从《孙文垣医案》探讨新安医家孙一奎辨治腹痛学术特色

陈士耀 孟虎 卢新平 闫涛 李芸 毕锐

新安医家孙一奎(1522-1619)，字文垣，号东宿，别号生生子，其学贯古今，包容并蓄，临证经验之丰富，学术见识之广博，令其名震一时，对命门动气、三焦相火等理论的发展作出了不可磨灭的贡献。《孙文垣医案》又名《生生子医案》，以经治地区分为《三吴治验》2卷154案、《新都治验》2卷203案、《宜兴治验》1卷，共5卷，合计398案，与《赤水玄珠》《医旨绪余》合称为《赤水玄珠全集》。

中医认为腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上发生疼痛为主症的病症[1]，病因病机复杂，不仅涉及数个脏腑，而且与足太阴、足阳明、足少阴、手阳明、手太阳、足太阳、冲、任、带、足厥阴、足少阳等经脉的气血盛衰密切相关，在寒、热、湿、积、瘀、郁等致病因素的影响下，机体出现了气机阻滞、脉络痹阻、经脉失养等病理变化，常治以散寒、温里、清热，补虚、行气、化瘀等方法。孙一奎尤重前人之言，在此基础上将临床辨治腹痛的孙氏经验著于《赤水玄珠》与《医旨绪余》，但孙氏临证之变通，需精研《孙文垣医案》方可窥探，不可偏执一端、尽信于书(理论)。

1 通过《赤水玄珠》分析孙一奎对于腹痛病因病机的认识

《孙文垣医案》对孙一奎辨治腹痛屡起沉疴之临证有着详细的记载，内含治腹痛案多则，辨治方面别出心裁，每多验效，但腹痛病因病机的理论论述较少，需结合《赤水玄珠》进行补充。《赤水玄珠·腹中水鸣》[2]92引用李东垣言：“腹中水鸣而痛，亦有因于火，因于郁者”，同时指出了“丹溪治腹痛无定方”，借此批判了时医“隅于一方，而不能圆活而贯通”之弊；《赤水玄珠·小腹痛》[2]93中效法张仲景等名家提到：“伤寒家蓄血下焦”“气郁而痛”“寒者”“因疝奔豚癥聚者”可引发小腹痛，“当循各门施治”。孙一奎体认真切、融汇古今，在《赤水玄珠·腹痛》[2]92中总结腹痛的病因为：“腹痛者，有寒热、有虚实、有痰涎、有积聚、有虫痛、有死血。”《赤水玄珠·腹痛》[2]92《赤水玄珠·腹中水鸣》[2]92-93《赤水玄珠·小腹痛》[2]93记载：“寒痛者……以姜、桂、附子之属温之”“热痛者……得热物而痛止……迁延岁月，此为积热。轻者以山栀、黄连、白芍、香附之类，重者调胃承气汤下之” “虚痛者……宜参、术、白芍，加温暖药” “实痛者，或消或下” “饮食所伤作痛者，宜温脾行气以消导之……日久不愈者，宜涤荡之”“痰痛者……治当导痰开郁”“感暑而痛……宜十味香薷饮，或六和汤” “感湿而痛……宜胃苓汤” “食积痛……宜温宜消……久者遇仙丹、神芎丸等择而下之” “气滞而痛……宜木香顺气丸” “死血痛……宜桃仁承气汤”“痛而欲得热手按及热物熨者……宜香砂理中汤，或五积散”“绞肠沙痛极是急速，先与盐汤探吐，或委中并十指出血。藿香正气散、正气天香散”“酒积痛……宜泄其积”“伤寒家蓄血在下焦，宜抵当、桃仁承气之类。若因气郁而痛，以青皮主之。寒者以桂枝、吴茱萸温之。若因疝奔豚癥聚者，又当循各门施治”“小肠痈作痛者……急宜下之腹痛病因病机。或以云母膏、太乙膏为丸服之”。

