从“木得桂则枯”谈肉桂在肝癌治疗中的应用感悟

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院中医科

杨宏丽(北京 100021)

提要 “木得桂则枯”本指“桂下无杂木”，树木种在桂的旁边都会枯萎。历代医家从“木得桂则枯”一语中悟出了所蕴含的精妙医理，认为肉桂最善平肝木。肝癌其病位在肝，五行属木，功能上与木的特性相符合。治疗上大多以调理气机为先，清热利湿、解毒活血化瘀在后。肉桂作为大辛大热之品，在肝癌的治疗中并未予以重视。笔者根据这一理论，将肉桂用于肝癌的治疗中，获益匪浅。分别从肉桂疏肝解郁、温中补脾；疏肝行气、温通血脉；疏肝理气、补助肝阳；疏肝温阳、化气行水的4个功能来论述在肝癌治疗中的应用，并举验案阐述肉桂在肝癌治疗中的应用。目前，国内外多项实验研究已经证实了肉桂的主要成分可以抑制肝癌细胞株的增殖、并促进其凋亡，与肉桂治疗肝癌的理论相一致。

肝癌，在中医古代文献中并无系统论述，但多种病症如“癥瘕”“积聚”“痞满”“肥气”“鼓胀”“黄疸”“癖黄”“伏梁”等都有类似于肝癌的描述。多数医家认为肝癌病位在肝，涉及脾肾，五行属木，功能上与木的特性相符合。初起病机多以脾虚、肝郁、湿阻为主，进一步可致湿浊、湿热、毒瘀互结，耗伤阴血，最终阴阳离绝。病性为虚实夹杂。虚以脾气虚、肝肾阴虚为主，实以气滞、血瘀、痰湿、热毒为主。治疗上健脾益气贯穿始终，调理气机为先，清热利湿、解毒活血在后。多以参苓白术散、逍遥散、龙胆泻肝汤、一贯煎、膈下逐瘀汤等方剂加减应用。因肉桂为大辛大热之品，药力峻猛，在肝癌的治疗中并未予以重视。笔者根据“木得桂则枯”的理论及历代医家的临证经验，将肉桂用于肝癌的治疗中，获益匪浅。

1 “木得桂则枯”的理论渊源

金陵版《本草纲目》中在桂(别录上品)牡桂(本经上品)一节中记载:传云“木得桂则枯”是也。木得桂则枯之中“木’，本指树木；“桂”，指木桂，即牡桂。本意是指树木一但栽种在桂的旁边即会枯死。究其由来,《尔雅》中曰：“模，木桂也，言其侵害诸木。”《吕氏春秋》云:“桂下无杂木。”《雷公炮制论》云：“桂钉木根，其木即死，是也。”由此可见，“木得桂则枯”是一种自然现象，由来已久。

诸多医家在五行理论的指导下，感悟出了“木得桂则枯”所寓意的精妙医理：“木”在五行为肝。肝性至刚，主升、主动。主调畅全身气机，推动血和津液运行，并主藏血。因其性刚，病时易致上升太过，下降不及。“桂”指肉桂，肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳，有小毒。入心、肝、脾、肾经。《别录》主治:主温中利肝肺气，心腹寒热，冷疾，霍乱转筋，头痛腰痛，出汗，止烦止唾，咳嗽，鼻齆，能堕胎，坚骨节，通血脉，理疏不足，宣导百药，无所畏。久服神仙不老。虽有小毒，亦从类化。与黄芩、黄连为使，小毒何施？ 枯，《说文解字》曰:“枯，槀也。从木、古声。”指草木的凋零，也指干涸、干竭。当肝气疏泄不畅出现气机上逆时给予肉桂进行治疗,肝气即可下降而变得平和。历代医家多有类似的阐述。如梁·陶弘景在《名医别录》肉桂主治中有“利肝肺气”“牡桂治胁痛胁风”的记载。元·周天锡《图经备要本草诗诀》中桂能“坚骨温中利肝肺”。元·曾世荣治疗小儿急惊善用五苓散，认为:“五苓散内有泽泻导小便，心与小肠为表里，小肠流利，心气得通，其惊自减;内有桂，木得桂则枯，是以有抑肝之气，其风自停，况佐以辰砂能安神魂。”清·黄元御《玉楸药解》:肉桂，温暖条畅，大补血中温气。香甘入土，辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁。盐山张锡纯治疗肝病善用肉桂。如治疗肝气上逆导致吐血的秘红丹，以大热之肉桂配伍大寒之大黄，寒热相济，效如稃鼓。

