刘完素“玄府气液学说”研究与述评*

河北中医学院

方 芳 王杰鹏 王 浩△ 方朝义(石家庄 050200)

提要 刘完素的“玄府”学说是中医藏象理论的重要组成部分，是一项重要的理论创新，但长期以来未受到应有重视。近年来，玄府学说的理论和临床指导价值日益受到学者关注，围绕玄府理论进行的学术探讨和临床应用屡见报道。本文对玄府内涵、因机证治、临床应用进行归纳述评，以期深入剖析其深邃内涵，对临床产生更大的指导意义，为治疗疑难杂症提供了新的治疗方法和思路。

“玄府”一词，首载于《内经》。在宋代理学疑经议经学术风尚影响下，刘河间著《素问玄机原病式》，吸收道家精、气、神学说某些内容，结合自身医疗经验，立玄府学说[1]。作为中医学理论体系的重要创新学说，对后世产生了深远影响。笔者对近年来学术界关于玄府学说的内涵、因机证治及临床应用等进行了回顾性研究与述评。

1 玄府释义

《内经》首载玄府一词，即指汗孔，“所谓玄府者，汗空(孔)也”。刘完素承广其义，在《素问玄机原病式》将其释为“玄微府”，云：“然皮肤之汗孔者，……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”在《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中周学海认为玄府是人体之“细络”。

现代学者据《内经》奥旨及刘完素所论，对玄府的概念提出了新的认识。肖国士认为，玄府除有汗孔之义外，还指双目精明之窍道[2]。王明杰认为玄府有广义和狭义之分[3]：狭义为《内经》所言之汗孔，即如丁建国所述“外玄府”[4]；广义则为遍布人体内外各处的一种微细结构，分布于体内的亦即丁建国所谓“内玄府”[4]；此外，王明杰认为玄府属于经络系统中最细小的孙络的进一步分化。王永炎等认为玄府是水液流注通道组成“三焦-腠理-玄府”中的最小结构，水液流经玄府(孔隙)-腠理(道)-三焦(道路)遍布全身[5-7]。王振兴等根据鼻运行气液、通利神机和沟通五脏与外界信息联系的生理功能，认为鼻即玄府[8]。李其忠则认为玄府“几似腠理”[9]。

2 玄府生理

根据《内经》所述玄府(汗孔)，其功能主要是聚集汗液、泄越卫气，即为气液流通的物质结构。至刘完素则将其概括为“气升降出入之门户”，其生理特性为有开有合，开合有度，贵开通，忌闭阖。现代学者经整理和发挥，将玄府的生理功能概括为流通气液、渗灌气血、运转神机[10-12]，其特性为分布广泛、结构细微、贵开忌阖[13-14]。

3 玄府病因与病机

3.1 玄府病因 玄府为病，其因亦不离外感内伤、饮食劳倦、跌仆损伤、正虚，其均可致玄府开阖异常[12,15]；若玄府开通过度，气液耗伤，则多责之于阳邪[16]。

3.2 玄府病机 玄府病机主要是开阖失司，可分玄府闭密与开通太过2类。玄府通利太过多由阳邪所致，使得气液运行过快，神机运转亢奋，多见于疾病之初；开阖通利不足，多由阴邪或虚损所致，使得气液运行和神机运转疲惫[14]。诚如刘完素所言“热气怫郁，玄府闭密”致“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，则“目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能渗泄”。郑玲玲等认为导致玄府密闭的主要原因是热气怫郁，并根据其发生部位不同，概括为脏腑玄病、奇恒之府玄病、五体玄病、五官玄病、九窍玄病等[14]。张子洋等将玄府病机总结为气郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府和玄府亏虚4类[12]。王明杰将玄府病变归纳为气滞、血瘀、水停、精困、神阻，并将玄府之病归为“气失宣通”“津液不布”“血行瘀阻”“神无所用”4类[3-17]。

4 玄府实质探讨

现代学者结合玄府的功能、特性及现代生物学研究，认为玄府的现代生物学基础是离子通道、细胞间隙和水通道蛋白等。

4.1 离子通道 郑国庆等认为离子通道的普遍性、微观性和开阖有度的生理特性与玄府的特征相同，提出离子通道可能是“玄府”的重要实质[18-19]。常富业等通过实验对其进行了验证，其以开通玄府、利水解毒法组方利开灵治疗实验性脑出血脑水肿大鼠，发现利开灵能有效改善大鼠神经功能缺损及脑水肿程度，降低脑血管通透性、脑组织含水量，调整Na+、K+、Ca2+含量，表明开通玄府可能是通过调节离子通道实现[20]。