吴肖峰令政腹痛案、倪二南内人小产小腹痛晕厥案、吴勉斋腹痛欲死案、予表嫂小产后腹痛晕厥案、韩老妇人夜来脐腹痛甚案等皆体现了孙氏辨治腹痛时重视寒、虚之证，与《赤水玄珠》之论述相符；孙氏于《赤水玄珠》对痰、瘀、热，实之征的重视则体现于方东野脊骨痛牵引胸腹皆痛案、张道南内人腹痛案、弟妇戴氏脐腹痛白带如注里急后重下痢赤白案、一妇食积痰饮瘀血流于下部左胯脐腹胀痛案之中；在族侄良诠血痢腹痛案中则为孙氏寓临证辨治之机变于中医理论之中。中医学强调以方测证、以法测证，结合《孙文垣医案》可推测出孙一奎认为寒热、虚实、痰涎、积聚、虫痛、死血等导致气机阻滞、邪气痹阻、形体失养为腹痛之病机。

2 辨治特色

2.1 中阳不振须建立中气

孙一奎在《赤水玄珠·腹痛》[2]92中指出：“寒痛者，绵绵而痛无增减也。以姜、桂、附子之属温之”“虚痛者，以手重按至痛处而止者是也。宜参、术、白芍，加温暖药”。中阳不振，则虚寒内生，元气亏虚宜温补气血阳气衰微、机体失去温煦导致腹部“绵绵而痛无增减也” “以手重按至痛处而止者是也”。孙一奎以姜、桂、附子之属配伍参、术、白芍及温暖药，重在甘温，兼施阴柔，柔肝理脾，温中祛寒，意在建立中气，中气建则腹痛自除。

《孙文垣医案·吴肖峰令政腹痛》[2]739-740案：“患咳嗽、体倦、多汗、腹痛，呻吟不绝口者半月，左手三五不调，右手沉弦，面色青而息甚微，腹中漉漉有声，既往曾头痛体倦多汗，动止无力，不能亲事，但不咳嗽，不腹痛，先用参苏饮表之，始咳嗽沉，又用清嗽之剂，则加腹痛，再以沉香滚痰丸下之，则势惫而不可支。”孙一奎论患面青脉弦，肝气盛也，肝属木，木盛则脾土受制，而又误下，因伤之极，故痛之猛也，遂予张仲景小建中汤，至天明，腹全不痛，惟稍咳嗽，加五味子、麦门冬，兼治疰夏而全瘳。孙一奎在该案中批判了当时医家妄施辛散之参苏饮致疰夏病咳嗽、滥用苦寒致腹痛、畏投甘温致中阳不建，也反证了腹痛属中阳不振者须建立中气，中气建、阳明立则腹痛自除。《孙文垣医案·吴勉斋腹痛欲死》[2]792案：“患腹痛或作或止，性极急，多躁多怒，下之五日，大便虽泻，痛则尤甚，饮食不进，手足清冷，形神俱倦，脉仅四至，重按则伏而有力”，孙一奎认为此由攻克太过，寒凉伤脾，脾虚则中气不运，积反凝滞，以故大便虽泻而积不行，痛终不减也，以五神丸补接元气、安和五脏，再重建中气、师法仲景，中气一回，痛当立止。笔者认为，现代临床中许多慢性疾病中晚期所出现腹痛，此时应效法孙一奎，而不应妄加攻伐。

2.2 痰膈中焦应祛邪和中

孙一奎在《医旨绪余·论痰为津液脾湿所生》[2]665中指出：“治痰者，要当察其所来之源”，此与张景岳在《景岳全书·杂证谟》论述到：“今举世医流，但知百计攻痰，便是治病，竟不知所以为痰，及因何而起，是何异引指使臂，灌汁以救根者乎。标本误认，主见失真，欲求愈病难也”，均强调应治病求本，不可标本误认，古今众多医家亦持相同观点。然孙一奎于《赤水玄珠·腹痛》[2]92提到“痰痛者，必小便不利，痰隔中焦，气闭下焦，上下不相流通，故痛。治当导痰开郁。又伏饮作痛者，或吐、或下，视形气何如，当与痰饮门相参治”是治标之法，此为急则治标之理也，痰膈中焦，气闭下焦，上下不相流通是为急症当急而治标，缓而顾本也。