2 肉桂在肝癌治疗中的应用

肉桂的主要功效为温补肾阳、引火归元、散寒止痛、温经活血。在目前版本的《中药学》之中并没有描述肉桂平肝的功效。肉桂为大辛大热之品，若配伍得当，功效卓越。《日华子本草》认为:治一切风气，补五劳七伤，通九窍，利关节，益精，明目，暖腰膝，破痃癖癥瘕，消瘀血，治风痹骨节挛缩，续筋骨，生肌肉。笔者根据历代医家对于“木得桂则枯”的理解，认为肉桂善平肝气上逆，味甘补益脾土，性热温阳化气、温通血脉、宣导百药，最适宜肝病治疗。临床将肉桂运用于肝癌的治疗中，取得了较好疗效。

2.1 疏肝解郁、温中补脾 肝癌的发生首先责之于肝气郁结。肝以疏泄为用，肝气调达，气机通畅，五脏乃和，六腑则安。若外感六淫或七情内伤，致肝气郁结，疏泄无权，则脏腑经络失调，气机不畅，邪毒结聚，日久成积。木旺乘土，横犯脾胃，必致脾虚。因此，肝癌在初期多表现为肝郁脾虚。其证抑郁不欢，胁类胀痛，或可触及肿块，善太息，纳呆便溏，神疲少气等，舌红苔白脉弦。明·张介宾《本草正》:桂，善平肝木之阴邪，而不知善助肝胆之阳气，惟其味甘，故最补脾土，凡肝邪克土而无火者，用此极妙。肉桂善平肝木，疏泄肝气郁结，平抑肝气上逆。肝气调达舒畅，则不再克制脾土，且肉桂味甘补土，可有效缓解肝郁脾虚的病理机制。用药当选柴胡、香附、川芎、郁金、陈皮、枳实、木香等配伍应用调理气机，脾虚可加人参、黄芪、山药等健脾益气。临床上多以逍遥散和参苓白术散加肉桂治疗。若肝气郁结日久化热者，可以龙胆草、芍药诸药佐之，减少肉桂辛热之药性。

2.2 疏肝行气、温通血脉 气为血之帅，肝癌患者气机郁结日久可影响血液的运行，逐渐导致血瘀出现，出现气滞血瘀。其证见急躁易怒，胁部胀痛，胁下可有肿块，形体消瘦，舌紫黯、或有瘀斑，脉涩。肝藏血，但血液的运行和输布代谢，有赖于气机的调畅。肝气疏泄，调畅气机，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血，气行则血行，血液运行畅达而无瘀滞。若血液运行缓慢则会出现血液瘀滞成肿块。治疗之根本需要疏肝解郁，促进血液运行，使肿块消散。肉桂善疏肝气郁滞，又可以温通血脉，促进血液运行。《本草经疏》曰:“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳；味纯阳，故能散风寒；自内充外，故能实表；辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。……甘入血分，辛能横走，热则通行，合斯三者，故善行血。”用药当选赤芍、当归、川芎、丹参等配伍应用，临床上多以逍遥散和膈下逐瘀汤加肉桂治疗。若晚期肝癌患者出血倾向严重者，血瘀证亦应慎用活血化瘀药，以防出血。

