柳红芳教授治疗痛风性肾病临床经验撷要

2020-10-09梁丽芸安至超徐榛敏

中国医药导报 2020年23期

梁丽芸安至超徐榛敏

[摘要] 痛风性肾病是指嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏引起肾损伤的一种疾病。柳红芳教授经过多年临床实践，认为热、浊、瘀为痛风性肾病发病的病理基础，脾肾阳虚为发病之本，强调标本兼治、补虚泻实，扶正以温补脾肾为主，攻邪以清热通络化浊为要。并遵从张景岳阴阳精气命门理论，善用大剂量熟地填补肾精，对治疗痛风性肾病导致的蛋白尿、血尿、血肌酐升高等效果显著。另附病案予以佐证。

[关键词] 痛风性肾病;临床经验;柳红芳;熟地

[中图分类号] R256.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0134-04

[Abstract] Gouty nephropathy is a disorder of purine metabolism which leads to hyperuricemia， and urate deposits in the kidneys cause kidney damage. After many years of clinical practice， professor Liu Hongfang believes that the heat， turbid and stasis are the pathological basis of gout nephropathy， and the yang deficiency of spleen and kidney is the basic cause of this disease. She emphasizes that the treatment must obey treating both manifestation and root cause of disease， reinforcing deficiency and reducing excess. The method is to warm up spleen and kidney， and to clear the heat， the dredge collaterals， and the transform damp turbidity. According to Zhang Jingyue′s yin and yang essence theory， professor Liu is good at using large doses of prepared rehmannia root to nourish kidney essence. It is curative for the proteinuria， hematuria， elevated serum creatinine. Besides， this paper will provide one case to support it.

[Key words] Gout nephropathy; Clinical experience; Liu Hongfang; Prepared rehmannia root

痛风性肾病又称高尿酸血症肾病，是由于血尿酸产生过多和/或排泄减少，导致尿酸盐结晶沉积于肾脏引起肾损伤为主的一种疾病[1]。病变主要累及肾小管及肾间质，临床表现为高尿酸血症、蛋白尿、酸性尿、肉眼或镜下血尿，多伴有肥胖、血脂异常、水腫、关节肿胀活动不利等。现代医学治疗本病以促进尿酸排泄、抑制尿酸合成为主，虽能有效降低血尿酸水平，但不能有效改善肾功能，消除尿蛋白，且毒副作用大[2-3]。

柳红芳教授是北京中医药大学东直门医院主任医师，首席专家，肾病研究所执行所长，第三批全国优秀中医临床人才，医学博士后导师，从事肾内科研究、教学及临床工作20余载，对治疗肾病、内分泌疾病积累了丰富的经验，对痛风性肾病的治疗有着独特的见解。现总结如下：

1 追溯病因，把握病机

中医学对本病的认识尚未统一，亦无规范命名，现代医学所称的痛风可归属于中医的不同病名，如“痛痹”“历节”“脚气”等。朱丹溪在《格致余论·痛风》中论述：“痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”首次提出“痛风”病名，并指出痛风的病机主要是“污浊凝涩”滞于经络所致[4]。明代《景岳全书》云：“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日见肿痛。”指出饮食不节是此病发作之因[5]。痛风发展至后期，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，引起肾小管-间质病变，为痛风性肾病的特征，因此又可根据主要表现归属于“水肿”“虚劳”等范畴，严重的可发展为“关格”。

1.1 热毒凝聚，湿浊胶结，瘀阻肾络

现代医家在痛风性肾病的论治上各有千秋，但是普遍认为正虚主要为肝肾阴虚、脾肾气虚，实邪主要为痰湿、热、瘀、毒等[6]。柳红芳教授认为临床上单从调补脾肾论治此病，疗效往往不佳，此时应考虑西医对痛风的认识。尿酸盐结晶沉积肾小管或间质，产生急性炎症反应，急性炎症属热毒，热毒凝聚，损伤肾络。湿浊痰瘀蕴居日久，化生淫毒热邪，久积不解则入络，侵蚀筋骨，出现结晶沉积，关节肿大变形等;热毒内犯肾府，清浊代谢失常，水湿内聚而致蛋白尿，热灼肾络则发血尿。浊邪积于肾络化为伏邪，每遇外邪引动或劳累体虚则伏邪发病而出现病情反复，精气下泄更加明显。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，脾喜燥恶湿，浊邪阻滞中焦气机，运化失司，郁积生热。脾肾亏虚，热浊内蕴，血气不行，则瘀血内生。久病入络，阻滞脉络关节，络脉不通，不通则痛，故见关节疼痛，活动不利。气有余，便是火，瘀、浊停留日久，可郁而化热，进一步耗竭真阴。《内经·病机十九条》有云“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”“火为热之极”，患处关节红肿为热邪侵袭之故。