《孙文垣医案·方东野脊骨痛牵引胸腹皆痛》[2]756-757案：“患脊骨痛，牵引胸腹皆疼，舌上黄苔甚厚，脉沉滑而数。祛风除湿止痛之剂服之，则背脊痛减，腹仍痛；后以破气散结之剂服之，腹痛稍减，腰疼甚。”孙一奎指出此为痰积下行，欲去而不能也，即以木香槟榔丸下之，连行三四次，舌上黄苔始退，腹痛全止，脉亦软弱，后改以补气健脾，行气调中之剂，诸症悉平。本证孙一奎之已悉，此为顽痰结聚于体内，散之不去，反游走作祟，故用行气导滞，清热活血木香槟榔丸下之，《素问·阴阳应象大论篇》[3]云：“其下者，引而竭之” “中满者，泻之于内”即指此法，然其如临深渊、如履薄冰，攻积泄热之后不忘重建中阳，亦为该患速而能愈之关键所在。笔者认为临床中见痰积下行易，而不忘重建中阳难，临证时需慎思而谨记。

《孙文垣医案·张道南内人腹痛》[2]759案：“患饮食忤于气，腹痛而不饮食五日，两寸关弦，尺滑。”孙一奎言辨证为上焦气虚，下有郁滞，遂以破气散结之法解上虚下滞，临证以姜黄、青皮、山楂、槟榔、当归、杏仁、乌药、枳壳、柴胡、木香、吴茱萸等一众理气之药为方，服后气稍顺，用葱二斤，煎汤浴洗腰腹，即将熟葱擦摩腰腹，使气通透，后积滞行，但正气虚，又以建中汤加消食行气之品调摄之而痊。笔者认为本证为饮食积滞，痰气搏结，致痰膈中焦、上焦气虚、下焦气滞之证，治宜破气散结除中焦之闭，中焦闭除则上虚下滞解，解后，中气虚衰，当建立中气，并佐以消食行气之品以防余邪不去之弊，也为孙一奎袪邪之后不忘和中之惯例。笔者认为现代临床中宜应当破则破，然顾护中气亦应铭记于心。

《孙文垣医案·弟妇戴氏脐腹痛白带如注里急后重下痢赤白》[2]805案：“患腹中痛，多在脐腹，白带如注，四肢酸疼，大便里急后重，已成赤白痢，两寸关俱滑数，尺也数。”孙一奎运用理气和血之法，佐以清热、温通、袪湿等法，连拟三方，一方一剂而红止，二方饮下而诸证悉愈，三方煎服则全安。本证体现了刘河间“行气则便脓自愈，活血则后重自除”的学术思想，袪邪与和中相辅相成，便脓、后重除则中焦复运，气血调和，腹痛自愈，笔者认为活血行气之法与现代中医辨治腹痛中仍具有极其重要的意义。

2.3 元气亏虚宜温补气血

《素问·阴阳应象大论篇》[3]曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”中医认为“不荣则痛”，气血亏虚、阳气不足易导致经脉失养而发生腹痛，此时当以温补气血以补元气之不足。

