基于“津液养精”探讨增液汤在男性不育症中的应用

王浩 任凯 邓楹君 赵明 郭俊 赵丰 王福 张继伟

男性不育症属中医学“无子”范畴。据统计，约15%的夫妇不能在1年内自然受孕，其中男方因素占50%以上[1]。男性不育症的发病率逐渐升高，过去几十年，我国年轻男性精液质量有明显下降的趋势[2]。当代中医名家在本病的治疗方面不断进行理论探索，包括调精理论[3]、从痰论治[4]、从虚、痰、郁论治[5]等，法以补肾助阳、祛湿化痰等，而从津液角度论之较少。随着人们生活水平的提高，饮食、房事、情志等多有失常，人体可出现阴津耗伤的症状，其证型多为阴液不足，或夹热、夹湿、夹瘀等。医者施以滋阴之品，常可因其滋腻之性助湿生痰，以助邪气。增液汤是泻火保津、生津养阴、滋阴生精的代表方，以其补中有泻、有通，而无滋腻之弊，在“津液养精”理论的指导下，可生津以荣养肾阴，滋肾阴而使精液生化有源。以增液汤为基础方随证加减，对于治疗阴津不足的男性不育症患者具有重要意义。

1 “津液养精”的理论内涵

1.1 精液是津液的表现形式

《内经》有云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津；谷入气满，淖泽之入骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”王冰将其概括为津液。叶天士云：“津液不竭，其人必不死；其死，无津液也。”津液是维持生命的基础，而男子之精作为孕育生命的重要组成部分，亦需源泉不竭的津液以濡养之，此即“留一分津液，便有一分生机”。基于生物学基础与中医津液的功用进行探析，肾的主水功能体现在通过承载生殖细胞和益体微生物，以使精浆生成有源；通过润滑生殖道、生殖器官周围浆膜腔，以使精浆濡润有度[6]。可见，津液充足决定了肾主水功能的正常发挥，同时也为精浆的产生和濡润奠定基础，有利于避免精量过少及液化异常。此外，西医认为精液中包含水、生殖细胞、前列腺液、精囊腺产生的精囊液以及少量的蛋白、无机盐、离子类的物质，由此可见，精液一定程度上是津液的表现形式。

1.2 津液属阴，可下行充养肾阴，使肾的功能正常发挥

肾阴属津液的一种，二者可理解为包含关系，均可对人体各组织器官起滋润和濡养作用，今人多将二者区别看待。津液中清淡者出于上、中二焦，稠厚的部分沉潜于肝肾下焦，成为制约相火的精微物质，可协肾阳在肾气的作用下生成肾精，促进男子生长发育和生殖功能。津液可转化为肾阴，叶天士滋阴善从后天之本的脾胃入手，言胃之阴为津液，通过甘寒生津之品滋润阳明燥土，后天得养则先天之阴源泉不竭[7]。同样，《医学衷中参西录》中治疗肾虚消渴的玉液汤，皆以葛根、天花粉、知母等甘寒之品以生津育肾阴，而非熟地、阿胶之类。此外，津液耗伤亦可牵连至肾阴。从《温病学》中看温热类疾病的发展转归，疾病初期皆存在津液损伤的症状，表现为津伤口渴、咽干便秘等，可酌用生津之品，如银翘散中的芦根、桑杏汤中的沙参等。至疾病后期，因热邪耗津，津液损伤至一定程度可累及真阴，此时选用黄连阿胶汤、加减复脉汤，甚则大定风珠之类。由此可见，补津液一方面通过滋润它脏间接补充肾阴，另一方面可避免由津伤至肾阴虚的转归。