1.2 脾肾阳虚，清浊相淆

饮食水谷进入人体之后，主要依靠脾之运化才能将精微物质输注全身，同时将糟粕排至下焦。水液代谢同样也需要肾脏的参与。若患者因先天禀赋不足或年老体衰，或饮食不节，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味、烟酒及滋腻之品，则易损伤脾肾。肥甘厚味进入人体，可直接损伤脾胃气机，导致脾气不足，运化失司，精微不能输布，湿浊内生。肾为气之根，主一身之气化，体内水液的潴留、分布与排泄，主要依靠肾气的“开”与“阖”。因此，肾也具有升清降浊的功能。脾虚日久或年老体衰损伤肾阳，肾阳亏虚，蒸腾气化之功失调，不能化气行水，不能分清泌浊，湿浊内停，则见小便浑浊、夜尿频多等。然升清降浊的枢机，不单在脾胃，亦在之于肾。“饮入于胃，游溢精气……下归于肾”，由肾分清泌浊，清者经三焦上升于肺，浊者下注膀胱，循环往复，清气得生，浊阴得下。若脾肾俱亏，升降枢机不利，则见清浊相淆，浊阻肾络。

1.3 肾中精气亏虚，阴阳互损

肾之精气阴阳是肾脏功能活动的基本单位，明代医家张景岳[7]提出肾阴阳之观：“物之生也生于阳，物之成也成于阴，此所谓元阴、元阳，即真精真气也。”《景岳全书》[8]中“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，认为阴阳既是事物的两个对立面，又相互依存，互根互用。倡“阳非有余，阴常不足”之说，阳气是生命活动的主宰，脏腑功能活动有赖于阳气的推动。在突出阳气重要性的同时，亦云“夫人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危”[8]，重视真阴之观。故善于阴中求阳，阳中求阴。张景岳对痛风的认识亦与之相呼应，《景岳全书·风痹》言：“风痹一证，即今人所谓痛风也……阴阳俱病者命曰风痹。此所以风病在阳，而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”将痛风归为风痹范畴，阴阳失调为其基本病机[9]。《类经附翼》[7]又言：“肾有精室，是曰命门。为天一所居，即真阴之腑。精藏于此，精即阴中之水也;气化于此，气即阴中之火也。”肾之阴阳昌盛有赖于肾中精气的充足，升降出入，无器不有，肾脏所藏者，精也，所排泄者，人体之糟粕也。诚如《内经》所说“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，命门藏精化气，“肾者，胃之关也”，肾精亏虚，则不能封藏，导致精微物质下泄，可见蛋白尿等;肾脏不能排泄糟粕，浊邪留滞于人体，可进一步损伤肾脏气机，导致气机不畅，有碍升降。如此循环往复，虚实夹杂，病情更甚。

2 治则治法

柳红芳教授认为热浊瘀为痛风发病的病理基础，病久及肾，发展至痛风性肾病时，强调标本兼治，补虚泻实，攻补兼施，扶正以温肾化浊为主，攻邪以清热通络为要。痛风性肾病作为一种慢性病，易反复发作，虚实变化不同，辨证亦不相同，临床治疗也有所差异。