4.2 细胞间隙 常富业等提出“玄府-细胞间隙假说”[21]，认为玄府实质与现代医学的细胞间隙相似。汪峰通过实验[22]证实了玄府和细胞间隙的相通性，其通过用线栓法制作缺血再灌注大鼠模型，发现缺血再灌注大鼠模型的脑含水量、脑组织中伊文氏蓝(EB)含量下降，以通腑醒神胶囊治疗后，大鼠神经功能缺损评分改善，脑含水量、脑梗死体积减少，其机制可能是通过抑制基质蛋白金属酶-9(MMP-9)表达，减低血脑屏障通透性。

4.3 水通道蛋白 张天娥等认为玄府与水通道蛋白具有相关性，尤其是玄府的流通气液功能与水通道蛋白介导的水跨膜转运较为一致[23]。胡建芳等发现通腑法开通玄府可通过调节表血脑屏障通透性和神经细胞膜上水通道蛋白4(AQP4)的表达对急性局灶性脑缺血再灌注损伤模型大鼠起到治疗作用[24]。此外，敬樱等证实三和通窍开玄汤可通过调控鼻黏膜组织中的水通道蛋白表达对鼻窦炎大鼠起到治疗作用[25]。

5 玄府理论指导下的疾病治法研究

根据玄府的生理特性和病理机制，其治则当以“通”为要，注重辛味药和风药的应用。其治法主要可概括为“开玄”和“固玄”2类。临证时两者应结合应用，不可偏颇。

5.1 开玄法 开玄法可分为直接开玄法和间接开玄法2种：(1)直接开玄法是使玄府开阖通利，具体方法如汗法和外治法等；(2)间接开玄法是使气血津液运行宣通的方法，常富业等[26]总结的开通玄府治法中理气开玄法、活血开玄法、运水开玄法、清热解毒开玄法、凉血开玄法、攻下开玄法、祛痰开玄法、补虚开玄法均可视作间接开玄法。在用药选择方面，直接开玄法多选用芳香开窍、发散升达、虫类通络类药物，间接开玄法多选用疏肝理气、活血化瘀、清热泻火、利水渗湿、化痰除湿类药物[27]。

5.2 固玄法 固玄法是解决玄府开通太过而设，但古今文献及学者对其论述较少，用药特点研究尚未见报道。叶汝萍等认为通过修复与玄府功能一致的细微解剖结构或可固玄[15]。韩世盛等认为蛋白尿的产生与肾足细胞损伤致足突融合有关，这可能是肾玄府开通太过、不能固护精微所致[28]。

6 玄府理论在临床各科中的具体应用

6.1 目病 玄府理论是中医眼科的重要理论基础之一，在目病的诊疗中具有重要的指导意义。目病的发生主要责之于目之玄府郁闭，目中气机升降出入障碍、气化功能减弱，目得不到精、气、血、津液的濡养，神光不能发越而致[29]，其治当以宣通玄府，注重风药、虫药的应用。外障目病：需开通玄府以消肿散结、退赤除翳，遵循“治火先治风”的思想，用药多以柴葛解肌汤和防风通圣散加减。睑废：治以祛风通玄、达神起痿，多以风药配合补益之品同用，处以通玄起痿汤(炙黄芪、党参、炒白术、当归、制附片、麻黄、细辛、葛根、防风、炙甘草、马钱子)[30]。干眼症：根据其临床辨证，实证当以开郁通玄，恢复玄府气血津液之通利为治；虚证当以滋补通玄，恢复目中玄府气机之畅通为治。在此基础上，佐以麻黄、羌活、荆芥、 防风等辛散之品，以达到开腠理、通玄府、开窍明目的功用[31]。

