基于“治水先治气”探讨艾灸在治疗轻中度女性压力性尿失禁的应用*

河北中医学院第一附属医院

陈科新 赖展辉 祝佩芹△(石家庄 050011)

提要 压力性尿失禁(SUI)病位在膀胱，作为一种水液代谢疾病，与气虚、肾阳不足密切相关。艾灸可通过补气温肾、固涩止遗作用，改善膀胱排尿、控尿之力，改善SUI患者临床症状。从“治水先治气”的角度探讨艾灸在治疗女性SUI的作用，并对其临床研究加以总结，主要有温和灸、温针灸、隔物灸、热敏灸、联合灸等，目前选穴多以任脉、督脉、足太阳膀胱经为主。艾灸治疗女性SUI的作用机制方面研究较少，可重视探索其在中医治疗机制方面的理论研究和代谢组学方面的动物实验研究，为临床治疗SUI提供依据。

压力性尿失禁(SUI)指腹压增加(如咳嗽、打喷嚏、运动等)时导致的尿液不自主溢出，而不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起的疾病。研究显示在我国成年女性中SUI的患病率约19%[1]，发病机制尚不明确，西医认为主要与尿道内括约肌功能不全、盆底肌结构异常、尿道活动性升高有关。然而尿道内括约肌的功能、盆底肌结构的稳定与其自身胶原蛋白的含量密切相关，研究表明机械力可通过细胞转化生长因子β1(TGF-β1)/Smads 信号转导通路抑制小鼠成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白的表达，还可破坏成纤维细胞的骨架，诱导细胞凋亡[2-3]。李氏等[4]研究发现SUI大鼠的阴道平滑肌组织、尿道平滑肌组织中的环氧合酶2(COX-2)表达较高，COX-2可促进阴道和阴道平滑肌中胶原蛋白分解，且证明雌激素的减少则会促进COX-2的高表达。而肌体中基质金属蛋白酶的增加也促进了盆底胶原蛋白的降解[5]。综上所述盆底肌肉的胶原蛋白的减少可能是SUI发生的重要因素之一。SUI虽然对生命健康威胁不大，但对女性的社交、生活、心理带来很大影响，称为“社交癌”。盆底肌训练疗法作为轻中度SUI的一线治疗，临床实践发现单一采用此法效果不理想，故多采用综合治疗，然而西药在治疗本病时存在较多副作用、禁忌症等，临床应用受限[6]，因此寻找安全有效的综合疗法为临床研究重点。近年来许多医家通过艾灸综合治疗本病[7]，通过艾灸温补、温通之功效作用于穴位经络，从而产生治气补气、温经通络等作用来通调尿液的生成、贮藏、排泄，增强膀胱气化、控尿之力，以治疗SUI。此外现代动物实验研究证明艾灸可增强经脉筋膜成纤维细胞的活力[8]、调控TGF-β1/Smads 信号通路[9]、降低COX-2含量[10]、降低基质金属蛋白酶[11]、增加肌体雌激素含量[12],这提示艾灸在抑制和延缓盆底肌胶原蛋白流失方面可能具有一定作用。故围绕着“治水先治气”探讨艾灸治疗轻中度女性SUI作用机制，并对艾灸治疗SUI的临床相关文献予以整理分析，以促进艾灸在治疗SUI的应用。

1 中医对压力性尿失禁的认识

SUI可归属于中医“遗溺”“膀胱咳”“小便不禁”的范畴，《黄帝内经》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”认为膀胱失约则生遗尿，又言：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳则遗溺。”认为肾虚不固，气机上逆，发为咳嗽，而肾与膀胱互为表里，肾虚则膀胱失约，故表现为咳时遗尿。病位在膀胱，与肾关系密切。《诸病源候论》的“肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”，认为本病为肾阳不足，下焦虚冷，膀胱失于温煦，开合失司所致。《黄帝内经·经脉篇》言：“肝所生病者，遗溺，闭癃。”肝主疏泄，调畅气、血、津、液的运行，尿的排泄又常赖于肝气之调达。此外“尿”在五行可认为是“水”，肺为水之上源，又主一身之气，故小便不禁与肺气虚关系密切。《妇人大全良方》言：“又妇人产蓐，产理不顺，致伤膀胱，遗尿无时。”又有“脬寒脏冷而遗尿不禁”，认为妇人小便不禁多因生产不顺损伤膀胱或膀胱虚寒所致。许氏[13]研究发现女性SUI患者体质多以气虚、阳虚质为主，改善患者体质可预防、减少SUI的发生。柯氏[14]通过对231名女性SUI患者进行证素分析发现其病性以气虚、气陷为主，病位在肾、脾、肝、肺、膀胱，其中与肾、脾关系密切。何氏等[15]通过对近5年中医药治疗SUI进行研究，认为其病机可概括为肺脾气虚、肝气失疏、肾气不足致膀胱失约，开阖失常，治疗上应以温补阳气固摄为主。