2.1 以虚实偏盛为纲，对症用药

疾病發作期邪实较盛，正气尚足，可加大清热泄浊、活血化瘀通络的力度。实邪盘踞是导致脾肾功能失常的重要原因，邪气去则正气自复。此时期热浊瘀突出，络脉火郁热闭明显，治疗当清热泄浊，选用败酱草、土茯苓、赤芍、黄柏、白花蛇舌草等。柳红芳教授在临床上重用土茯苓，现代研究发现，土茯苓黄酮类成分能有效降低急性痛风性关节炎小鼠踝关节肿胀度，降低炎症因子水平，证实土茯苓具有一定的抗炎作用[10]。刘宇婷[11]在一项对高尿酸血症患者口服复方土茯苓颗粒进行干预的对照实验中也证实了其抗炎作用，亦可降低血尿酸水平。针对肾脏损伤，蔡月琴等[12]证实，土茯苓总黄酮还可明显改善模型大鼠的肾功能，减轻肾脏病变，降低肾组织转化生长因子-β1蛋白的表达，从而延缓肾小管损伤和纤维组织的增生。痛风性肾病患者如若出现关节红肿热痛，则应重在通络止痛，多选用藤类或根类药，如忍冬藤、络石藤、徐长卿，活血药如水蛭、鸡血藤、泽兰、丹参、乳香、没药等。研究发现，忍冬藤不仅具有抑制血小板聚集，减少周围血管血栓形成，增加血流量的作用[13]，且在镇痛方面可明显提高实验动物热痛阈值，表现出较强的疼痛抑制率，具有明显的镇痛、抗炎作用[14]。除忍冬藤外，络石藤、鸡血藤等多数藤类药物也都具有显著抗炎、镇痛作用[15]。

疾病后期，随着病程的进展，正已亏而邪不减，出现关节疼痛反复发作，经久不愈，倦怠乏力，腰酸肢软等虚损状态，此时应加大扶正力度，正气复则邪易去。脾肾阳虚，精气下泄，出现蛋白尿，蛋白为人体精微物质，反复漏出会加重精气的亏损。肾脏精气亏虚，肾阳不足，无力充盈血脉，导致气血流行不畅，血络瘀阻，加之浊邪阻滞肾络，影响气血运行加重了血络瘀滞。所以即使加大祛邪力度，效果亦不佳，故治当塞因塞用，培补脾肾后邪实反易消除。治疗以健脾助运，选用山药、茯苓、党参、白术等;温肾以复气化，选用川续断、山萸肉、益智仁、怀牛膝、巴戟天、菟丝子等[16]。柳红芳教授喜用乌药与益智仁配伍，乌药行气止痛、温肾散寒，益智仁温脾暖肾、固气涩精，研究表明，乌药总生物碱镇痛效果显著[17-18]，对于痛风性肾病伴关节疼痛者有很好的疗效。益智仁长于温肾助阳、补益命门、收摄肾气，乌药长于温通行气、散寒止痛，两药一收一行，共奏肾气固守、疼痛消散之效。

2.2 从张景岳阴阳精气、命门理论，善用熟地

柳红芳教授在治疗慢性肾脏病时主张肾精亏损是肾气阴阳功能失调的直接因素。《内经·至真要大论》“……盛者责之，虚者责之，必先五胜……”强调了调扶五脏正气的重要性。《景岳全书·传忠录》：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”若肾脏亏虚，肾精无以化生，肾阴肾阳失去平衡，五脏六腑无以濡养，则在外招致六淫邪气，在内化生瘀血、痰湿等病理产物。亦曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”[8]。左归丸、右归丸是重视阴阳互根观念最好的体现，左归丸秉“壮水之主，以培左肾之元阴”，以大剂量熟地、山萸肉、山药、龟板、枸杞补肾之阴，又加入菟丝子、鹿角胶补阳助阴，阳中求阴;右归丸以“益火之源，以培右肾之元阳”为本，在肉桂、附子等辛温壮阳药中加入熟地、枸杞、山萸肉滋培肾水，杜仲、菟丝子温肾助阳，取阴中求阳之意。柳红芳教授在多年的临床实践中依从张景岳重视真阴之观，善用大量熟地等填补肾精之品，以化生肾气，少佐少量辛温助阳之品，育阴以生阳，培阴以扶阳[19]。熟地黄色黑入肾，性味甘甜，故使用大剂量填补肾精药时必须结合固涩肾精的药物，以涩为补可以有效提高填精效果，达到事半功倍的效果，临床上多用山萸肉、炒芡实、桑螵蛸、覆盆子等。补肾精贵在积精，补而固涩更有利于肾精的固藏。另茯苓、泽泻淡渗之类可泻浊升清，调节全身气机，助补阴药之运化，实乃寓补于通，有补而不滞之妙，可佐之。