6.2 肺病 陆鹏等提出肺玄府与肺气血屏障有一定的吻合性[32]，肺系通气之细小肺泡及行血之毛细血管与气络及血络“通路”特性相似，据此认为肺脏通过肺泡(气络)-气血屏障(玄府)-毛细血管(血络)的正常功能维系肌体气血正常转运与渗灌。若肺玄府开阖失司，气血互渗受阻，络脉瘀阻，瘀而成结，玄府失养，萎废闭塞，终致肺痿，其治当以“通玄府以利络脉，养络脉以调玄府”为要。袁琛提出肺痿之治当分虚实[33]：玄府郁闭，以辛散之；玄府痿闭，通补兼施，以补助通。梁园成等认为[34]玄府郁闭贯穿新型冠状病毒肺炎病程始终，其病机特点主要为湿、毒，兼杂寒、热、瘀、虚，而临证应以辛药开通玄府为主要治则，并根据水湿、湿热、瘀血等不同病因，有针对性地采用清热开玄、理气开玄、活血开玄、运水开玄等法，为广大人民群众新冠肺炎的防治措施提供了新的思路。

6.3 肾病 肾玄府的结构基础可能类似于肾小球滤过屏障(毛细血管内皮细胞、基底膜、足细胞与足突间裂孔隔膜)或足细胞裂隙隔膜[28,35]。其病多为玄府郁闭、玄府萎闭、玄府开泄过度所致，根据不同病机，治以解表祛邪、开发郁结，祛风胜湿、以通为补，清轻升阳、增效补益，辛以通玄、辛能润燥，搜风通络、通利血脉，平肝潜阳、镇肝熄风[36]。邓鑫在肾玄府理论的指导下以中药(水蛭粉、牛蒡子粉、鬼箭羽粉，比例为2∶1∶1)治疗糖尿病肾病，结果显示该方可降低患者的糖化血红蛋白(HbAlc)、尿微量蛋白(U-ALB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(Scr)水平[37]。

6.4 消渴 从玄府理论角度，消渴病的病因主要是嗜食肥甘，内生燥热，玄府郁闭，气、血、津液输布失常，病机主要责之于玄府郁闭、水津不布[38]。吴长汶等从玄府和“甘邪”的关系角度论述了消渴的发病机制[39]：脾之玄府郁闭，饮食气味不能入于脾，则滞留胃腑，而成伤食，则脾之生化乏源；五味能入脾，而不能出于脾者，即不但化不成精微以滋五脏，反成浊邪壅遏在脾，致“甘邪”内生，更使脾气不运，脾用不足，愈加郁闭不出。其治疗总则应为“开玄府，除甘邪”。杨辰华认为消渴应根据病情发展、演变和玄府郁闭状态进行分期论治[40]：初期以白虎苍术汤合三黄泻心汤加减治疗；中期以大黄、黄连、苍术、佩兰、葛根为基础，寒温并用，健脾燥湿、开玄府、布津液；并发症期多以续断、桑寄生、黄芪、牛膝、丹参为主，补肝肾、强筋骨、补气活血、宣通气液。此外，杨辰华等组方具有“辛开苦降，寒热并用”之性、“开玄府、布津液、清湿热”之功的糖易宁胶囊(葛根、苍术、黄连、黄芩、蝉蜕、僵蚕、大黄、姜黄、人参)治疗2型糖尿病患者取得满意疗效[41]。

6.5 皮肤病 皮肤病发病的根本病机主要是玄府开阖失司，治疗应宣通玄府[42]。宋坪等认为玄府郁闭、热毒蕴结是银屑病的核心病机，并拟方具有疏通玄府、通络解毒之功的开玄解毒方(炙麻黄、荆芥、桂枝各9 g，细辛3 g，制附片6 g，紫草15 g，莪术9 g，白花蛇舌草20 g，土茯苓30 g)及外用的复方莪倍软膏(莪术、冰片、五倍子等)，临床取得了较好的疗效[43]。秦蕾等认为热邪与湿邪的产生及玄府功能异常可能是过敏性紫癜发生发展的始动因素[44]：热气怫郁，玄府壅闭，血不循经，溢于肌表，发为皮肤紫癜；玄闭津停，血脉失养，脉道滞涩，瘀血内阻，则皮肤粗糙甚则肌肤甲错、色黯、消退后、留有淡褐色瘀斑瘀点；玄府怫郁，津停饮化，水淫玄府，则出现多种并发症。治疗遵循辛以散结的总则，配合以清热开玄、理气开玄、活血开玄、凉血开玄、运水开玄等治法，恢复期可使用益气开玄或养阴开玄。

