《伤寒杂病论》“水气结邪”的证治规律探讨

童雪 朱晨阳 王宁 赵嘉敏 许桐 钟玉梅 廖华君 朱章志

《素问·水热穴论篇》曰：“上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”水为阴，阴为患乃阳之过，而阳之病，总责之于虚与实两端。阳气郁结与阳虚不化皆可致水湿不化，水液潴留于体内产生病变，进而产生水气病。《金匮要略》从脉、因、症、治将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种。除黄汗难以确认是谓何病外，风水、皮水、正水、石水都属于后世所称的肿胀范畴。明代张介宾曾提出其病应以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”肺失宣降，不可通调水道；脾失健运，不可运化水湿；肾失开阖，不可蒸化水气。三脏之中，又以肾最为重要，肾主水，为胃之关，关门不利，则聚水而成水气病，故水气病乃“水”为患。本文将先分析水气的特性、水气的治法，再就水气与不同邪气相结合的情况，分为水热互结、水血互结、风水相搏和寒水互结四种证型对张仲景的证治规律进行探讨。

1 水气之特性

《说文解字》曰：“澹，水动貌”，指出水气具有流动的特性。水气病的脉象有多种，性质虽有寒热虚实不同，但都属于“脉得诸沉”的范畴，因营卫之气被水气所遏阻，身体肿重而脉得诸沉，此为水病之常脉。《素问·气交变大论篇》中提及:“泉涌河衍，涸泽生鱼，风雨大至，土崩溃，鳞见于陆。”通过对天象与自然气候的长期观察，古人发现，当遇到岁土太过、火运不及之年，自然界会因水湿过度而引起不同的灾异，如湿淫太盛而引起的气候反常。无论是水气还是水邪，皆属于阴邪，阴邪可上凌于心，在人体阳气虚弱之时，则容易引起水邪内生或水气病。下焦为水液代谢的重要场所，当肾阳虚、脾阳虚或心阳不足时，下焦水邪也会乘胜上冲[1]。也正因水气病中的水湿为阴邪，故常与风、寒、热、瘀复合为病，如《医原》中述：“热蒸则湿动，寒郁则湿凝”，水湿可随着五气而从化，各种邪气亦可因果杂合而同病。

2 水气之治法

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水气病从现代医学角度来看，多为肾脏及心脏相关疾病，如急、慢性肾炎、肾病综合征和心脏病等，临床表现是以身体四肢浮肿为特点，并可以累及胸腹，甚至全身[2]。《素问·汤液醪醴论篇》中对水气病的治法首开先河，谓之曰：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府。”张仲景在《金匮要略》中进一步提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”及泻下逐水的原则，故张仲景治疗痰饮水气病时多用解表药与利湿药。至此，古代医家提出针对水肿的治疗分为“发汗”和“利小便”两大原则，并被后世广泛沿用。尤在泾的解释是：腰以下为阴，阴难得汗而易下泄，故当利小便；腰以上为阳，阳易外泄，故当发汗，各因其势而利导之也。

3 水气结邪的证治

3.1 水热互结

3.1.1 结于胸 《伤寒论》第134条曰：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”此条论述了太阳病误下而致结胸或发黄的变证。首先从脉证分析，太阳表证未解，有风邪在表，身体有疼痛之症，脉数主热，阳热虽盛，但未与体内实邪相结。“微盗汗出”乃是由于营卫不和所致，反映阳热之邪较盛，且有入里的趋势，当以汗解。后因表证不解，本不当下，下之则曰“反”。误下后，使邪气内陷化热，热与水结于胸膈，阻滞气血运行，故脉由数而变为迟缓。喻嘉言说：“迟，有结难开之象。”水热互结，阻滞胸脘之气机，邪攻入里，正气与之抗拒相争，故“膈内拒痛”。胃气空虚，邪气犯膈，故云“胃中空虚，客气动膈”。心居胸中，被邪所扰，故烦躁而至懊憹。此诸证皆因阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变，反映了表邪入里化热，热与水互结之势已成，故见心下硬痛之结胸主证。张仲景提出治宜泻热逐水，方用大陷胸汤。大陷胸汤方组为：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。甘遂为泻水逐饮之峻药，大黄泻热荡实，芒硝软坚散结，三药相合，具有泻热逐水破结之功。结胸之证，虽填塞于胸中异常满闷，外感风热内陷与胸中水饮结成，然客气上冲，仍阻于膈，无须用枳实、厚朴之药。重用大黄和芒硝可开痰清热，佐以甘遂，其性以攻决为用，“得快利，止后服”，病去则药止，以防损及正气，此方乃张仲景之霹雳手段也。

