食劳倦，中土壅滞, 运化失常，水湿积聚过多而化浊，湿浊内外相合，交阻气机，郁久化热，湿热缠绵。痛风证型也以湿热蕴结证最为常见[2-3]。明龚廷贤在《万病回春》云：“一切痛风肢节痛者，痛属火，肿属湿。”脾主四肢，湿性下趋，流注关节，郁而化热，阻滞气血，则生红肿热痛。现代医家根据自身临证诊治经验，对痛风的认识进行继承与发展。岭南名医朱良春教授认为痛风是“浊瘀痹”, 指出湿浊瘀滞内阻是主要病机, 以泄化浊瘀为治疗大法，喜用土茯苓、萆薢、威灵仙等清热利湿药[4]。仝小林教授认为痛风病在胃肠，中焦内热浊停, 下注经络关节, 发为痛风，急性期着重祛风除湿止痛,慢性期偏于益气和血[5]。王琦教授认为痛风的病机为湿热痰瘀交阻, 经脉不通,善用四妙勇安汤加减治疗痛风[6]。总结各医家观点可见痛风的发病不离湿热。

但随着现代生活水平提高，饮食结构和生活方式的改变，痛风的证型也随之变化，其辨证施治也有新的思路。笔者在临床工作中观察到，风寒湿在表，阳虚在里类型的痛风在岭南地区越来越多见，此类患者除了受累关节疼痛，兼有明显关节收引紧绷感，同时疲倦乏力，畏寒肢冷等表现突出，舌脉与一般湿热浊瘀证不同，常为舌体胖大，边有齿痕，苔白润，脉沉或沉滑，小部分患者虽见舌苔黄腻，脉弦滑，但也不可单纯从湿热瘀滞论治。

岭南地区濒临海洋，夏季漫长炎热，过去人们常在高温炎热潮湿环境下起居劳作，但随着制冷技术的发展，室内空调环境已逐渐成为岭南人的避暑之地。炎热的夏季本应适当汗出，鼓舞阳气，人们却常处于空调房间中，阳为寒郁，阳气卫外功能薄弱，腠理疏松，反易受风寒湿邪入侵。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又或出汗后立即吹空调、冲凉，如《金匮要略·中风历节篇》所言：“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出。” “风为百病之长”，汗孔开张，寒湿跟随风邪侵袭肌肤，肺主皮毛，肺的宣发肃降受阻，水液输布失常，水湿停滞，阴邪趋下，留注经络关节，内外相合，阻滞经络，故而生痛。

另外，饮食结构的改变也促使了岭南痛风的变化。已有研究表明痛风与高嘌呤饮食息息相关[7]，岭南靠海，人们喜食海鲜类阴柔之品，脾为湿困，久则化热，湿热下注，蕴结关节，乃生疼痛。除了过量摄入海鲜、红肉等高嘌呤食物，当代岭南居民特别是年轻一代，因其闷热潮湿的气候环境，喜食冷饮、雪糕、甜品等生冷食品，此类食物含大量果糖。研究表明，果糖是痛风发病的独立危险因素[8]。从中医角度来说，此类食品均为易生痰生湿之物，贪凉饮冷，寒湿内生，脾胃内伤，脾阳日渐虚衰。《素问·生气通天论篇》强调了阳气的重要性：“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气是人体一切生命活动的基础，脾阳虚衰，运化失常，水湿不化，聚而生痰,气滞痰阻，瘀血内生,痰湿瘀浊停滞于经络关节，疼痛生焉。

除去饮食因素，研究发现作息不规律，长期疲劳状态也是痛风发生的危险因素[9]。随着信息技术的高速发展，人们生活方式发生巨大的改变，手机、电脑已代替许多娱乐活动。年轻人沉迷网络，喜卧久坐，匮乏运动，影响阳气的生发运行，时常熬夜，甚则通宵达旦，耗损阳气。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气可养精蓄神，濡养四肢百骸。若阳气虚衰运行不畅，则四肢关节不得温煦，水湿停滞。