3 病案举隅

患者，男，57岁，主诉“间断发作多关节疼痛20余年”，于2019年3月6日在北京中医药大学东直门医院就诊。患者20年前无明显诱因出现右足趾关节痛，就诊于河南省漯河市中心医院，未查尿酸，予消炎止痛处理，后关节疼痛反复发作，查血尿酸高达520 mmol/L，诊断为高尿酸血症，予秋水仙碱、非布司他等药口服。此后痛风反复发作，疼痛范围延至左足、左膝、右膝关节等。2018年3月体检查：尿酸（UA）492.22 μmol/L（正常值：140～420 μmol/L），血肌酐（CREA）108.13 μmol/L（正常值：45～104 μmol/L），尿素氮（BUN）5.65 mmol/L（正常值：1.7～8.3 mmol/L）;尿常规：尿蛋白（3+），潜血（±）。为进一步检查治疗，前来就诊。症见：左侧膝关节红肿疼痛，眠差，无乏力，无双下肢水肿，纳可，二便调。舌淡红，苔白腻微黄。既往史：高血压10余年，血压控制佳;心肌缺血10年，左肾囊肿1年，脂肪肝1年，胆囊结石1年。患者平素自行口服非布司他20 mg qd，秋水仙碱1 mg prn。诊断：慢性肾功能不全、痛风性肾病。治疗：温肾泄浊，清热通络，拟方：百合60 g、熟地黄60 g、土茯苓60 g、生白术30 g、忍冬藤30 g、威灵仙15 g、虎杖15 g、茯苓30 g、乌药6 g、益智仁15 g、绵萆薢15 g。嘱其禁食辛辣刺激、海鲜及烟酒，适量运动。

3月27日二诊时，诉左侧膝关节红肿热痛较前好转，偶有左膝关节、左足跖趾关节红肿疼痛，服秋水仙碱、双氯芬酸钠后疼痛可缓解。查UA 563.69 μmol/L，CREA 122.39 μmol/L，BUN 7.36 mmol/L。尿常规：尿蛋白（±），潜血（±）。舌暗淡苔中根黄，舌尖芒刺。右脉弱，重按无力，左脉细。调方：减生白术至20 g，加蚕砂30 g、络石藤30 g、天花粉30 g。

6月5日三诊时，诉左膝关节、足趾肿痛较前减轻，无皮肤发红，夜间盗汗，眠一般。舌暗红苔白有瘀斑，脉细数。查UA 501.51 μmol/L，CREA 98.43 μmol/L，BUN 5.62 mmol/L。尿常规：尿蛋白（-），潜血（±）。调方：前方去络石藤、天花粉，加木瓜30 g、徐长卿20 g、丹参10 g、煅牡蛎30 g。现患者仍在北京中医药大学东直门医院柳红芳教授门诊继续治疗，症状及指标均有明显改善。

按：患者，中年男性，痛风病史日久，此次急性发作关节疼痛，热邪侵袭关节，红肿明显，予大量百合养阴清热。现代药理学研究表明，百合有类秋水仙碱样作用，抑制中性粒细胞趋化、黏附，可减轻关节炎症反应[20]。威灵仙，虎杖、络石藤、天花粉清热解毒，凉血止痛，萆薢、土茯苓分清泄浊。《本草正义》：“土茯苓，利湿去热。能入络，搜剔湿热之蕴毒。”土茯苓与疏散风热之忍冬藤内外相合清热通利关节。方中黄芪、茯苓、山药、陈皮健脾升清，益智仁温肾，大剂量熟地填补肾精，少佐少量乌药温肾散寒，行气止痛，注重肾精及肾阳在人体生命活动中的重要作用，共奏阴中求阳、阳中求阴之功。另佐以茯苓、白术等淡渗之品，补而不滞，对于痛风导致的肾损伤及蛋白尿疗效显著，可供临床参考。

4 小结

柳红芳教授认为热浊瘀等代谢性病理产物的生成是痛风发病的始动因素，因实积虚，脾肾阳虚是痛风性肾病发病之本，影响疾病的转归和预后。重视通过温肾化浊治疗痛风性肾病，从景岳阴阳精气、命门之理论，善于阴中求阳，阳中求阴，在临床治疗上确有效果，丰富了痛风性肾病的治疗方法，值得进行更加深入的研究和分析，以更好地服务于临床。

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