3.1.2 结于下焦 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第13条曰：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”本条为水气内停，又湿热下焦伤阴的小便不利，水气内停是病证的主要方面。“脉浮发热”并非表证，乃是内热郁发所致。张拱端曰：“肺脉浮，肺主皮毛，故脉浮发热为肺病。”郁热则伤阴口渴，水气内停，不能蒸化上承，致愈发口渴，越渴越饮，水热相结，故饮水仍渴。渴为肺不再四布水精，小便不利为肺不能通调水道、下输膀胱，与渴热在胃而引起的口干舌燥不同。此证乃病入阳明，而犹连太阳之腑。热入阳明则无法自太阳之腑分消其热使之下行，热便上逆累及肺，是以渴欲饮水，治之以猪苓汤，助其太阳之腑分消下行。尤在泾言：“五苓散行阳之化，热初入者宜之；猪苓汤行阴之化，热入久则阴伤者宜之也。”五苓散与猪苓汤的主治之法有天渊之别，五苓散治太阳水，太阳司寒水，故加桂枝温肾行水。而猪苓汤治阳明及少阴结热，二经两关津液，惟取滋阴以行水。猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻利小便去水气；滑石利水清热；阿胶滋阴润燥[3]。猪苓、茯苓皆为渗淡之品，猪苓生于枫下，有枫根阴柔之气，以其性善化阳，尤治因热之小便不利。泽泻可化水气上升以止渴，而后下降以利小便。用滑石者，其性可代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出。因太阳与少阴脏腑相连，若过多使用利水之药或可能有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也[4]。如《绛雪园古方选注》所云：“汗多胃燥，虽渴而里无热者，不可与也。”五药合用之，使水去热无所附，津气化行，阴生燥润，则口渴自止，此为张仲景“随其所得而攻之”之体现。

3.2 寒水相结

《伤寒论》第141条曰：“寒实结胸，无热证者，与三物小白散。”本证为寒邪与痰水等实邪结于胸膈脘腹，其性属寒、属实。“寒实”就是水寒气冷所凝结而成的痰饮之邪，这些物质在胸、在心下，使心胸之阳受阻，出现疼痛、痞硬，甚至疮疡之证[5]。成无己曰：“水寒相搏，肺寒气逆。”水与寒，往往一起发病，水指其形，寒则指其气，水寒之邪自下而上冲击心胸阳气，阻碍血脉流通。“无热证者”指的是寒实结胸，无烦渴与发热之征，脉象沉紧有力，又因寒痰水饮内结，故常可见畏寒喜暖、喘咳气逆或短气等胸阳不振之象。针对此寒水痰实互结之证，治宜温下寒实，涤痰破结，方用三物白散。

三物白散由桔梗、贝母、巴豆三味药组成，因三药皆为白色，故得此名。方中巴豆为辛热大毒之品，善攻逐寒性的水饮痰湿凝结，可泻下冷积，为本方之主药。《黄帝内经》里说：“邪之所凑，其气必虚。”桔梗升提肺气，祛痰开结，又可载药上行，使药力作用于上，更有助于泻下寒水之邪。贝母有化痰散结之功。三药合用，便可温下以解寒水互结。三物白散为《伤寒论》温下攻邪之代表方，该方体现了以“祛邪”之体实现“扶正”之用的治则[6]。

