郭维琴教授调肝理脾法论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

仝彤 肖锐 孟伟

郭维琴教授是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，心血管专业首席专家，是第四、第六批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事心血管专业临床、科研、教学50余年，总结前人经验及长期临床经验后提出冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的主要病机是气虚血瘀，肝脾不调易致气虚血瘀，治疗上重视益气活血、调肝理脾，心肝脾同治，临床效果确切。

1 郭维琴教授认为气虚血瘀是冠心病发病的根本病机

1.1 气虚血瘀为冠心病发病的根本病机

郭维琴教授认为临床所见冠心病患者都有不同的引起心气亏损的原因在前：或年过半百，五脏渐虚，心气亦虚；或久病虚损，心气已虚；或久坐少动，烦劳过度，损及心气；或饮食失宜，损伤脾胃，久则伤及心气；或情志内伤，肝失疏泄，横逆克脾，气血失调，心气亏虚；冠心病患者除胸闷、胸痛外常伴有乏力、气短，并有稍劳则发，动则加重的特点，表现出明显的心气亏虚之象，因此郭维琴教授强调心气虚为冠心病的发病之根本[1]。“气为血之帅”，心气亏虚，血行不畅，心血瘀阻，痹阻心脉，则出现胸闷、胸痛；气虚无法正常化气生津，聚生痰浊，痰瘀互结阻于心脉，亦出现胸闷、胸痛[2]。据此郭维琴教授认为，冠心病的发生是由于不同原因导致心气亏虚，气血阴阳失调，气、血、痰等病理产物痹阻心脉，心脉不通；心气虚是冠心病的发病之本，气虚血瘀是冠心病发病的根本病机[3]。

1.2 肝脾失调是导致气虚血瘀的重要因素

郭维琴教授结合当今社会特点认为劳逸饮食失调、内伤七情在冠心病群体中的影响日益增强，不可忽视。郭维琴教授认为当今社会压力过大，现代人生活作息不规律、情绪调畅不佳，影响肝之疏泄，部分患者病程较久，过度担忧身体状况，长期处于焦虑、抑郁状态，亦影响肝之疏泄，气机郁滞则血行不畅，久则无以养心，心气亏虚，心脉瘀阻而心肝同病；另一方面，不良生活习惯，嗜食肥甘厚味，损伤脾之运化，久则气血生化乏源，心气亦虚，无力鼓动心血运行，血滞而为瘀，心脉痹阻而心脾同病。肝脾功能失调是导致气血失调、气虚血瘀的重要原因，此时单纯的益气活血法恐难以收到较好疗效，因此郭维琴教授主张冠心病的治疗应重视调理脾胃，在益气活血基础上加强调肝理脾之力，力求恢复肝脾功能，气血调畅，生化有源而病痛得消。

2 郭维琴教授论冠心病病位在心，与肝脾相关

2.1 疏肝理气对于冠心病的治疗具有重要意义

2.1.1 心和肝的生理联系密不可分 “火非木不生，必循木以继之”“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主木”[4]，心肝两脏木火相生，互为母子[5]。从生理关系上看，心肝两脏相互配合，一则调节气血，二则调畅神志。心主血脉，主生血，主行血，推动血液在经脉内“环周不休”；肝主疏泄，主藏血，以血为体，以气为用，全身气血运行依赖肝之调节。心者，其充在血脉。心主一身之血脉，心脉通畅、心阳充沛则血液运化有利，肝有所藏；肝疏泄功能正常则气机调畅，血脉通利，心气血充盛；肝有所藏则可调节血量，助心行血[6]。“心藏神，神舍意”“心为五脏六腑之大主”，心神正常则有利于肝之疏泄，肝疏泄有度亦可维持心神正常。由此可见，心肝联系密不可分。

2.1.2 浅析肝郁对冠心病的影响 郭维琴教授认为，冠心病是由于心气亏虚，血脉不通，瘀阻心脉所导致，血瘀是冠心病的病理基础。当今社会现代人由于工作、生活等压力巨大，更容易被情志所伤，情志过极而致肝之疏泄异常，肝气郁滞，久则成瘀；冠心病患者由于病情的复杂性以及对自身健康的过度担忧，处于长期焦虑、紧张情绪之中，肝疏泄不及，气机调畅异常，肝气郁滞，亦使心脉瘀阻，久则诱发或加重胸闷、胸痛等冠心病症状。临床上此类患者常以情志因素为诱因而发病，表现为胸闷、胸痛间作，胸胁胀满，善太息，心烦易怒，失眠健忘，舌暗红、脉弦细等肝郁表现[1]。

