刘启泉“从心论治”功能性消化不良经验

王沙沙 陶瑞 韩雪飘 魏丽彦 张婷婷 王志坤

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一组临床综合征，主要指因胃和十二指肠功能紊乱引起的，临床症状为餐后饱胀感、早饱、中上腹痛及中上腹烧灼感等，检查无器质性病变的疾病[1]。调查资料显示，随着人们的生活水平提高，我国FD的发病率逐步上升，占胃肠病门诊患者的一半左右[2]，已经成为困扰现代人的重要疾病之一。从中医学角度来看，可以将FD归属于中医内科学“痞满”“积滞”“胃脘痛”的范畴，对FD进行治疗具有相当重要的临床意义。刘启泉教授是全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师和博士后导师，致力于脾胃病的临床研究40年，对于FD的治疗有独到的见解。刘启泉教授结合自身临床的多年实践，在治疗本病之时，能够全面统筹整体观念和辨证施治的理念，独出心裁，认为从心论治疗效确切，形成了独具特色的经验理论。现将刘启泉教授“从心论治”FD的理论基础和临床经验介绍如下。

1 从心论治的理论基础

中医学普遍认为功能性消化不良的病位在胃，与肝脾关系密切，情志不畅而致肝郁，木郁在先，肝气不疏，横逆犯胃；木旺则克土，脾失健运，故脾胃功能失常引发诸症，此乃实证。但久病必虚，后期则以脾虚为本，土虚而为木所乘，耗气伤阴则成为虚实共见、寒热错杂之证。肝郁脾虚，胃气不和，脾胃升降失司为其基本病机。病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标，故论治多从肝与脾胃入手。邓贵成主任[3]认为FD病机为胃失和降, 治疗上采用理气和胃、辛开苦降、分消走泄、温中和胃、养阴和胃等法，以消除病理因素。丁霞教授[4]认为情志因素是FD发病与复发的主要病因,治疗FD多在病证结合辨证论治基础上，以调理脾胃气机为核心，多由从肝论治入手，调理气血，和胃通降。

刘启泉教授在多年临床实践中认为FD的形成除了肝脾胃的原因之外，还与心密切相关，临床治疗常从心论治，疗效确切。从中医学来看，心和胃的关系密切，一方面心主神明，为君主之官，主明则下安，主不明则十二官危。中医学的藏象之“心”，主要功能是“主血脉”和“藏神”，“心”的含义不仅有“心脏”，也有“心神”。心气不足，血脉不荣，血流不畅，影响及胃故不荣则痛；或心的气血瘀滞，血脉不利，影响及胃故不通则痛。另一方面，心与胃经络相通，心经的病理变化可以影响到胃。

1.1 火土相生，位置相近

明代赵献可《医贯·五行论》[5]曰：“若夫土者，随火寄生，即当随火而补，然而补火，有至妙之理，阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者补心火。”清代陈士铎《石室秘录》[6]曰：“膻中为脾胃之母，土非火不生，心火不动。必得相火之往来以生之，而后胃气能入，脾气能出也。”可见临床医家常以火土相生来论治脾胃之病。心为君主之官，与脾、胃联系密切。脾胃属中土，为水谷之海，按照五行生克制化规律，相生的次序为“火生土”，对应其脏腑即为“心生脾胃”，此种脏腑相生关系体现了心与脾胃生理上母子之间的密切联系，心的气血阴阳对脾胃具有促进和滋生作用，从而可维系脾、胃正常生理功能的发挥。另外二者位置相近，如《素问·平人气象论篇》[7]38云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”其“虚里”在现代医学中相当于心尖搏动处。心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，仅一膜之隔，因此生理病理常相互影响。