1.3 肾阴得津液之养，可使精液生化有源，然用药多有局限

朱丹溪很早就提出“阳常有余，阴常不足”的论点，强调顾护人体阴津、阴液、真阴的重要性。戴继灿教授基于近年来不育的临床研究文献总结常见中医证候，得出不育以肾虚为多，而又以肾阴虚和肾阳虚为著的结论[8]。精液量与浓度和肾阴密切相关，少精症、精液量少者可辨证为阴虚，法宜益阴。现代药理学亦表明补阴药可为精子发育成熟提供微量元素，提高精子量和精液浓度[9]。而益阴之法颇多，在不育方面，滋补阴液、养阴生津较为常见。张启华教授治疗男性不育症即强调补阴与补津的结合，喜用熟地、女贞子联合天冬、麦冬养阴生津，促进精子生成[10]。于增瑞教授更以养阴生津为治疗原则，对于肾阴不足型不育，滋阴填精的同时加麦冬、山楂等酸甘生津之品[11]。结合“壮水之主，以制阳光”的思路，阴虚者常兼内热，单纯的养阴生津对于热象较重的患者往往多有局限，此时处方用药既要养阴生津又需兼清热之效，一举三得，才可切合病机。然熟地、阿胶等滋阴之类多滋腻，且药性偏温；沙参、天花粉、葛根等生津之品虽性寒凉，却难以入肾以清相火；青蒿、黄柏等虽能清泻相火，且又偏于燥烈而无补阴津之效。此外，随着疾病病因病机的复杂化，单纯的阴津不足患者已较为少见，多夹瘀、夹湿或实热等标实。尽管《方剂学》中以养阴生津为主的方剂众多，包括沙参麦冬汤、生脉散等，但也存在着难以充养肾阴、易于敛邪之弊。而补泻同用的六味地黄丸在生津方面亦稍显不足，故亟需探求特色用方，以求其全。

2 增液汤是养阴生津清热的代表方，可用于男性不育症的治疗

增液汤首见于《温病条例》：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”本方具有滋养津液、润燥通便之效，用于阴亏液涸之半虚半实证。当代医家基于其增水行舟之效，多用于治疗阴虚型便秘，也有用于治疗干燥综合征、消渴等，而在不育方面的论述较少。然以增液汤为基础方治疗不育并非无中生有。从药物组成来看，玄参性凉多液，乃生津佳品。张锡纯恒以白虎加人参汤，以玄参代知母治疗产后外感实热，以其清热生津故也。且《本草纲目》中云：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病，法宜壮水制火，故玄参与地黄同功”，《药品化义》亦言其“凉润滋肾，功胜知、柏，乃肾脏君药”。生地与熟地本为同类，由于炮制方法的不同使其药效亦有差别。生地甘寒质润，而又主入肾经，既清热凉血，又可养阴生津，此较玄参功效雷同。麦冬虽不入肾经，然其善滋水之上源，金水相生，以减肺之燥，使肾水不致上济救肺而亏耗。郭军教授基于“脑—心—肾—精室”轴的整体观，强调增液汤以津生精的作用，并以其为协同方，常联合金龟毓麟方治疗肾虚肝郁型不育，联合六五生精方或填精育嗣方治疗阴精亏虚型不育[12]。由此可见，增液汤既可使肾水得养，又能清热生津，切合阴液不足型男性不育症的病因病机。

或有医家因其滋阴之方药滋腻壅滞而不常用之。然增液汤本为治疗阳明结热证，其通腑攻实之力可知。玄参泄降下行，《本草正义》言其“味辛微咸故善走血分而通血瘀”；生地黄宣血，而善入血分，《神农本草经》称之“逐血痹”；麦冬气禀清肃，善滑利下行，《本草求真》中云：“他如膈上之稠痰，得此则消；心下之支满，得此则除。”因此，对于单纯的阴液不足或兼火旺、或兼痰湿、或兼瘀血等，增液汤均可联用泻火、除湿、活血之品而无壅滞之弊。此外，对于阳虚、痰湿、湿热、实热、瘀血等为主的不育患者，酌用增液汤以佐制，亦可发挥祛邪而不伤阴液的作用。

3 以增液汤清热、生津、养阴之效分而论治男性不育症

3.1 泻火以保津

吴鞠通用增液汤治疗阴津不足，又合大黄、芒硝清脏腑邪热，实乃治疗虚、实热之佳品。《幼幼集成》中云：“肾水本寒，衰则热矣，故肾虚为病皆是热症。”男性不育与主生殖之肾密切相关，古人投以泻实火、清虚火之法，当代医家多有发挥，着眼于湿热，灵活加减用药。不育者常见本虚标实证，除阴虚内热、阳热亢盛外，兼夹湿热而伴阴津不足者亦不在少数，此以肥胖相关性不育为多。湿为阴邪，易袭阴位，挟热下注于精室而耗其阴津，导致局部温度升高，影响精子浓度和畸形率，也可造成精液不液化等。