《孙文垣医案·倪二南内人小产小腹痛晕厥》[2]760案：“患小产后小腹痛，夜分作热，作晕。孙一奎辨证为气血虚而恶露未尽也，以温补气血佐以活血化瘀之法，一帖而小腹痛止，再帖而热晕悉除。”《孙文垣医案·予表嫂小产后腹痛晕厥》[2]786案：“患小产后，腹痛晕厥，冷汗淋淋，遍身麻木，心怔怔动，左脉绝不应指”，孙一奎认为此乃虚极故也，以温补气血之剂佐以活血、祛风之品，腹痛减，惟怔怔不宁，再以温补气血之剂佐以行气活血之品——该法基于“有形之血，不能自生，生于无形之气”之理以四君子汤倍加黄芪为君，重在“补气生血”；取当归、益母草配伍香附为臣，川芎为佐，寓意“补而不滞”；炮姜为使以温中散寒，如此之法，两剂而安。《孙文垣医案·韩老妇人夜来脐腹痛甚》[2]767案：“患夜分脐腹疼极甚，用炒盐熨之，两时久乃止，次日必头痛，两太阳如箍，遍身亦疼”，孙一奎称此乃上盛下虚之症，用祛风除湿止痛之剂，数贴后头痛全止，但咳嗽胸前略痛，两寸脉浮滑，两尺弱，孙氏用温补气血之剂调之，临证用鹿角霜、鹿角胶、补骨脂、枸杞子温补气血，远志安神益智，佐以金铃子、香附子调气和血，为治疗元气亏虚、上盛下虚之典范。《孙文垣医案·姚娘子小腹疼》[2]761案：“患小腹疼，饮食及药入腹皆疼，疼来遍身无力。”孙一奎认为此由血崩而致，宜急治之，笔者认为此即为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”在孙氏学术思想体系中的集中体现，亦为元气亏虚之腹痛急症的特殊治法。

2.4 痰瘀下注宜泻下逐瘀

《孙文垣医案·一妇食积痰饮瘀血流于下部左胯脐腹胀痛》[2]800案：“患多忧多郁，左胯疼痛，且及于膝，小水频数，大便频，并脐腹胀痛，口干，左手脉数，右手脉弱，近日又发热恶寒，汗因痛出时刻不宁。”孙一奎认为此乃食积，痰饮、瘀血流于下部，足厥阴之经挟郁火而痛，恐成肠痈，遂用神效栝蒌散一帖以活血消痈、润肠泻下，半夜后，痛即减半，汗也寻止，次日数脉稍退，小腹坚如石，按之且痛，再与前药，其夜环跳穴亦作痛，直至于膝，小腹稍软，小便仍痛，大便也未通利，仍与前药，每帖用大栝蒌二枚，加牡丹皮、莪术、五灵脂、金银花服下，大便利而热退痛止，小水亦长，诸症悉平。此为孙一奎泻下逐瘀治疗痰瘀下注之案，张仲景《伤寒论》中论述：“伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”[4]

《赤水玄珠·小腹痛》[2]92对泻下逐瘀之法亦有记载：“伤寒家蓄血在下焦，宜抵当、桃仁承气之类。”但本证并未使用抵当、桃仁承气之类，改用神效栝蒌散活血消痈、润肠排毒，后方中又加金银花，笔者认为此为孙一奎顾护三焦元气之举，其深知辛热、疏导、渗利之剂与苦寒之剂均可耗损元气，故有此一举，然虽方异，法却相同，临证机变深得张仲景《伤寒论》之精髓，后世应效之。

2.5 寒热真假当信而有征

张景岳在《景岳全书·传忠录》[5]论述到：“盖阴极能反燥热，乃内寒而外热，即真寒假热也。阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也”“假热者，水极似火也。凡病伤寒，或患杂证，有其素禀虚寒、偶感邪气而然者……其证则亦为面赤燥烦，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促，咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证”“假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证”。医者临证，当全面视察患者的症状与体征，做到寒热有辨，信而有征，不可妄投寒热之剂。

《孙文垣医案·族侄良诠血痢腹痛》[2]823案：“患血痢腹痛，里急后重，香连丸、黄芩芍药汤服之不愈，反增痛，面赤唇红，有似涂朱，喊叫之声，四舍悚骇，引而伏，所下血色带晦，脉大而无力”，孙一奎色脉相参，临证辨证为真寒假热，投之以散寒和血、缓急止痛之剂，如生熟白芍药六钱配生熟甘草二钱为君以缓急止痛，干姜、肉桂各一钱为臣散寒补阳以助芍药、甘草缓急止痛之功，木香五分、枣二枚调气和血使全方融汇一体，而腹痛自除。由此，可见孙一奎辨证之仔细，临证之沉着，吾辈当效之。