故外有风寒湿邪侵袭，与内里之寒湿相结，经络气血凝滞不通，内则阳气亏虚，不能抗邪，不得温化寒湿，在内外多种因素影响下，痛风由此而生。

2 急性期以温通为主

2.1 “微汗”以散风寒湿邪

岭南医家多从湿热瘀滞论治痛风，用清热利湿、活血通络之法可取得良效[10-11]。研究显示，薏苡仁、黄柏、苍术、土茯苓等清热利湿药为治疗急性痛风性关节炎的高频药物[12]。但对于风寒湿痹阻、阳虚在里型痛风，予清热祛湿之法，则在表之风寒不祛，在里之寒湿不化，且苦寒更伤阳气，痛风难愈。“风可胜湿”，若大用祛风药虽可祛散外邪，恐性味辛燥，易耗气伤阴。过早予健脾补肾补益之法，岭南人本就脾虚湿盛，易关门闭寇，邪气与湿缠绵留滞。汗法既可祛风散寒，又可宣发肺气，但若发汗太过则过犹不及，因湿为阴邪，性重浊黏腻，风邪虽祛而湿邪难以速去。因此痛风的急性期不可过早补益或妄投清热之剂，“微汗法”最为适当，可祛风散寒除湿，亦可顾护正气。“微汗法”代表方如麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻杏薏甘汤乃解表祛湿、轻清宣化之剂，出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》。此方为麻黄汤去桂枝，减麻黄加薏苡仁组成，是治疗风湿痹症的经典方剂，应用范围广泛，临床上将其用于治疗扁平疣、荨麻疹、脂溢性皮炎、湿疹等皮肤病[13-15]，亦用于治疗类风湿性关节炎[16]、慢性咳嗽[17]等疾病，收效满意。原方中麻黄发表祛湿，宣利肺气，剂量小仅用半两，且无桂枝相助，则发汗力微。麻黄微微发汗可发表祛邪，配合杏仁以宣肺利气，通调水道，气化则湿亦化。薏苡仁味甘性微寒，可健脾利湿，甘草甘缓补脾可助正抗邪，并调和诸药，亦可缓和麻黄发汗之过。全方解表祛风除湿并用，风寒湿邪自表而解。

2.2 温阳以通络止痛

痛风的急性期在外发风寒湿邪的同时，亦需重视温通之法。“阳化气，阴成形”，阳气衰惫，寒湿内生，尿酸等阴寒湿浊停滞经络关节，久则甚至凝结成痰，形成痛风石。“病痰饮者，当以温药和之”，治以温阳通络为法，可用桂枝汤类方。风寒湿袭表，首犯太阳，桂枝汤能调和营卫，祛邪外出，选方可用桂枝加附子汤以温阳通络。桂枝加附子汤出自《伤寒论》，原文所述“四肢微急，难以屈伸”，与风寒湿痹阻，阳气亏虚之痛风关节紧绷拘急十分相似。方中桂枝有温经通阳之功,清代医家叶天士认为桂枝可通达阳气，温补脾阳，其著《本草经解》言：“辛温则畅达阳气，而脾经受益，所以补中。”芍药酸收敛阴，缓急而止痹痛，亦避免麻、桂辛散太过。附子辛热，温阳力最，用附子来温阳气，散寒湿，阳气足则气血行，冷结得散。大枣可补益脾胃；生姜味辛温,长于辛散走窜，可驱散风寒湿邪；炙甘草和中缓急,调和诸药。诸药配伍，在里之阳气生，寒湿化，则痛自止。

另外，痛风急性期期的治疗应用中，应在发表祛邪，温阳通脉的同时，临床随证化裁，可加减运用藤类药，如威灵仙、忍冬藤、络石藤等以加强祛风止痛，辛温通阳药物如细辛、姜黄等以助阳通痹，木瓜、桑枝等以舒筋缓急。亦可衷中参西，在把握以温为法大方向基础上，选用富含秋水仙碱成分的药物如百合、土茯苓等清利湿热药。

3 缓解期以温补为主，兼顾清利

缓解期关节疼痛症状已不明显，然而血尿酸水平尚未降至正常，痛风仍有反复发作的可能性，盖因此期内里之阳气尚亏，且虽外邪已解，但湿邪黏滞留恋，未彻底清除，困阻脾胃，滞留经络关节，迁延日久易损及肾阳，肾阳亏虚,蒸腾气化发力，水湿弥漫，病因犹在则痛风反复发作。痛风缓解期的治疗应治病求本，“正气存内，邪不可干”，以温补脾肾为主，辅以清利湿浊，标本兼顾。可用姜、附、桂辛温之品，姜、桂温阳通脉，附子鼓舞肾中元阳，选方如桂枝加附子汤或麻黄附子细辛汤等，可加减桑寄生、怀牛膝、淫羊藿之属以温养肾阳，祛风除湿。《内经》云：“四季脾旺不受邪”，治疗应注重顾护脾胃。痛风病人大多数饮食无节制，不良生活习惯多，且因痛风发作时常服用消炎镇痛药或激素药，脾胃进一步损伤，可用茯苓、白术、党参健脾祛湿之品补养正气，选用四君子汤为底方。本期虽以本虚为主, 却不可峻补, 补益药不可过用，应重视调畅气机，以免壅滞留邪，可用砂仁、石菖蒲芳香行气以斡旋中焦气机。