2.1.3 心病调肝的理论探讨和临床实践 心主血脉，肝主疏泄，二者气血相和共同维持心血运行，情志调节。“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也” “肝旺则心旺”，因此冠心病病位虽在心，病机关键为心脉瘀阻，但气机通畅与否对血瘀的形成具有关键的推动作用。“百病生于气”，若肝失疏泄，肝气郁结，则气机失调，血脉运行失度，血脉瘀滞，气血瘀阻于心脉而发为胸痹。“假令心脉急甚者，肝邪干心也”即表明肝脏受邪可使气血逆乱上扰于心，出现心脉急促等心病表现，亦表明心病调肝的重要性。现代医家亦多从肝入手论治心病，黎文杰[7]运用小柴胡汤加减治疗心绞痛，从肝论治心病；孙建芝教授[8]从肝胆论治心痹，善用疏肝等方法治疗冠心病；冠心病患者受情志因素影响明显时，郭维琴教授亦常从肝入手，加强疏肝、清肝、柔肝、养肝之力，调肝以益心。

2.2 调脾养心对冠心病的治疗具有重要意义

2.2.1 心与脾气血相生关系密切 脾主运化，为后天之本，气血生化之源，一则运化水谷精微，二则运化水液。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”即表明脾运化水谷精微的重要性。“血乃中焦之汁，留溢于中以为精，奉心化赤而为血”，即表明心之气血的生成与脾之健运密切相关。“中焦亦并胃出，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”，表明进入人体的水液需要经过脾的运化，气化成为水谷精微濡养全身，并将代谢后的水液排出体外。因此，心脾气血相生关系密切，脾胃健运，饮食所化水谷精微可经脾传输于上，心气血有源，血循常道，血脉通畅。

2.2.2 浅析脾虚对冠心病影响 郭维琴教授主张，任何疾病的发生与发展都遵循“正气存内，邪不可干”的原则，冠心病亦是如此，脾胃的盛衰是正邪斗争的关键。“百病皆脾胃衰而生也”，冠心病的发生发展与脾胃虚衰密不可分。当代人常嗜食肥甘厚味，喜饮酒浆，缺乏锻炼等不良生活习惯常导致脾胃受损，脾胃气虚则气机升降失调，气血生化乏源，无以养心；脾失健运，水液运化异常，痰浊内生，痹阻心脉，久则心气亏虚，心脉失养，痰瘀互阻，诱发或加重冠心病；日久脾阳亏虚，温煦不足，推动无力，寒自内生，血凝成瘀，以致心气亏虚，心脉瘀阻。现代医学研究亦指出，高脂血症是冠心病发生发展的重要危险因素，而脾虚痰浊与脂质代谢紊乱密切相关[9]。因此，郭教授认为脾虚亦是影响冠心病的重要因素，临床可见反复发作胸闷、胸痛，乏力，汗出，食欲不振，脘腹胀满，大便难以成形，舌淡胖有齿痕，脉沉细等脾虚表现

2.2.3 心病调脾的理论探讨和临床实践 《金匮要略》有言“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，开辟了调脾胃治疗胸痹的先河，表明心病从脾胃论治的重要性。《临证指南医案》亦云“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”，胸中阳气又名宗气，宗气强弱与脾胃健运与否密切相关，脾胃亏虚，百脉失养，则心脉亏虚，心血瘀阻，因此说明心病治疗需调理顾护脾胃。“诸血归于心脾”“气虚不足以推血，则血必有其瘀”，脾气受损则气血生化乏源，脉道空虚；脾气虚则推动无力，血液凝滞，心脉瘀阻，不通则痛，从而导致胸痹心痛等的发生。现代医家从脾胃论治心病亦取得良好疗效，张伯臾[10]在治疗心系疾病时善从脾胃入手，予行气、消导、逐饮化痰、温补等方法。陈瑶等[11]也提出脾胃虚弱为冠心病形成的重要环节，主张从调理脾胃论治慢性稳定性冠心病。肖延龄教授[12]治疗心病时亦突出脾胃地位，强调饮食禁忌，预防心病复发。郭维琴教授亦主张冠心病治疗时从脾胃入手，以求恢复患者正常脾胃功能，促进症状改善，提高冠心病的远期预后。