2.3 疏肝理气、补助肝阳 肝的生理特点为体阴而用阳。在生理上，肝藏血，血养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养，而后能发挥疏泄气血、调畅气机之用；肝疏泄，血归肝，疏泄正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥充筋、养目，滋养脏腑阴柔之性。正如王冰在《黄帝内经素问》中所说：“肝为阳脏，住处中焦，以阳居阴，故为阴中之阳。”在病理上，肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常不足。因此，肝癌患者中多见肝肾阴虚证。但是肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用。肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之时。若肝癌病人素体阳虚，或病久阳气日渐衰弱，或久服寒凉药物损伤阳气，均可见肝阳虚证。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感。脉弦缓。清代王泰林认为，“肝病最杂，而治法最广”。王氏总结出治肝三十法，其中补肝阳法中药用肉桂、川椒、肉苁蓉等补助肝阳。清·罗国纲编撰的《罗氏会约医镜》中的温肝汤，即以肉桂主治肝肾阴寒，阴缩之证。因此，临床上对于肝癌的治疗，不仅要时时顾护肝肾之阴，也要注意维护肝之阳气。

2.4 疏肝温阳、化气行水 腹水是肝癌晚期患者常见的症状。以皮色苍黄，腹大如鼓，脉络暴露为特征。主因肝脾肾功能失调，气血水壅结腹中，水湿不化所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满，小便不利；脾阳不足，腐熟无权则便溏；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾、行气利水。水为阴邪，非阳气不化，开通三焦水道之排泄功能，要加强阳气的扶助与通行，才能达到最终的目的。可以肉桂疏肝调畅气机，温阳化气，利水消肿治疗腹水脾肾阳虚证。金·李杲在《兰室秘藏》滋肾通关丸中记载：“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。由“黄柏(去皮、 酒洗、焙)、知母(酒洗、焙干)各一两，肉桂五分”组成。以肉桂温阳化气调膀胱之气化，亦制知、柏之寒凝，使不利者能通，不约者能制。《黄帝素问宣明论方》之桂苓甘露散，亦取肉桂助下焦气化之功，使暑湿从小便而去，用于治疗发热头痛，小便不利等暑湿证。腹水治疗多与黄芪、泽泻、茯苓、杜仲等药配伍应用。临床上多以五苓散或济生肾气丸加肉桂治疗。

3 典型病案

患者张某，男性，59岁。2016年确诊原发性肝癌。既往慢性乙型肝炎病史30余年，肝硬化、脾大病史1年余，右肾癌腹腔镜术后1年余。患者于2016年8月11日行肝肿瘤穿刺活检+射频消融术，术后恢复良好。2016年9月20日患者首诊时症见：面色黧黑，肝区不适，乏力，情绪低落，纳差，眠可，小便可，大便溏泄，每日2～3次。舌质黯红、胖大、边有齿痕、苔薄白腻，脉弦滑。中医辨证为脾虚血瘀证，治疗原则为温阳健脾化湿、活血化瘀散结，以膈下逐瘀汤加参苓白术散加减治疗。处方如下：五灵脂15 g，当归30 g，川芎、桃仁各15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，乌药10 g，延胡索15 g，甘草10 g，香附15 g，鸡内金30 g，枳壳15 g，党参30 g，茯苓、白术、陈皮、法半夏各15 g，肉桂10 g，鳖甲15 g，黄芪60 g，柴胡、砂仁各10 g。28剂，水煎服，日1剂，分2次口服。2016年10月18日二诊，主诉食欲较前有明显改善，情绪也有明显好转，肝区无不适感，面色黧黑，大便次数减少，每日1～2次。舌质黯红、胖大、边有齿痕、舌苔薄白，脉弦滑。上剂处方将肉桂加至15 g，制附子10 g，减去法半夏。再服28剂。2016年11月15日三诊，患者主诉无明显不适感觉，面色黧黑，大便基本成形，每日1次。舌质黯红、胖大、边有齿痕、苔薄黄白腻，脉弦滑。上剂处方肉桂减为10 g，制附子减为6 g，加藿香、佩兰各15 g。患者继续口服28剂。2016年12月12日四诊，患者主诉无明显不适，一般状况良好，面色较前略有改善，精神佳，纳眠可，二便调，舌质黯红、胖大、边有齿痕、舌苔薄白，脉弦滑。继续坚持口服上剂中药2年余，随证加减，并间断服用金龙胶囊、槐耳颗粒。2021年3月30日定期复查胸腹增强CT、肿瘤标志物、肝肾功能、血常规基本正常。