在辨证治疗的同时，应与辨病相结合，适当使用如虎杖、车前子等清热利湿药。现代药理学研究表明，此类中药具有降尿酸作用，已被推荐为高尿酸血症、痛风辨证论治的推荐药材[18]。而从中医角度来看，痛风一病,与湿关系莫大，湿性黏腻难祛，贯穿疾病的始终。在疾病发展中，湿郁久常化热，产生局部关节的红肿热痛。因此，在固本的基础上，可酌加清热化湿之品，祛除体内湿浊余邪，以起到标本兼治之功。同时应加强对患者的宣教，告嘱患者节制饮食，注意休息，适当运动，定期监测血尿酸，提高患者依从性，延缓痛风病情进展及减少并发症。

4 病案举隅

4.1 祛邪温阳止痹痛

患者，男，43岁。既往痛风病史3年余，发作频率约2次/年，最后一次发作时间为2020年8月。平素体质一般，易患感冒。1周前打球后突然出现左膝关节外侧肿痛，影响睡眠，自行口服秋水仙碱片后可稍缓解。初诊(2021年3月12日)：左膝关节外侧疼痛，活动后牵扯紧绷感明显，疲倦乏力，手足畏寒，自觉腹部发冷，胃纳可，睡眠欠佳，入睡困难，夜尿1次，大便稀烂不成形。舌淡嫩，苔薄白，脉沉细。辅助检查：血尿酸:457 μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症(风寒湿痹阻，脾肾阳虚)。治法：发表祛邪，温阳通脉。处方：麻杏薏甘汤合桂枝加附子汤加减，具体方药：生麻黄8 g、杏仁10 g、防风15 g、白芍15 g、薏苡仁20 g、生姜10 g、忍冬藤30 g、炙甘草6 g、附子先煎10 g、威灵仙20 g、细辛6 g、桂枝15 g，共5剂。同时口服秋水仙碱，0.5 mg/次，每日一次。

二诊(2021年3年19日)：左膝关节疼痛好转，活动后有牵扯感同前，睡眠明显改善，精神明显好转，仍有少许疲倦乏力，大便可成形，仍自觉腹部发冷，舌淡苔薄白润脉沉细。处方：前方基础上加黄芪15 g，共7剂。秋水仙碱减量为0.25 mg/次，每日一次。

三诊(2021年3月26日)左膝关节疼痛消失，牵扯感较前减轻，精神较前明显好转，睡眠改善，大便可成形，腹部发冷明显改善，舌脉同前。处方：前方基础上麻黄减为6 g,加牛膝15 g、木瓜15 g、苍术15 g、龙骨先煎30 g、白术15 g、牡蛎先煎30 g，共7剂。同时予秋水仙碱0.25 mg/次，每日一次。

三诊后患者疼痛消失，诸症大减，余留关节牵扯感，后续在三诊方基础上加减用药，至2021年4月23日，患者诉服药至今无痛风发作，关节少许牵扯感，入睡较难，夜尿1次，舌淡嫩，苔薄白润，脉滑。改投桂枝加附子汤合四君子汤加减，具体药物：桂枝15 g、龙骨先煎30 g、牡蛎先煎30 g、白芍30 g、生姜10 g、磁石先煎30 g、大枣10 g、苍术15 g、白术15 g、炙甘草6 g、土茯苓30 g、党参15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、砂仁后下8 g、桑寄生30 g。2021年5月7日，患者自觉睡眠改善，效不更方，继予前方并停用秋水仙碱，改为口服非布司他40 mg，每日一次。2021年5月21日，复查血尿酸351 μmol/L，肌酐92.54 μmol/L。