2 中医“治水先治气”源流探析

水病是以肌体水液代谢失常，导致水、湿、饮、痰的异常生成、排泄或积聚体内为主要表现的一类疾病。中医辨证治疗水病的记载首见于《金匮要略》，可在“湿病”“痰饮病”“水气病”的相关条文中发现张仲景在治疗水病的辨证思路，主要运用通阳调气法，调畅脏腑、三焦气机，气机通利则水病除；以化湿、燥湿、利水等以利水，给水病形成的病理产物以出路，水散则脏腑清明，奠定了温阳调气利水法在水病方面的重要地位[16-17]。《严氏济生方》曰：“温利之差，可以无害，汗下之错，为病不浅矣。不若顺气为先，分导次之，气顺则精液流通，痰饮运下，自小便中出。”提出治痰先治气，气足则水随气行，气导水由小便而解。《景岳全书》中记载“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气”，提出小便不禁应先治气，多用人参、黄芪、当归、白术等药，认为此为治本之法，而用固涩之剂只可固其门户，只治其标。《温病条辨》云：“人之血，即天地之水也，……，盖善治水者，不治水而治气。”强调了水病应从治气入手。黄元御在《四圣心源》中言：“气不离水，水不离气，气滞则水凝，水积则气聚，气病于下者，其水道必不利。”也认为水与气相辅相成，联系密切，水道不利时应注意调理气机。“治水先治气”被许多医家所重视，在水肿、痰饮、肥胖、小便不利等疾病多有应用。

3 基于“治水先治气”探讨艾灸治疗SUI的应用

SUI是肌体水液排泄失常的一种表现，可认为其是一种水病。张景岳曰：“惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然。盖气为水母，水不能蓄，以气不能固也，此失守之兆。”认为小便不禁是气虚所致，治疗时应先治气，气调的膀胱约束之力恢复，则小便可控，此为治本之法。陈修园谓：“气滞水亦滞，气行水亦行。”认为气调则水调。SUI病位在膀胱，病性属虚，与肾、肺、肝、脾等密切相关，轻中度SUI患者以气虚为主，膀胱为六腑之一，以通为顺，故治疗应以通补升提为主，综上所述SUI也应先治气。艾灸是中医常用的补气调气之法，通过燃烧艾草产生温热、辐射、烟气、灰烬等作用于人体皮肤、穴位、经络、官窍等[18]，其作用机理可概括为温补、温通，温则通，通促补，补则温，三者相互为用[19]，补真气之虚，散膀胱之寒，通利膀胱之约，使小便蓄泄有时，以达到补气温阳、提摄固纳、疏筋活络的功效，临症时可根据具体症状辨证选穴。艾灸很早就已应用于小便不禁的治疗中，《黄帝内经》中提出治疗疾病的3种方法：开鬼门、洁净府、去宛陈莝。艾灸通过其温通之力将人体汗孔打开，临床中可见艾灸后微微出汗，此乃通调水之上源；艾灸温补之力作用于穴位，激发人体全身经气以恢复膀胱之功能，增强膀胱开阖之力，此乃恢复净府之能；此外艾灸还具有活血通络化瘀之功效，促进肌体精、气、血、津液流通顺畅，祛除体内痰、湿、瘀血等物，使脏腑相安则水病不生。艾灸现已通过多种方式应用于SUI的治疗，主要有温和灸、温针灸、隔物灸、热敏灸、联合治疗等，配合盆底肌训练进行综合治疗，在改善患者临床症状，减少漏尿次数，改善盆底肌肌力方面已取得较好疗效。