6.6 心病 关于心玄府的现代解剖学基础，吕仕超等认为，“心玄府”即心肌微循环，并从玄府理论阐释了经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象的实质是气血无法濡养心肌，其病机关键是玄府闭塞，治疗大法为开通玄府[45]。李红梅等从“玄府-气血-络脉”角度揭示动脉粥样硬化“络风内动”病机是在玄府闭塞的基础上出现的气血失常，其治疗当以“开玄府、行气血、熄络风”为总体法则[46]。董丽等提出病毒性心肌炎的根本病机为热毒拂郁、玄府不利，治疗当以清心通玄为根本法则，采用心安颗粒(苦参、黄芪、麦冬、赤芍)加减治疗此病取得较好疗效[47]。张玉焕等认为心玄府闭塞可导致气血运行门户受阻，气血无以濡养心肌，进而引发心力衰竭，而基于玄府理论的益气通络刺法联合西药治疗可明显改善气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的心脏功能[48]。

6.7 肝病 黄文强等认为肝玄府的结构基础可能是肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构，是肝脏进行物质信息交流的“气液循环”微观通道以及肝脏发挥主疏泄、主藏血等生理功能的结构基础[49]。若“肝玄府”郁闭，肝窦内皮细胞窗孔失窗孔化，内皮下基膜逐渐形成，最终发展为肝窦毛细血管化，血不养肝，最终导致肝纤维化与肝硬化，具有一定的理论指导意义。据此，李波等提出肝病治疗应遵循玄府“贵开忌阖”的生理特性，注重风药的应用，并提出理气通玄调肝法、泄热通玄清肝法、活血通玄疏肝法、胜湿通玄和肝法、息风通玄镇肝法、补虚通玄柔肝法等具体治法[50]。

6.8 耳病 刘完素将耳玄府成为“听户玄府”。王振春等认为耳病发病主要湿热、寒湿、瘀血等病因导致耳中玄府郁闭，气机不通，神机失运，辨证当首辨虚实[51]。郑国庆自拟加味通气散(柴胡、川芎、石菖蒲、丹参、香附等)治疗耳病取得较好疗效，并通过实验观察该方可通过改善内耳微循环，增加内耳血流量，改善内耳营养物质的供应，并能进一步增加O2的供给，从而改善内耳生理、生化和促进内耳损伤组织修复[52]。肖小玉以自拟开通玄府汤(柴胡、桔梗、石菖蒲、桑白皮、蜜麻黄)为主方加减治疗耳胀，结果显示该方可显著改善患者的纯音测听、声导抗检查和症状体征评分，取得较好的临床效果[53]。

6.9 鼻病 张勤修等认为鼻玄府的结构基础相当于鼻腔黏膜细胞间隙、各类离子通道以及鼻腔组织中的微循环；提出慢性鼻窦炎的病理学机制是窦窍与鼻玄府闭塞、内外双毒互结，其治则当为“畅窦窍、开玄府、去双毒、扶正气”，在此原则指导下立方三和开玄通窍汤(白芷、细辛、辛夷、鹅不食草、黄芩)，临床治疗鼻窦炎取得了较好效果[54]。敬樱[25]通过实验阐明三和开玄通窍汤的治疗作用可能是通过调控鼻黏膜组织中的水通道蛋白表达实现。王振兴等[8]提出鼻鼽为病是由于玄府郁结、气液代谢失常、郁而化热所致，结合鼻喜清润、恶燥浊的生理特点，提出鼻鼽的论治当以开发郁结、运脾渗湿、清解郁热为大法，其在临床以此为指导，运用桂枝汤合苍耳子散治疗营卫不和、清窍失宣型鼻鼽取得较好效果。