3.3 水血互结

3.3.1 结于血室 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第13条曰：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”敦，为古代祭祀与宴会时使用的容器，腹部圆鼓，两头为小，如敦状，形容少腹鼓起满大。此条论产后水血结在血室致腹满如敦的证治。妇人产后易留瘀为病，如恶露不尽。若出现产后少腹满胀，隆起如敦状，小便难出，为水与血互结在血室。因子宫与膀胱的生理位置靠近，新产下后，胎下宫缩，膀胱骤变其位而影响气化，致宫内水与血相结。小便虽难却未出现渴状，说明上焦通利。产后病人瘀血阻滞，正气不足，脾胃阳气不能温化水饮，故饮邪内生[7]。对血水互结致病，痰瘀并重者，须活血化瘀与燥湿化痰、利水并重，故此方用大黄甘遂汤。大黄破血，甘遂逐水，二药并用，使血水俱去。阿胶可滋阴补血护产后之虚，同时阿胶虽然是血药，但配合大黄也可祛瘀，祛瘀之中更有育阴之道。此方服后有瘀血下出，为病去之兆。此处体现张仲景“治水为主，辅以治血”的思想。

3.3.2 结于少腹 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5条曰：“妇人妊娠，腹中痛，当归芍药散主之。”此条讨论的是肝脾失调妊娠腹痛的证治。唐容川在《血证论》中言：“血病不离乎水，水病不离乎血。”妇人以血为用，受孕后血聚于胞中以养育胎儿，则阴血不足而气分相对有余；血虚肝郁，肝气乘脾，则脾虚失运而湿气停滞，致使肝脾失调，引起少腹痛。《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成也。”所谓血水同源，血不利则为水，凡调血，必先治水，治水即以治血。治宜养血调肝，健脾利湿。因此证水血互结而致不下血，故方不用胶艾汤，而用当归芍药散最为宜。当归芍药散方中当归、芍药柔肝补血，芍药重用可缓急止痛；川芎为血中气药，可行血中滞气，三药皆入血分，调和气血。白术、茯苓、泽泻健脾祛湿。共成养血调肝，健脾祛湿之剂。方中血水同治，重在调血，兼顾治水。此方寒热并用，温平和顺，共奏调和肝脾、养血理气、除湿利水、行滞化瘀之功。用之则肝脾调和，水湿得散，血郁得疏，气血和畅，经脉无阻，诸痛自除，为调和肝脾之祖方[8]，亦展现张仲景“治血为主，辅以治水”的思想。

3.4 风水搏结

《金匮要略·水气病脉证并治》第22条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。” 此条为风水表虚论证。风水由于风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若胃气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。风水病，出现水气病的体征“身重”，并见脉浮、汗出恶风，则为风水表虚。《医宗金鉴》云：“风水之病，外风内水也。”脉浮恶风者为风，身重肿者为水[6]。若风水一身皆肿，脉浮，恶风，则反映了风邪侵袭肌表，肺气治节不利，决渎失司，水溢腠理，故一身俱肿。治宜疏风益卫、健脾利湿消肿。

《金匮要略心典》中解释：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。”所以不可用麻黄使汗直接自皮毛而出，而应该用防己入肌肤之里。黄芪可主大风、恶疮。气不足于表，不足以把邪气驱逐出去时，使用黄芪益气固表，温分肉，实腠理，利水湿。白术健脾，行皮肉水气；生姜和大枣调和营卫；甘草补中，调和诸药[9]。服用后感觉如虫行皮中，为卫阳复振、风水欲解之征。

4 结语

《伤寒杂病论》为万世群方之祖，治杂病之宗，其方约而多验，其文简而难通。水气与各类邪气相结合，有着不同的发病原因，有其独特的发展过程、传变规律与治疗原则。观水热互结、水血互结、风水相搏、寒水互结之辨证论治，病去药止、水血同治、攻其所得、祛邪扶正等张仲景的思想处处可循。柯韵伯说：“伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也。”吾辈学习张仲景之思想，要从大处着眼，提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律，求得“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”的境界。