3.1 温和灸 《黄帝内经》云：“形不足者，温之以气……”又提到“陷下则灸之”。温和灸主要以燃烧艾草为主的一种灸法，作用较为温和，且具有补气升提、温阳通络、补虚益寿之功。彭氏等[20]纳入70名女性SUI患者，采用俞募配穴法选取双肾俞、双膀胱俞、双京门、中极穴予以温和灸，配合盆底肌训练法作为观察组，治疗4周后，患者的功能尿道长度、腹压漏尿点压较前明显提高，平均尿流率较前降低。有效率和复发率均低于单纯应用盆底肌训练组。刘氏等[21]将60例患者随机分为药物组、训练组和联合组，药物组予盐酸度洛西汀口服，训练组予盆底肌肉训练，联合组予温和灸取关元、中极、气海、双足三里、双三阴交联合盆底肌肉训练。观察治疗前后3组患者的国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)评分、1 h尿垫实验，对比结果发现联合组的临床显效率 (78.9%)远高于药物组(40.0%)、训练组(52.6%)。陈氏等[22]将120例轻中度SUI随机分为对照组予生物反馈电刺激治疗、治疗组予生物反馈电刺激联合温和灸气海、关元、中极穴，观察2组在治疗前后ICI-Q-SF评分、会阴肌力和盆底三维彩超，治疗后2组患者各项指标均较前改善，其中ICI-Q-SF评分改善最为明显，会阴Ⅰ类肌力改善明显，膀胱颈移动度、尿道后角较前减小，认为艾灸联合生物反馈电刺激治疗临床效果好，操作简单，经济安全。

3.2 温针灸 温针灸起源于《黄帝内经》中的“燔针劫刺”，后世医家多用艾草点燃以传热于针身，唐代孙思邈言：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通；针以开导之，灸以温通之。”提倡将针的开导与灸的温通相结合以治疗疾病。《医学入门》中记载的“用艾粟米大于针尾上烧三五炷”，这与现代所用的温针灸较为相似。李氏[23]运用随机双盲法研究发现联合中医温针灸治疗SUI，取穴为中极、气海、百会、关元、三阴交、足三里、子宫等，治疗后发现比单纯应用生物反馈的盆底肌训练法在提高患者最大尿道闭合压、最大尿流率、咳嗽点膀胱内压治疗效果更明显，可有效改善膀胱肌功能。吕氏等[24]通过对104例压力性尿失禁患者进行研究发现，温针灸联合盆底肌训练的治疗总有效率为90.4%，而单纯应用盆底训练的治疗总有效率为67.3%，1 h尿垫实验显示治疗组的疗效较对照组好，且差异具有显著性。冯氏等[25]发现针灸联合盆底肌训练治疗前后在改善盆底收缩压、静息压优于对照组，并可降低痔疮、膀胱膨出、子宫脱垂的发生率，并有一定改善患者焦虑状态的作用。温针灸在发挥针刺穴位补气控尿的作用的同时，又可将艾草温经散寒、补气升提之力发挥出来，提高膀胱控尿之力，改善盆底肌收缩力，可减少并发症。

3.3 隔物灸 隔物灸源于《黄帝内经》中的熨法“病生于筋，治之以熨引”，首记载于葛洪的《肘后备急方》，隔蒜灸“取独颗蒜横截厚一分，安肿头上，炷如梧桐子大，灸蒜上百壮，不觉消，数数灸”。其中隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸在临床治疗SUI治疗效果较好，隔盐灸具有温肾益气固摄作用，隔姜灸具有散寒通络补气作用，隔附子饼有温阳补气作用。臧氏等[26]研究发现应用带脉铺姜灸联合盆底肌训练治疗的患者在治疗4、8周后的测试1 h尿垫试验、平均24 h漏尿次数、ICI-Q-SF量表评分均较治疗前显著改善，且效果优于单纯应用盆底肌训练组。李氏[27]研究发现隔盐灸神阙穴联合盆底肌肉电刺激生物反馈治疗肾阳虚型女性SUI后，患者的肾阳虚症状评分较前降低、尿失禁生活质量评价较前明显改善，72 h尿失禁次数减少，差异具有显著性。肖氏等[28]研究发现隔附子饼灸联合盆底生物反馈训练可使患者的盆底肌静息肌电值降低，盆底肌最大收缩力和持续收缩力增强，尿失禁次数减少。隔物灸既通过热力将所垫隔之物的药理作用激发出来导入穴位，又可将艾草补气活血温经作用传以穴位，以此充分发挥出温肾助阳，补气控尿的作用，从整体改善盆底肌和膀胱肌肉收缩力、强度、速度，从而改善漏尿情况。