3 药对妙用

3.1 黄芪—桂枝

黄芪味甘，性微温，归睥、肺经，具有补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿等功效，《本草经集注》[6]记载其“补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气”。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，具有发汗解表，温经通络，温助阳气等功效，《神农本草经》[7]6记载：“主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。”黄芪—桂枝补益之用，常用于中气虚衰之证，每多验效。

孙一奎在治疗吴肖峰令政腹痛中用桂枝—黄芪于小建中汤内，意在伐肝补脾，以实中气之重建，引“木得桂而枯”佐证了桂枝伐肝之功配伍补气升阳之黄芪在建立中气中的地位。临床应用上，黄芪—桂枝并不局限于腹痛中阳不振证之用，例如张仲景之黄芪桂枝五物汤亦使用黄芪—桂枝君臣相伍，意在益气温阳、固表散邪以治素体虚弱、复感外邪之血痹，而现代临床将含药对黄芪—桂枝的方剂应用于糖尿病周围神经病变、原发性股外侧皮神经炎、膝骨关节炎、脑卒中后肩手综合征等疑难病症疗效明显，或与其他疗法联用能提高临床疗效[8-11]。

3.2 木香—槟榔

木香味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、胆经，具有行气，调中，止痛等功效，《本草经解》[12]46记载其“主邪气，辟毒疫温鬼”。槟榔味辛、苦，性温，归胃、大肠经，具有杀虫，消积，行气，利水等功效，《本草经集注》[7]303记载其“主治消谷，逐水，除痰”。

孙一奎在治疗方东野脊骨痛牵引胸腹皆痛中运用木香—槟榔于木香槟榔丸内，宜在行气导滞，以袪邪外出，二药合用，木香得槟榔除痰利水之功，则行气调中著；槟榔得木香调中止痛之用，则消积行水佳，二者相辅相成，为胃肠积滞、脘腹胀痛之常用组合。现代临床中，药对木香—槟榔亦为临床各科调理气机的常用组合，如沈玉明[13]运用木香槟榔丸加减治疗湿热型胃痞病取得了确切的疗效；高岩[14]自拟木香槟榔剂在现代医学胃肠疾病方面亦有良好的临床疗效等。

3.3 姜黄—青皮

姜黄味辛、苦，性温，归肝、睥经，具有破血行气，通经止痛等功效，《本草经解》[12]52记载其“主心腹结积，疰忤下气”。青皮味苦、辛，性温，归肝、胆、胃经，具有疏肝破气，散结消滞等功效，《本草经解》[12]125记载其“主气滞，下食，破积结，及膈气”。

孙一奎在治疗张道南内人腹痛时运用姜黄—青皮于破气散结之剂内，意在破气散结，解中焦之痰膈，畅上下之气机，二药相合，破气攻关，无坚不摧，孙一奎选用该药对治疗痰膈中焦、上虚下滞之真知灼见可见一斑。现代临床中，黄梦雪[15]运用复杂网络、R语言、秩和检验、置换检验等数据挖掘方法处理分析得到倪珠英教授治疗小儿咳嗽病的基本方组成中含有姜黄—青皮；很多中药复方新药，如烫伤药[16]、高脂血症药[17]、续筋接骨药[18]、抗肝纤维化药[19]等均含有姜黄—青皮，体现了该药对的理气破气之功。

3.4 人参—黄芪

人参味甘、微苦，性微温，归脾、肺经，具有大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神增智等功效，《本草经解》[12]5记载其“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，具有补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿等功效，《神农本草经》[7]26记载其“治痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”。