3 郭维琴教授调肝理脾法治疗冠心病特色

3.1 疏肝调肝以益心

郭维琴教授见到冠心病患者伴有焦虑、抑郁诸症，常从肝论治，在益气活血基础上或疏肝解郁，或清肝泻火，或养血柔肝。郭维琴教授常以其经验方——益气活血汤合用四逆散治疗，并根据患者症状灵活加减。肝郁气滞疼痛明显者，加用白蒺藜、皂角刺疏肝理气止痛；肝郁化火明显者，加用川楝子、栀子、牡丹皮疏肝泻火以清心；肝火上炎明显时，常以钩藤、夏枯草、菊花清肝泻火以益心，或加少许薄荷以清利头目，疏肝行气并引诸药入肝经；肝肾阴虚肝阳偏亢时，郭维琴教授常加用生龙骨、生牡蛎、珍珠粉等平肝潜阳，安养心神；肝血亏虚明显，加赤芍、白芍、当归滋阴柔肝，养血益心，与自拟益气活血汤中丹参、红花、郁金等活血化瘀药相配，补血不留瘀，活血不伤正，达益气活血止痛之效。

郭维琴教授认为，冠心病合并焦虑抑郁患者多有自我夸大、泛化的特点，诊疗时务必畅达情志，药物治疗应与心理疏导、行为治疗有机结合。郭维琴教授在用药基础上采用“话聊”措施，增强患者对治疗的自信，嘱咐患者适当有氧放松，练习五禽戏、“郭氏益智养心操”等[13]，必要时寻求心理治疗。

现代医学针对冠心病心绞痛的治疗也提出了“双心医学”的治疗模式，强调精神心理干预对心脏疾病治疗的重要作用[14]。现代药理学研究亦发现，疏肝理气类中药具有调节神经、内分泌及抑制血小板黏附聚集等的作用，可以发挥改善微循环，增加冠脉血流，改善心肌供血等多方面作用[6]。

3.2 理脾益胃以养心

郭维琴教授见冠心病患者脾胃受损明显时常从脾胃入手，主张顾护脾胃贯穿于治疗始终[15]，调脾益气畅达气血以养心，在益气活血基础上或益气温中，或健脾祛湿，或通腑宣胃。郭教授自拟益气活血汤中党参、黄芪益气健脾，临床中气虚明显者常易黄芪为红芪以增强补气之功，以养后天脾胃之气；脾虚湿重者常以炒白术、苍术、茯苓健脾祛湿；脾阳亏虚，中焦虚寒时，常加用干姜、毕澄茄以温中散寒，补脾阳以温振心阳；湿浊中阻明显时常使用藿香、佩兰、砂仁以芳香化浊，醒脾开窍；脾虚中焦斡旋失司，气运失常大便秘结时，常加用熟大黄、全瓜蒌、火麻仁通腑气、和胃气，降心气；脾虚日久，心脾两虚时，常加用炒枣仁、远志以养血安神，调养心脾；患者心神失养，心悸怔忡、多梦等症状明显，常加以灵磁石、龙骨、牡蛎重镇安神定悸以养心神，脾虚肝郁明显，郭维琴教授常将灵磁石更换为合欢皮，以防止灵磁石质重之品损伤肝木条达之性[16]。

现代医学表明，脾虚运化功能失常是导致血脂代谢异常、糖代谢异常等疾病的重要原因，健脾益气类中药可能通过干预“神经—内分泌—免疫网络”从而改善体内糖、脂代谢过程，减缓动脉硬化进程[17]；健脾益气类中药亦可改善心肌能量代谢，缓解缺血性心脏病心肌细胞供需之间的不平衡，以达到保护心肌、抑制心室重构的目的[18]。

3.3 肝脾同调以补心

郭维琴教授常言，五脏密切联系，心系疾病的发生发展与肝脾功能失调并无明显的先后关系，不管是心病在先或肝脾失调在先，最后都势必会发展为心肝脾同病，因此治疗时最好能相互兼顾，标本同治。冠心病的主要病机为气虚血瘀，调肝理脾与活血化瘀相辅相成可事半功倍。针对冠心病患者肝郁脾虚，气滞心胸，郭教授常以党参、黄芪、柴胡、川芎、枳壳、陈皮等疏肝健脾，理气止痛；脾虚肝郁，心血失养明显时，以党参、黄芪、茯苓、当归、赤白芍、柴胡等健脾疏肝，补血养心；若兼有郁热，常加郁金、石菖蒲清心除烦，以调代补；若患者痰浊内阻，胸阳不振明显时，郭维琴教授常加用瓜蒌、半夏、薤白通阳散浊，调补心阳；若脾虚痰浊日久，阳虚明显损及心阳时，常加巴戟天、黑顺片等温壮心肾阳而化痰浊。