按：本案患者肝病日久耗伤气血，气血亏虚故面色黧黑无华、乏力；肝脏肿块形成日久，阻滞气机的运行。肝主疏泄，以疏为用，可调畅情志。气机运行不畅，导致肝疏泄失常，则情志不畅出现情绪低落。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”《素问·玉机真脏论》云：“肝受气于心，传之于脾。”病理上肝失疏泄会影响脾的运化功能。脾虚湿盛则大便溏泄，次数多，舌质胖大、边有齿痕。气滞日久导致血液运行缓慢瘀滞而出现舌质黯红。脉象弦滑亦是肝气郁滞、脾虚湿盛之象。膈下逐瘀汤出自《医林改错》卷上，具有活血逐瘀、破癥消结之功效。参苓白术散出自《宋·太平惠民和剂局方》，具有健脾益气、和胃渗湿之功效。吴鞠通《温病条辨》云：“湿为阴邪，非温不解。”叶天士亦有“湿胜则阳微”之说，故加用辛温药肉桂疏肝行气、温通血脉、疏肝解郁、温中健脾。肉桂大剂量应用时有助湿生热的弊端，因此需要加大化湿的力量，故增加藿香、佩兰芳香化湿之品。制附子温阳散结，鸡内金健脾消食。诸药配伍，辨证施治得法，后守方随证加减继服，病情稳定。

3 结语

肉桂是一味常用的中药，广泛应用于中医临床治疗中。现代药理研究显示，肉桂的基本成分包含有肉桂油、肉桂多糖、肉桂多酚、肉桂黄酮及其他成分。其中，肉桂油是肉桂的主要成分，肉桂油中主要化学成分以芳香醛类、芳香酯类、脂肪酸类和萜类化合物为主，其中以桂皮醛含量最多[1]。肉桂对于肝癌细胞生长的抑制作用已被实验研究所证实。钱杨杨等研究发现桂皮醛可以通过有效抑制人肝癌SMMC-7721和HepG2细胞的增殖。其机制可能与P13K/AKT的抑制和上调叉头框转录因子 3(FoxO3a)活化有关，以Fox03a活化最明显[2]。陈立平等研究报道桂皮醛作用于 HeLa 细 胞、A-549 细胞和 HepG2 细胞后，在光镜下3种肿瘤细胞出现空泡，细胞肿胀、变圆，细胞间融合、脱落，出现细胞凋亡。MTT 结果也表明桂皮醛对3种肿瘤细胞有抑制作用，且呈剂量依赖性[3]。Eun-Yi Moon等[1]评估了肉桂醛对h-ras12v诱导的肝细胞癌形成的化疗预防作用。研究发现当肉桂醛治疗肝癌小鼠10周时，与对照组肝细胞癌形成相比，肉桂醛延缓了肝肿瘤的发展。可能的作用机制是由对T细胞的长期免疫刺激作用介导的[4]。Heun-Sik Lee等[5]进一步研究了肉桂醛抑制肝肿瘤的作用机制。他们采用cDNA芯片分析比较肉桂醛处理和对照转基因小鼠的基因表达。研究发现在肉桂醛处理的转基因肝癌小鼠中，有42个基因表达下调，40个基因表达上调。下调的基因包括几个参与活性氧(ROS)调控和免疫应答的基因(乌头酸酶、金属硫蛋白-1、金属硫蛋白-2和嘌呤核苷磷酸化酶)。肉桂醛对h-ras12v转基因小鼠肝肿瘤形成和生长的抑制是通过抑制ROS清除剂金属硫蛋白1和金属硫蛋白2的表达介导的。

“木得桂则枯”掲示出了肉桂治疗肝病的价值。虽然已流传已久, 但在肉桂的应用方面尚未予以重视，在临床中尚未能够广泛应用。为此介绍与同道，为临床实践提供遣方用药的更多依据。