毛宇湘主任医师治疗结肠黑变病经验探微

河北中医学院研究生学院

王 旭 魏美美△ 杨松波 刘启明 陈 贤△ 毛宇湘△(石家庄 050091)

提要 结肠黑变病(MC)是指结肠黏膜色素沉着所引起的非炎症性疾病，其发生与长期服用“蒽醌类”泻药关系密切。中医学无明确对应的病名，常据其临床表现，归为“便秘”“腹胀”“腹痛”等。西医学治疗MC常以对症治疗为主；近年来中医对MC愈加重视。毛宇湘主任医师认为MC多与肺、脾、肾功能失调，致气血津液运行不畅，邪滞肠腑，致大肠传导失司，大便不通，不通则痛，气积而胀。治疗上以标本兼顾、虚实并重、内外并行的思路治疗，取效颇佳。

结肠黑变病(MC)是指结肠固有膜内巨噬细胞含有脂褐素样物质的一种黏膜色素沉着性病变，是一种少见的非炎症性、良性、可逆性疾病。随着人们的生活方式及电子结肠镜技术的普及，MC的检出率显著提升且呈现年轻化的趋势。大量关于大肠黑变病的研究表明，其发病原因可能与长期应用刺激性缓泻剂相关(以蒽醌类泻药最为常见)[1-2]。年轻女性常用的减肥美容类产品中常含蒽醌类药物，这也是MC年轻化的主要原因。已有研究发现：大肠黑变病与结肠癌有着相似的发病位置(主要发病于结肠的末端，其次在横结肠和盲肠)；对于已患结肠癌患者，其远端区域色素沉着的强度高于近端区域[3]。此外，Mori、Van Gorkom 等利用动物实验通过证明蒽醌类药物的代谢途径，证明了蒽醌类药物可以提高原发性肝癌和结肠腺瘤性息肉的发病率[4-5]。因此，越来越多的医师对于MC的早期治疗愈加重视，西医学常用聚乙二醇4000散、促胃肠动力药或微生态制剂等治疗，但其需长期服药，停药后易复发，且常常引起恶心、腹胀等不良反应。而从中医学理论出发，利用中医中药治疗本病，具有独特优势，张蜀从脾胃、谢晶日教授从肝脾论治MC、李元学益气养阴法治疗MC、孙晓娜从活血化瘀法论治MC均取得了一定的疗效[6-9]。毛宇湘主任医师，从事脾胃病研究近40年，对MC有较深的认识，现将论治经验予以探析。

1 病因病机

MC在中医古籍中并无明确对应的病名，故常根据临床表现将其归为“便秘”“腹痛”“腹胀”等范畴。毛师认为在日常生活中，人们不良的饮食习惯、情绪压力过大、不喜运动是本病发生诱因；而肺脾肾功能失调，导致湿热内生、气机阻滞、瘀血内结是本病发生之根本。毛师认为本病病位在大肠，与脾肺肾关系密切。

1.1 脾肺肾功能失调为发病基础

1.1.1 脾胃虚弱，水谷不运：毛师认为MC多见于老年人，是因其年老体虚，脾胃虚弱，无力运化水谷精微，令九窍失养，加之常用大黄、番泻叶、虎杖、决明子等寒凉泻药，损伤脾阳。《素问·玉机真藏论篇》言:“脾不足，令人九窍不通。”九窍失养，闭塞不通，大便不行。《临证医案指南·脾胃门》曾言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃升降失调，水谷精微不化，水精不布，气运不畅，则见大便难行，腹部胀满等症状。

1.1.2 肺失宣肃，糟粕不通：大肠为六腑之一，主津，传导糟粕，若邪滞肠腑，则影响气血津液之运行，气机升降失调，肺的宣肃功能难以正常运行；若肺失肃降，则大肠传导失司，致便秘愈甚，缠绵难愈。恰如《周慎斋遗书·阴阳脏腑》中所说：“浊气在上，则填实肺气，肺气不能行降下之令，故大便闭。”

1.1.3 肾气亏虚，滋养不能：毛师认为肾在色为黑，肾虚则肾色外露，结肠色素沉着。而年老体弱或苦寒药物损伤脾胃，日久及肾，伤及本源，大肠气化无力，水谷糟粕不能排出，导致了本病的发生发展，《景岳全书》谓：“命门(肾)为元气之根，为水火之宅。”肾寓真阴而涵真阳，故又称：“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”若肾阳不足则不能温煦，蒸腾气化失司，水饮精微不得吸收以温养肠腑；肾阴亏损则难以滋助肠道，日久则肠液枯竭。正如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》言：“大便秘结，肾病也。”