4 验案举隅

患者，男，76岁。2019年1月8日初诊。主诉：阵发胸闷、胸痛20余年，加重半年。现病史：患者20余年前开始出现阵发性胸闷、胸痛伴心慌、血压升高，乏力，气短，就诊于当地医院诊断为“冠心病 心绞痛 高血压”，住院予抗心绞痛药物治疗后好转。2014年于当地医院行冠脉造影：右冠中段50%～80%弥漫狭窄，后降支近段50%～60%局限狭窄，于右冠置入支架1枚。2016年于当地医院行冠脉造影：右冠中段支架内85%再狭窄，又于支架内置入支架1枚。后胸闷、心悸、头疼间断发作，反复于当地医院住院治疗。近半年症状加重，胸闷、憋气、头痛，血压升高，当地医院建议行冠脉搭桥，患者拒绝。刻下：每天发作胸闷，夜间憋醒，胸痛，每次发作持续约数分钟，可自行缓解，心慌，血压升高，头胀痛，夜眠多梦，紧张害怕，乏力，足凉，纳食一般，大便干，1次/天，小便排不净。舌胖边有齿痕，质暗，有瘀斑，苔白腻微黄，脉沉细弦。西医诊断：冠心病 介入治疗后 支架内再狭窄 心绞痛。中医诊断：胸痹心痛(心脾两虚，痰瘀互结)，治以健脾益气，化痰散结，处方：党参15 g、红芪15 g、丹参20 g、红花10 g、鬼剑羽12 g、莪术10 g、三棱10 g、郁金10 g、枳壳10 g、片姜黄10 g、昆布10 g、浙贝10 g、灵磁石30 g、远志6 g、炒枣仁12 g、五味子10 g、生白术30 g、瓜蒌30 g、熟大黄10g。因患者外地，予方药42剂。

二诊：患者胸痛未发作，白天偶发作胸憋闷，乏力、气短减轻，急躁易怒，头两侧胀痛，耳鸣如潮，不易入睡多梦，食欲好转，大便稍干。苔白腻，脉沉细弦。上方去昆布、浙贝、熟大黄、灵磁石、五味子，加钩藤15 g、菊花12 g、生龙骨、生牡蛎各30 g、蜈蚣3条、川芎10 g、赤、白芍各15 g、首乌藤20 g、合欢皮20 g，继服用28剂。药后患者诉症状改善明显。

按 本患者平素易着急烦躁，紧张害怕，情志不调日久伤肝，肝失疏泄，肝气偏旺，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生；既往嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，脾胃运化失常，亦生痰浊；脾虚气血生化乏源，心失所养，心气亏虚；加之患者年过半百，心气亦虚，久则心脉不畅，血脉瘀阻，痰瘀互结痹阻心脉出现胸闷、胸痛、乏力等诸症。患者冠心病症状反复发作究其根本原因为肝脾功能失调，肝郁脾虚，痰瘀互结，气血不调，因此治疗时应从肝脾入手，顾护脾胃，畅达肝气，化痰祛瘀。用药以活血祛瘀，化痰散结为攻；再予调肝理脾，益气养心为补，攻补兼施，标本兼治使气血调，痰瘀除，病痛解。后患者于郭教授门诊规律服药，诸症好转，病情得到控制。

5 结语

人之生，以气血为本；人之病，未有不先伤其气血者。郭维琴教授认为，气、血、神的失调或不足贯穿于心系疾病的各个阶段，是所有心系疾病的核心病机，因此在心系疾病的治疗中都应做到畅达气血，调达神气[19]。冠心病的发病亦是由于气血失衡所致，治疗时应通过多种途径恢复气血功能。郭维琴教授通过调肝理脾法恢复肝主疏泄、脾主运化之功能，气血调和，血脉畅达则心气充盛，心阳振奋，瘀浊得化，是对中医学气血理论的进一步实践与发展。临证之时应灵活变通，恰当使用中医学理论指导临床实践，不断继承及发扬名老中医经验，为中医学传承和发展添砖加瓦。