以增液汤为基础方，泻火保阴为相关治法亦被历代医家所推崇。陈士铎云：“男子有精力甚健，入房甚久，泄精之时，如热汤浇入子宫，妇人受之，必然吃惊，反不生育者”，故创立平火散，以增液汤为基础方，火平水生，而不必加知母、黄柏苦寒之类以求效，更增养血生津之品以协同增效。在泻火方面，傅山和陈氏均有类似见解，即清泄“精热”而保阴保津，用方平稳精当，少用峻品避免燥烈进一步伤阴，酌加玄参用量以清热泻火兼具涵养阴水之意[13]。可见，虚火、实热均可煎灼阴津，此即与大承气汤存阴之意不谋而合。如对于肝郁化火的不育患者，崔云教授重视肝肾同调，寻求阴液损伤的原因，对于阳亢者，喜用生地、麦冬等寒凉之品，以其凉润之性导邪热由大便而出，而防其热结进一步化燥伤津[14]。临诊中诸多患者精子浓度降低而无明显症状，观其舌质或红或绛，脉沉取有力而断为数、实等时，郭军教授多言其乃邪热积滞，阳气过旺而致阴难成形，此时予六味、左归、五子之类，实乃抱薪救火，多疗效不佳。而应用增液汤加生大黄、槟榔等釜底抽薪、通腑泻热以保津，邪热既去再予滋补之品，常有良效。另有学者将精液不液化的病因病机归于湿热日久，煎熬津液以致精热、精滞[15]。一概滋阴填精，势必助热生湿，而以苦寒燥烈为主，又有伤阴耗气之弊，致精液黏稠更甚。治疗上需在其中取其平衡，即清热而不伤津，养津而不滋腻，可选用二至二阴煎，方中大剂量玄参泻火解毒以存津液，合用茯苓、灯心草甘淡利湿，加生地、麦冬，清热之中蕴含补益之力[15]。

3.2 生津以养阴

津液有质而静，具有滋润、濡养的功用，而又属阴。从病理角度讲，津液异常主要包括水液停聚和津液亏虚。人体内的痰饮水湿是水液代谢失常的产物，可作为致病因素，影响男性生育[16]。此外结合现代人常见的饮食、情志失常因素，又可因痰湿过盛使精液稠厚，液化不良。

增液汤以充养津液之效被众多医用于治疗男性不育症。陈文伯教授认为津液不足，不能荣养肾阴，故精子稀少难育。津伤进一步加重耗伤人体真阴，男子在不育的同时亦可出现腰膝酸软、头晕耳鸣等阴虚症状。因此，治疗上需重视补养津液，拟以增液生精汤，方中玄参、生地、麦冬滋肺胃之津为主药，辅以枸杞子、女贞子补肾之阴，肺胃津液得补，肾阴不至上济暗耗[17]。徐福松教授受温病学术影响，将吴鞠通顾护津液的思想应用于不育等男科疾病中，用甘寒益阴法，清养结合，选用增液汤合瓜蒌根、石斛等，生津而荣阴[18]。以增液汤相关药物作为佐制之品亦有临床实用性。基于“寒者热之”，对于虚寒类不育，温补为大法，施以理中汤类恐温燥太过伤津，以枸杞子、熟地等滋阴之品为佐制多有不妥。盖附子虽为温五脏阳气之佳品[19]，然因其多耗伤肺胃津液，津液损伤日久可累及肾之真阴，而起初多以口燥咽干、便秘等伤津症状为主，肾阴尚充，故宜以生津为法，宜酌用增液汤之类为佐制。此外，吴鞠通言：“邪水旺一分，真水反亏一分”，笔者认为“邪水”即痰饮水湿，“真水”即津液。湿注中下二焦，久之多表现为脾虚湿盛、肾虚湿盛等虚实夹杂证，病情缠绵。对于男性不育症患者，结合精子生成周期，治疗时间常较久，而治法又多以利湿、化湿、燥湿等为主。患者本因“邪水”过多而至“真水”相对减少，予以上诸法又消耗津液，故辅佐以生津之品如生地、麦冬、玄参等亦有必要。如贾玉森教授以肾虚有湿为病机核心辨治男性不育症，虽以清利湿浊为大法，但方中合用增液汤亦有此意[20]。