1.2 实邪阻滞肠腑 为本病发生的关键毛师认为，随着人民生活水平提高，喜食油腻厚味之品，导致湿热内生，从而增加了本病发生的机率。湿性重浊黏腻，易阻碍气机；热邪易耗气伤津，热邪伤于胃肠，使肠道干涩。而湿邪与热邪常相互胶结，合而为患，致糟粕壅滞肠腑，则有排便不净感，大便黏腻不爽。若患病日久，气机不畅，精血不疏，日久成瘀，阻滞肠间，耗伤津液，肠道失于濡养，大便干结不行，可见到腹痛，痛处固定不移，舌紫黯或有瘀斑、瘀点。同时，情志变化在MC的发生发展中也起着重要的作用，七情内伤影响气机的升降疏布，如《素问·举痛论》云：“余知百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”若五志过极，气机升降失常，脏腑功能失调，气血运行失常，影响大肠的传导功能，影响气血津液的运行疏布，可见腹胀。

2 治疗思路

2.1 调补三脏 “肺为主气之枢，脾为生气之源”，肺与脾与气的生成有密切关系，亦与水液运行疏布有关。肺与肾关系密切，素有“肺肾同源”“金水同源”之称，二者关系主要体现在水液代谢、气机升降与阴阳互资3个方面。肾与脾相互资助、相互依存，肾为先天之本，藏精气，主生长发育与生殖；脾为后天之本，气血生化之源。肺脾肾三脏相互影响，彼此联系，因此治疗之时亦常选兼入多经之中药。如太子参入脾肺经，山药归脾肺肾经。

2.1.1 健脾益气以助运：治疗MC时毛师认为，脾主运化，助胃肠道吸收水谷精微以濡养；胃主通降，促进饮食物的消化及糟粕的排泄。故根据脾胃生理特性，在治疗时常采用健脾运胃之法，培补后天之本，常用白术、太子参、山药、茯苓等药，以健运脾胃。白术为健运脾胃之要药，善健脾益气，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”。太子参入脾肺经，善补益脾肺之气，生津润肺的功效，亦能提高免疫功能，且对改善消化吸收功能有一定帮助。山药味甘性平，归脾、肺、肾经，《本草纲目》中谓山药可“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛”，研究证明，山药各剂量组能使小鼠肠道P物质含量降低，从而使肠液分泌增加，使粪便软化，起润滑作用；还能使血管活性肠肽含量降低，胃肠道有效蠕动增强，为排便提供了动力，起推动作用[10]。茯苓味甘淡，性平，可利水渗湿、健脾宁心。

2.1.2 宣降肺气以通腑：毛师认为，肺与大肠通过经脉相互络属，互为相表，肺气的肃降功能正常，气机条畅，大肠之气下降，以发挥其传导功能，反之，大肠传导功能正常，糟粕下行，又能助肺肃降；肺主通调水道，大肠主津，二者相互协作，参与水液代谢，使大肠无水湿滞留，也不致津液枯涸，保证大便正常排泄。故治疗本病时常用桔梗、炒苦杏仁、紫苏、蜜枇杷叶等宣肃肺气之品以启上通下，正本清源。桔梗入肺经，开宣肺气，苦杏仁善降肺气，亦有润肠通便之效，《本草崇原》中曰：“张元素不参经义，谓桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉。”杏仁辛苦而性温，开而能降，二者同用恢复肺之宣肃功能。紫苏之叶、子、梗皆入肺经，均可降气化痰，而苏叶善止呕，苏子可润肠，苏梗长于理气宽中。《本草纲目》言：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。”蜜炙偏入肺经，增其清降肺气之功。

2.1.3 益肾补虚以固本：因肾中所藏之“后天之精”源于水谷精微，由脾胃化生，传输五脏六腑，维持其生理活动，如《景岳全书》云：“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。”《沈氏尊生书》引《黄帝内经》云：“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。”患者多年老体弱，且久用寒凉易伤及本源，故常以补肾阳、滋肾阴等法顾护先天之本，从而达到“正气存内，邪不可干”的目的，因此毛师常选“补药之体，作泻药之用”的药物。偏肾阳虚者，多加麸炒山药、肉苁蓉等药；若肾阴偏虚者，多用柏子仁、玄参、麦冬、女贞子等，从而达到补肾润肠通便的效果。肉苁蓉既能温补肾阳，又可润肠通便，素有“沙漠人参”之称，研究[11]发现肉苁蓉中富含的膳食纤维有润肠通便的作用，其所含的半乳糖醇、寡糖也有润肠通便的作用。柏子仁为侧柏的干燥种仁，种子类药物多含有丰富油脂，对胃肠有一定的润滑作用。玄参可滋阴降火，善治津伤便秘，配合麦冬、生地黄组成增液汤有“增水行舟”之效。女贞子，擅滋补肝肾之阴，补而不燥，亦可润滑肠道。现代药理认为女贞子中含有右旋甘露糖醇，能使大肠内渗透压增高，保持肠内有充足水分，从而达到缓泻的作用。