按 此患者为中年男性，办公室人群，长期久坐少动，水湿痰饮积聚，困遏脾胃，运化失司，日久脾阳虚衰。因运动后饮冷冲凉，外受风寒湿邪，风寒湿邪与里之寒湿搏结于筋络关节。方予麻杏薏甘汤以宣散风寒湿，合桂枝加附子汤以通阳祛寒，加减使用防风、威灵仙等祛风药以祛风除湿，细辛以助桂枝、附子温经散寒。一诊方中麻黄剂量为8 g，两周后疼痛紧绷感明显改善，麻黄再减为6 g。麻黄用量谨慎，小发其汗。二诊疲倦体虚，加用黄芪以补益肺脾。三诊仍有关节紧绷，加二术燥湿健脾，木瓜舒筋活络，眠不佳，加龙骨、牡蛎重镇安神。三诊后诸症已缓,但湿浊尚存,阳气尚虚，故予桂枝加附子汤合四君子汤温阳健脾，加减桑寄生补益肝肾，土茯苓以清利湿浊，砂仁化湿醒脾。使用汤剂的同时配合极小剂量秋水仙碱，收效良好。

4.2 祛风通络散郁热

患者，男，30岁，痛风性关节炎病史2年余，于2021年3月14日无明显诱因出现左足跟红肿热痛，自行服用秋水仙碱0.5 mg。2021年3月15日，在我院查尿酸574 μmol/L，尿酸碱度6.0。初诊(2021年3月15日)：左足跟疼痛，少许肿胀，行走半小时疼痛加剧，伴明显牵扯感，口干，无口苦，舌淡胖，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹症(湿热痹阻)。治法：清热祛湿，通络止痛。处方：四藤一仙汤加减，具体方药：威灵仙20 g、牛膝15 g、虎杖30 g、忍冬藤15 g、百合30 g、钩藤10 g、黄柏10 g、络石藤15 g、车前草15 g、海风藤15 g、平贝母10 g、赤芍15 g、车前子15 g、甘草6 g，共7剂。同时予口服秋水仙碱0.5 mg，每日一次；碳酸氢钠片0.5 g，每日三次。

二诊(2021年3月28日)：继续在首诊方基础上去络石藤，加土茯苓、木瓜各30 g，西药同前。服药后患者症状大致同前无明显改善，未见明显疗效。

三诊(2021年4月16日)：患者仍有左足跟疼痛，伴牵扯感，舌淡胖，苔白边有齿痕，脉弦滑。遂改用麻杏苡甘汤合桂枝加附子汤加减，具体方药：威灵仙20 g、忍冬藤15 g、附子先煎10 g、黄柏10 g、牛膝15 g、虎杖30 g、防风15 g、百合30 g、白芍30 g、炙甘草10 g、细辛6 g、木瓜30 g、土茯苓30 g、麻黄6 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、杏仁10 g、生姜10 g，共7剂。同时予口服秋水仙碱0.25 mg，每日一次，碳酸氢钠片 0.5 g，每日三次。

四诊(2021年4月30日)：患者诉近一周痛风无再发作，左足跟疼痛消失，无牵扯感，继续上方巩固治疗。后续门诊随访患者无再痛风发作，复查尿酸已降至正常。

按 此病例虽有红肿热痛的典型表现，且舌苔黄厚腻，脉弦滑，似是一派湿热之象，却在投用黄柏、虎杖等清热利湿之剂后，舌苔立转为白润，疼痛不减。此是局部虽有湿热壅滞，但细问患者平素喜饮温水，食生冷易腹泻，实乃阳虚寒湿之底。三月岭南，正是梅雨季节，细雨绵绵，风寒湿之邪入络，痹阻关节，湿性缠绵不得散而郁热，寒热错杂，过早予大量清利之药，热虽祛却反伤阳气，即使西药干预，亦效果欠佳。故在清热利湿的同时，应不忘祛风通脉，加入麻、桂、细等药以祛风寒，散郁热，收获良效。因此，临证时不可拘泥局部，而忽视整体。

5 结语

临床中痛风证型仍以湿热为主，但在临床应用中，若只抓住红肿热痛的特点，一味地清热祛湿，寒邪不得外散，闭门留寇，且徒伤阳气，犯了“虚虚实实”之错，反难收效。应因时、因人、因地制宜，辨病与辨证结合，立足于经典，从风寒湿痹、内里阳虚分期论治岭南痛风，活用经方。如此不仅改善临床症状，且减少西药的剂量，减轻药物的不良反应，为临床治疗痛风提供一个新思路。