3.3 滋阴以生精

《内经》有云：“阳化气，阴成形”，而肾阴乃人体阴液的根本。崔云教授将此理论用于不育症的诊治中，认为精子数量的多少可责之于肾阴的盈亏，精子的活率和活力虽责之于肾气的盛衰，但在用药上慎用补阳而重视阴精，即所谓善补阳者而阴中求之故也[14]。肾阴可滋养脏腑形体官窍，也是生成阴精的重要物质基础。

增液汤中生地补肾水治疗真阴不足，而玄参、麦冬又可滋阴化精，共同纠正人体阴虚状态。《中医方剂大辞典》中关于不育症的用药多以清补为主，补虚药物应和缓而不至滋腻，补阳药亦需酌用寒凉加以调和，而生地、玄参、麦冬等出现频次较多[21]。肾为君，佐之补肺之药，子母相资，上下兼润，有助于精液的生成。刘金星教授认为不育多责之于肾阴精不足，据此创立上下相资汤，以熟地易生地，增滋肾强阴之力，更佐玄参、麦冬、沙参等滋养肺阴，使金水相生[22]。周少虎教授亦重视金水相生理论，对于不育的治疗多强调养阴生精，以六味地黄丸合二至丸加生地黄、玄参、麦冬等，以助生精[23]。徐福松教授治疗男性不育症虽以温补肾阳为法，然阴阳互根互用，故遵益阴扶阳之法，阴长阳自升；又以精血喜动恶滞，补阴药亦须具流通之性，而能补能通的增液汤用于此恰到好处[18]。此外，以增液汤为基础方，合用利湿、化痰、清实热等治法，对于虚实兼杂而以阴虚为重的精液不液化等亦有较好的治疗效果。若兼虚热，多因素体阴虚或房劳无度，消耗阴液，患者常表现出骨蒸潮热、盗汗等。有学者认为应用加味两地汤在改善临床症状及精液液化时间方面均优于知柏地黄汤，而其中玄参、麦冬地骨皮等配合生地、熟地养阴清热，滋阴之中兼助精液化生[24]。

4 以增液汤为基础方治疗不育，在用法用量上多有特色

增液汤原方组成为：玄参30 g，麦冬24 g，生地24 g，以补药之体作为泻下之剂。对于不育的治疗往往因患者证型、症状不一而配伍及用量亦存在差别。陈文伯教授治疗阴津不足型不育者，常以玄参15 g、生地和麦冬各10 g，配合滋阴之品如枸杞子、女贞子等[17]；李曰庆教授对于此型患者往往生、熟地并用，且单药用量为10～15 g[25]。而对于虚热明显者，孙自学教授恒以生、熟地各15～20 g，并稍加玄参、麦冬等凉润之品[26-27]。笔者认为地黄乃填精益髓之佳品，阴液亏虚者应用增液汤可予熟地代替生地，或生、熟地合用，单药用量20～30 g为宜，玄参、麦冬常10～15 g并加用滋阴生津之品，而又以熟地偏于滋腻，恒用木香、泽泻等以行其滞。若有热象者，多改为生地，且增玄参用量至15～30 g。然临床中不育病机往往错综复杂，证型亦多为兼夹证，如肾虚湿热、瘀血化热伤阴以及肝郁肾虚等，阴虚症状多为次要，医者畏滋阴之品具壅滞之性而不用之。然前文已述增液汤具流通之性而无滋腻助湿之弊，可配合利湿、活血、疏肝之品，用量宜小。对于热象明显者，玄参用量宜10～15 g，生地、麦冬等可酌用10 g以内；热象不明显者，可去泻火之玄参，酌用生地、麦冬10 g以内。此外，若其人脾胃不和，运化不及，也可增焦三仙、木香等健运中州。

5 小结

综上，津液耗伤、肾阴不足、热邪伤阴等常单独致病或相互为病，致精室失用，影响精子的产生及成熟而发为不育。基于津液养精理论，增液汤清热、生津、滋阴之效可入精室，以使精液生成有源。增液汤与利湿、活血等药的灵活配伍，亦可使邪去而不伤正。结合自身特性，选用适合的用法用量，对于不同证型的不育患者均有一定的治疗作用。此外，结合中医男科整体与局部同调、心身同治辨治特色[28-29]，以增液汤为基础方，对于由不同病理因素导致阴津受损的其它男科疾病的临床应用亦值得深入挖掘。