人参—黄芪之用乃法李东垣之黄芪人参汤，孙一奎在治疗予表嫂小产后腹痛晕厥时运用四君子汤倍加黄芪为君，当归、香附、益母草为臣，川芎为佐，炮姜为使，含药对人参—黄芪于内，意在补气以生血行血，解患怔怔不宁之症。王建康等[20]在研究张仲景运用人参、黄芪的特点时提到人参补气固元力宏效速,为阳气外脱危重症之专药，黄芪为治疗慢性虚劳之圣药。后世临床实践中常将二药相合，为治疗气虚的常用组合，现代临床中尤为重视该药对，如仝小林[21]多在黄芪、人参、炒白术三味小方为基础上灵活加减，足见该药对效用之广、著；刘延庆[22]运用黄芪人参汤加减治疗中风后遗症，疗效确切；而含有药对人参—黄芪的补中益气汤等[23-26]方剂在现代临床上应用极为广泛，在此不一一列举。

3.5 鹿角胶—补骨脂

鹿角胶味甘、咸，性温，归肝、肾经，具有益阳补肾，强筋活血等功效，《神农本草经》[7]19记载其“治伤中劳绝，腰痛羸瘦”。补骨脂味苦、辛，性温，归肾、脾经，具有补肾壮阳，固精缩尿，温脾止泻等功效，《本草经解》[12]43记载其“主五劳七伤，风虚冷，骨髓伤败，肾冷精流，及妇人血气堕胎”。

孙一奎在治疗韩老妇人夜来脐腹痛甚运用鹿角胶—补骨脂于补益气血之剂内，意在大补气血，补元气以养形体，养肾精以复气机。鹿角胶为血肉有情之品，益阳补肾之功著，补骨脂脾肾同补，先、后天相互滋养则补益之功佳，二药大补气血，不荣之经脉迅速得以温养，凝滞之气血迅速得以鼓动，腹痛自愈。现代临床中，亦经常用该药对温阳填精、补肾壮骨，且并不局限于元气亏虚之腹痛，广泛地应用于临床实践中。现代研究也证明了其有效性，如：吕金柱等[27]通过临床试验发现补肾健脾化瘀药方(含鹿角胶—补骨脂)联合碳酸钙D3片能有效改善骨痛、患者功能及骨代谢，升高骨密度且不良反应少；李孟飞等[28]发现三胶膏治疗肾虚血瘀型早期股骨头坏死有确切疗效。

4 小结

孙一奎在临证上专精覃思，观往知来，在治疗腹痛方面，尤重师古之验，又不拘泥于形式，如：(1)孙一奎在治疗中阳不振之腹痛时，指出应建立中气，重黄芪—桂枝及温补之品以重建肝脾，而轻辛温发散之品，体现了其在治疗上，重视顾护中气，而反对滥用苦燥寒凉之品、过用辛热发散之剂；(2)孙一奎在治疗痰膈中焦之腹痛时，倡导祛邪、和中并举，攻积泄热之后有建中、破气散结之后有建中、理气和血以复中焦之运，袪邪不忘和中、和中不忘袪邪，二者相辅相成，又妙用木香—槟榔、姜黄—青皮以破痰膈、律气机，重桂枝—黄芪、人参—黄芪，佐以调和之品，以安其中，复其运，理法方药，样样俱全，为后世之标也；(3)孙一奎在元气亏虚，提出要温补兼施，常用人参—黄芪大补元气、鹿角胶—补骨脂温补元阳，又不忘标本缓急之原则，将其运用于此，此之谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”；(4)孙一奎认为痰瘀下注之腹痛，当活血祛瘀，而又兼顾正气，其治一妇食积痰饮瘀血流于下部左胯脐腹胀痛，仿张仲景攻积泄热之法，用较为平缓之神效栝蒌散等方以顾护三焦之元气，方随法而立，法方相制相成。新安医家孙一奎临证经验之丰富，令人叹为观止，但其临证治疗腹痛的经验尚需要进一步挖掘，笔者笔陋言浅，在此抛砖引玉，望诸家不吝指正。