李月等认为，“开通玄府”为治疗变应性鼻炎的基本治则，临床上应根据辨证配合运用“风类药”，应用开玄固表、开玄祛湿、开玄化瘀等治法，以达到通利鼻窍的作用[55]。

6.10 妇科病 天癸是一种具有促进人体生长、发育、生殖的特殊精微物质。谢秀超等探讨了玄府和天癸的生理与病理联系，认为[56]玄府是天癸运行的通道和推动力，若玄府郁闭则可致泌至不足及泌至失常，治疗当开通玄府；此外，提出月经病的发生与玄府调控月经生殖轴(肾-天癸-冲任-胞宫轴)功能异常有关[57]。李绍林等提出原发性痛经的病机是玄府郁闭，天癸泌至不足或失常所致月经生殖轴调控不及，冲任失调，胞脉不荣或不通作痛，治疗应开通玄府、调理天癸[58]；韩凤娟等认为玄府之气、血、津、液、精、神郁闭是导致多囊卵巢综合征发病的重要基础，有一定的理论创新，可为临床诊治提供参考[59]。

6.11 脑病 董丽等认为血脑屏障可能是脑玄府的形态学基础[60]；玄府开阖功能失调与血脑屏障通透性改变密切相关，可能是缺血性中风发病的重要机制[61]。此外，玄府学说认为中风病的病机为玄府闭塞、气血不通、神机不遂，脑之玄府闭塞是其关键发病因素，治疗以宣通玄府为要[62]。研究证实，以玄府理论为指导立方的方药可通过调节血脑屏障的水通道蛋白表达，调节血脑屏障通透性，降低脑水肿程度，对中风病起到保护作用[24,63-64]。

6.12 骨病 江花等建立“多级多形骨玄府”的新模型，提出“哈弗氏系统管道-黏合线-骨小梁”所构成的从内到外孔隙系统为骨玄府模型的结构学基础；若骨玄府衰萎、塌陷、变形、断裂、变少、堵塞影响物质的输布和代谢，则会出现“骨外”的全身失于精、神、髓、液濡养的症状，治疗当开通骨之玄府[65]。党生文等认为股骨头坏死的病机为玄府闭壅，其道不得通利，致股骨头缺乏气血濡养而致，治疗运用风药、虫药及芳香开窍药，对股骨头坏死的保守治疗有一定的参考价值[66]。段航等认为膝骨关节炎的病因为“虚”“毒”“瘀”，而“玄府郁闭”是膝骨关节炎发病的关键因素，故以“补虚化瘀、开通玄府”为主要治则，运用加味独活寄生合剂治疗，临床疗效明显[67]。

6.13 郁证 王明杰认为该病的病机是玄府郁闭，气液流通失畅，渗灌减弱，神机运转不遂，以自拟疏风开郁方(麻黄、细辛、羌活、白芷、川芎、防风、葛根、柴胡、石菖蒲、炙甘草)治疗郁证患者，收效甚捷[68]。

7 思考与展望

玄府理论是中医学中颇具特色的理论，其贵开通，忌闭阖。若其开阖失司，则出现各种病理改变。通过整理笔者发现，玄府理论在临床上有着广泛的应用，为治疗疑难杂症提供了新的治疗方法和思路。但也有以下问题需要思考。

7.1 玄府概念的认识 通过归纳学者对玄府概念和功能认识，可以看出学者见仁见智。笔者认为，当前对玄府学说的认识均未脱离刘完素所述玄府之结构细微、分布广泛和运行水液的特性，尚可认为其观点为刘完素玄府学说的细化，即具体至特定的脏腑组织器官或现代生物学结构，其是否为玄府的实质尚待商榷。中医学的脏腑组织概念和现代医学的脏腑组织概念有着本质的差别，中医学更重视脏腑组织的功能概念。刘完素根据《内经》所述玄府(汗孔)提出玄府气液学说，对其概念进行了深化和延伸，其生活年代几无对现代人体组织器官解剖学概念的的认识。据此，笔者认为，玄府的概念可能更倾向于功能的概念，强调其“开阖有度”和“通行气液”对于人体生理功能的重要性。

7.2 玄府理论体系的构建 尽管现代学者对玄府理论提出了各种观点和认识，但并未形成独具玄府理论特色的理论体系。理论体系的构建有助于传统理论的传承，是对传统理论的升华，是后学之人进行理论创新的理论基石。结合当前学者研究，学者们对于玄府的概念、生理病理并未形成一致的认识。因此，结合古今学者对玄府理论的认识，构建独具特色的玄府理论指导下的理法方药体系，对玄府理论的发展颇具意义。