3.4 热敏灸 热敏灸是陈日新教授在继承《黄帝内经》中“刺之要，气至而有效”的针刺得气治病理念，提出“灸之要，气至而有效”，并通过大量临床试验得出艾灸穴位时也存在得气、传感的现象，进而提出腧穴敏化理论，疾病状态下体表穴位会敏化，足够的艾灸量可消除穴位的敏化状态，从而达到治疗疾病的目的，故创新性的提出热敏灸理论[29]。通过探感、辨敏以确定施灸部位，制定个体化足够的灸量，从而达到敏消病愈。现已在临床上用于多种疾病的治疗。研究发现主要集中于肌肉骨骼和结缔组织系统、泌尿生殖系统、神经系统等[30]。女性SUI 的发病不仅与盆底肌肉结缔组织有关，与泌尿系统关系也十分密切，故临床中也应用热敏灸治疗女性SUI。乔氏等[31]通过双盲法随机选取46名轻中度SUI患者，观察组予艾灸气海、中极、肾俞、次髎，使各个穴位达到热敏化，配合盆底肌训练法，治疗8周后患者的平均24 h漏尿次数减少，ICIQ-SF 量表和I-QOL 量表评分均降低，观察组的有效率(86.96%)高于单用盆底肌训练的对照组(65.22%)。杨氏等[32]通过随机数字表法纳入120名轻中度下焦虚寒型SUI 患者，对照组予盆底肌训练法，观察组予艾灸气海和关元穴配合盆底肌训练，选取其中最敏感点予热敏灸。治疗后第8、12周后，2组的平均24 h漏尿次数较治疗减少，治疗8周后，2组患者三维盆底彩超示膀胱颈移动度减少、尿道旋转角变小、肛提肌裂孔面积减小，观察组的数据与对照组的差异具有显著性，认为热敏灸联合盆底肌训练法在治疗SUI优于单纯应用盆底肌训练法。热敏灸通过施以个体化灸量使穴位达到热敏化，充分发挥穴位和艾灸补气温阳之功，标本兼治，实现敏消病愈。

3.5 联合治疗 自古中医治疗疾病的方式较为多样，可单用中药、针刺、推拿等，也可通过辨证联合艾灸综合应用，以提高疗效、缩短治疗时间、预防复发、减少并发症。王氏等[33]通过八髎穴隔药饼灸联合针药治疗女性SUI，在改善患者1 h尿失禁量、ICI-Q-SF 评分、降低血清促卵泡生成素和提高血清雌二醇激素水平方面，比单纯应用针药疗效显著。周氏等[34]基于募俞配穴的辨证思路运用隔药灸作用于背俞穴，嵌针作用于腹募穴，通过针、灸、药共同作用于肌体，以补虚升提温阳治疗产后SUI，研究结果示隔药灸背俞穴联合腹针嵌针、盆底肌训练在产后3、6个月随访时，尿失禁的发病率明显低于盆底肌训练组，且具有简、便、效、廉的优点。陈氏[35]通过选取120名女性SUI患者进行对照实验，试验组采用针刺督、任二脉穴位、隔盐灸神阙穴和盆底肌训练，对照组予盆底肌训练治疗，治疗8周后试验组的有效率(92.5%)高于对照组(75.0%)，试验组患者的症状评分、漏尿次数改善更为明显，尿动力学参数较对照组显著提高。任、督脉总司人体之阴、阳，共同统摄诸经，针灸结合以补气固肾、温阳通络、协调阴阳，从而提高膀胱功能储尿、控尿之力，治疗女性SUI。

4 展望

艾灸作为中医治病、调护、养生的重要手段之一，有补气温阳、益肾固摄、通络升提等作用，具有操作简单、价格低廉、安全高效的优点。众多学者运用艾灸温补、温通的补气调气之功来治疗女性SUI，有以灼艾为主的温和灸、以针刺与灼艾相结合的温针灸、以药物与灼艾结合的隔物灸和以灸足消敏的热敏灸等，通过治气调气之法治疗小便失禁的水病，穴位选择多以任脉、督脉、足太阳膀胱经为主，任、督脉作为奇经八脉的重要组成，总司人体一身之阴、阳，李时珍曰：“任督二脉，……此元气之所由生，真息之所由起。”补气调气之力较强。足太阳膀胱经为巨阳，统摄诸阳经，通过其气化之能调节全身水液代谢。而艾灸通过其特有的作用调补任脉、督脉、足太阳膀胱经的经气，达到治气、治水之功效，减少SUI患者漏尿次数、降低症状评分、提高尿动力和盆底肌肌力。但现阶段临床研究存在样本量小、灸量选择、疗程长短尚无统一标准的问题，故今后研究应扩大样本量，采用多中心随机对照研究，纳入盆底肌力、盆底彩超等客观评价指标，并探讨何种艾灸治疗女性SUI疗效更好。现阶段研究艾灸治疗女性SUI的作用机理的探讨较少，今后应开展动物实验以明确艾灸治疗女性SUI在代谢组学方面作用机制，以提高艾灸在治疗轻中度女性SUI的地位，改善女性SUI患者的生活质量。