1.2 血脉相资，神志相关

心主神明、主血脉，脾胃为气血生化之源、水谷之海, 二者共同完成人体血脉的运行，维持人体精神状态的正常。《伤寒杂病论》[8]曰：“谷入于胃，脉道乃行，水入于经，其血乃成”，二者功能相互联系，相互协调，主次分明。心主神志功能正常，则胃气畅达，受纳、腐熟水谷的功能正常。心胃功能相互影响，相互为患。心脏功能失司，脾胃失去血液的营养和滋润作用，从而引起脾失健运，脾气虚弱。心神失常，脾胃之气机失调，气机壅滞，引起胃脘胀满，《脾胃论》[9]50曰：“心脉者, 神之舍……若心生凝滞, 而脉中唯有火矣……唯在调和脾胃……盖胃中之元气得舒伸故也”，强调了养心和胃在调理脾胃中的重要性。

1.3 现代医学研究

目前普遍认为FD发病机制与胃肠动力、内脏敏感性、精神心理、肠道免疫与微生态等多种因素有关。随着近年来对FD的研究，众多学者认为脑—肠轴在FD的发病中起着重要作用[10]。消化系统器官的机能与皮层高级神经活动及情绪变化密切相关。抑郁和焦虑的躯体化表现可以是胃肠功能性疾病，胃肠功能性疾病又加重了患者不良的精神状态。心脏可以通过参与调节人体精神思维活动而间接实现对胃肠功能的调节作用[11]。

2 刘启泉从心论治FD治法方药特色

2.1 补益心气，益气养胃

脾胃失运，气血化源不足，而致心血不足；思虑劳倦，则耗血伤神，心血亏耗，心神失养，终致心脾两虚之证。此类FD患者表现为胃脘痞满或胀痛、纳呆、疲乏、舌淡、苔薄、脉细弱。刘启泉教授在治疗此证时亦倡导健脾养心之法，常用黄芪、茯苓、白术补脾，酸枣仁、远志用之养心而补母，以心脾同调，气血并治，脾胃健运，如有抑郁、焦虑、睡眠障碍等精神情志异常者，常于本方中加用合欢皮、合欢花等，尤喜用合欢皮，此药入心肝二经，解郁安神。

2.2 清心降火，清热和胃

《脾胃论》[9]8有云：“脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干、舌干、咽干，盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。”此类型FD患者常见胃脘灼痛，口干口苦，心烦不安等症状，盖由火土之郁，而气有不得伸舒，则见胃脘痛，心火不降、心气不行，壅滞于阳明中土，导致气机升降失司，则见口苦口干。刘启泉教授认为治宜清降心火，清化胃热，令阳明壅滞得解，配以苦寒燥湿，太阴湿热得除。常用连翘、黄连、栀子、淡竹叶，除心经客热，清少阴之热，胃中热气亦除，湿重者加佩兰、藿香化湿。

2.3 通心开窍，化湿和胃

《医学正传》[12]曰：“其证或兼嗳气，或兼痞满，或兼恶心，渐至胃脘作痛，乃痰火之为患也。”此类型FD患者常见胃脘胀满，嗳气，恶心或呕吐，虚烦不眠等症，缘于胃不和则聚湿生痰，痰热上扰则见心神不宁。刘启泉教授常治以通心开窍，化湿和胃。常用石菖蒲、郁金、白豆蔻、砂仁等，取“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”之意。其中石菖蒲、郁金为对药，石菖蒲味苦、辛，大温，归心肝经，《本草经疏》云此药“辛能四达以散邪结，此通利心脾二经之要药也。阳气开发，芬芳轻扬，气重于味，辛兼横走，故能下气开心”[13]，郁金辛散苦泻，性寒清热，入心、肺、肝经，《本草备要》曰：“行气，解郁，泄血，破瘀，凉心热，散肝郁。”若湿热重者加用芦根、白茅根以清热化湿[14]。

2.4 温养心阳，行气和胃

《素问·至真要大论篇》曰：“太阳之胜，凝栗且至……寒厥入胃，则内生心痛……太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”[7]214-215心阳虚衰，瘀血停胃，脾胃失运，此类FD患者临床多兼见胃脘疼痛，畏寒喜暖，刘启泉教授常治以温补心阳，活血化瘀，临床上药用郁金、甘松、丹参、姜黄等，温散行气，化瘀止痛，心阳得振，瘀血得去。

2.5 滋补心阴，养阴益胃

《石室秘录》[6]曰：“膻中为脾胃之母，土非火不生，心火不动。必得相火之往来以生之，而后胃气能入，脾气能出也。”还记载“心火，本生胃土也，而心火畏肾水之侵，不敢去生胃土，则胃气转虚不能制肾水之胜，而水益侵胃土”。此类FD患者临床多兼见胃脘部隐痛、嘈杂、饥不欲食等症，刘启泉教授治疗以滋补心阴，养阴益胃为法，临床上用百合、石斛、麦冬等，使虚热得除，胃阴得滋，如有心阴不足而出现心烦失眠、多汗等症状，可选用酸枣仁、茯苓、知母等滋阴养心安神。

3 典型病例

患者，女，38岁，2020年8月20日初诊。患者平素性情急躁，3年前与人争吵后出现胃脘堵闷疼痛，为间断性隐痛，就诊于当地医院，查血尿淀粉酶正常，考虑为急性肠胃炎，予奥美拉唑、左氧氟沙星注射液静脉滴注后症状缓解，但此后时有胃脘堵闷疼痛，未予系统治疗。5日前因情绪激动，出现胃脘胀满、早饱、无食欲、嗳气，就诊于当地医院，查心电图大致正常，电子胃镜未见明显异常，为求进一步中医药诊治，就诊于我院门诊。现主症：胃脘胀满，烦躁易怒，早饱感，嗳气，口干，口苦，无反酸，无恶心、呕吐，纳少，夜寐欠安，大便每日1次，质可，小便调，舌红，苔白腻，脉弦细。中医诊断：胃痞病，证属心火上炎，肝胃郁热，治宜疏肝和胃，清心降火。处方：石菖蒲30 g、郁金12 g、连翘20 g、黄连5 g、冬凌草12 g、紫苏叶12 g、香附20 g、佛手15 g、生地20 g、牡丹皮10 g、蒲公英20 g、合欢皮20 g，共7剂，嘱患者调节心情。

2020年9月17日二诊，患者胃胀减轻，嗳气较前减少，食欲稍增，口干口苦较前减轻，夜寐好转，醒后入睡困难，大便每日1次，质可。于上方中加入百合12 g、乌药6 g、焦麦芽12 g，继服。

2020年10月15日三诊，患者胃脘胀满症状基本消失，偶有嗳气，食欲较前明显增加，口干口苦不明显，偶有夜寐欠安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细，于上方中加入夜交藤15 g、炒酸枣仁30 g，继服14剂。患者服药结束后来电诉嗳气基本消失，食欲恢复如常，无明显胃脘不适，夜寐安。嘱其停药，避风寒，调情志，节饮食，不适随诊。

按 本案为中年女性，平素性情急躁易怒，此次发病有明显情志不畅，气机运行不畅，郁滞日久化火，心为火脏，母病及子，火土郁结，胃络失于和降，而发胃胀，早饱，嗳气。治疗单从疏肝解郁出发，以疏肝理气，和降胃气为主，收效欠佳。火土之郁，从心论治，起到了很好的治疗效果。方中石菖蒲，通九窍，下气开心；郁金芳香宣达，善散郁滞，二药相合，取菖蒲郁金汤之义，开心窍，散邪郁，共为君药；百合归心肺经，安神益智，滋养阴津；乌药开郁散寒，舒畅经气，二药一静一动，润而不滞。患者心烦易怒，口干口苦，心火旺盛，加连翘、黄连泻心经客热，清心降火，加生地、丹皮滋阴泻火；失眠多梦则加合欢皮、夜交藤解郁安神，酸枣仁宁心安神；配以香附、佛手疏肝行气，加冬凌草、蒲公英清热解毒。并嘱患者平素调养可以莲子、龙眼、百合、大枣等宁心安神，滋养心血之品食疗，共奏清心降火，疏肝和胃之效，而症自除。