2.2 通腑泻肠：清湿热、化瘀血、畅气机 “徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治疗之时，清热与利湿兼顾，常加薏苡仁、青蒿、生地黄等药，少用燥湿之品免伤阴之弊。薏苡仁有利水渗湿之功效，亦能泄浊于下，《本草经疏》言其“性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿”。青蒿亦有清热燥湿凉血之功，亦有滋阴之效，故用青蒿去湿而不伤阴。生地黄可清热凉血、养阴生津，亦可润肠、破瘀生新。张红敏等[12]研究发现生地黄提取液能显著改善复方地芬诺酯模型鼠的排便特性；证明了生地黄提取液具有润肠通便的作用。据实验报道，健脾除湿药或燥湿化湿药有提高脾虚动物血清胃泌素(CAS)的作用，CAS能刺激胃酸的分泌，促进胃肠道的蠕动，促进饮食物的消化吸收及肠道糟粕的排泄[13]。

瘀血阻滞肠道，不通则痛，故可出现排便疼痛，痛处固定不移，瘀血久滞肠间，耗伤津液，津液不行，则大便秘结难下，“气行则血行”“瘀血不去，新血不生”，若要大便通畅，常用活血化瘀行气之法，使大便得下，多用当归、紫草、红花、桃仁、丹参等药活血化瘀。《药品化义》中载“桃仁，……若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力”，现代研究发现桃仁中含有苦杏仁甙，其中含有大量脂肪油，而有润肠通便之效；紫草清热活血入血分，《本草纲目》中言：“其功长于凉血活血，利大小肠。故……大便闭涩者宜用之，已出而紫黑便闭者亦可用。”；红花少量可活血，大量则祛瘀，为治疗瘀血阻滞之要药；《本草汇言》言：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”故《明理论》以“丹参一物，而有四物之功。”；现代药理研究发现[14]，当归含有的挥发油具有改善循环系统病变及促进肠道平滑肌运动的功能，《兰室秘藏·饮食劳倦门》中有言：“如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虚血涩，加当归身(三分)。”周严威等[15]的临床研究也证实使用当归、桃仁、玄参、丹参等活血化瘀润肠之品治疗MC取得较好疗效。

毛师治疗本病常辅以柴胡、枳实、枳壳等药以行气导滞，助实邪排出体外。

2.3 内外并重：配合中药灌肠，先缓其表 清代吴师机在《理瀹骈文》中所载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦内治之药，所异者法尔。”毛师临证之时，对于病情较重者，当速通大便，缓解患者症状，故常加用中药灌肠之法，能使药物直接与肠道黏膜接触，直达病所，能较快地发挥作用，也可弥补口服药之不足，整体与局部协同作用，从而达到事半功倍之效，而长期灌肠难免会损伤患者肠黏膜，起到反效，因此虽加用此法，时间不宜过长，多为1～2周，见效即止。

3 典型病案

周某，男，68岁，初诊2020年6月16日。自诉便秘5年余，平素3～4 d 1行，每3～4 d自行口服“麻仁滋脾丸”后排便，近5个月服用“麻仁滋脾丸”无效，遂于当地医院查电子肠镜示：MC,结肠多发息肉？现主症：排便困难，大便4 d未行，大便干，服通便药后易出现腹泻，小腹疼痛，腹部胀满，胃脘隐痛，偶烧心反酸，时嗳气，纳可，寐可，尿频、尿等待，舌质黯红、苔色白、苔质薄，脉象沉、数、弦。处方如下：瓜蒌、柏子仁、火麻仁各20 g，炒桃仁、炒苦杏仁各10 g，麸炒薏苡仁、马齿苋各30 g，当归10 g，紫苏子12 g，蜜枇杷叶15 g，太子参、麦冬、酒苁蓉各20 g，麸炒枳壳12 g，三七粉3 g(冲服)。7剂，水煎服，分早晚2次服。予中药直肠滴入治疗以通便，处方如下：厚朴、麸炒枳实各20 g，玄明粉9 g，大腹皮、白术各20 g，白芍30 g，醋香附15 g。7剂，日1剂,水煎取汁300 mL，晚1次灌肠。二诊，2020年6月23日。大便2～3日1行，质干，小腹疼痛减轻，无腹胀满，胃脘隐痛，偶烧心反酸减轻，时嗳气减轻，纳可，寐可，尿频、尿等待，舌黯红、苔薄白，脉沉弦。调整中药处方，上方加荔枝核12 g，炒白芍15 g，紫草12 g。继服14剂，因患者症状较前缓解，故停中药灌肠。三诊，2020年7月7日。大便2日1行，质可，无明显小腹疼痛，无腹胀满，胃脘隐痛，偶烧心反酸明显减轻，时嗳气减轻，纳可，寐可，小便可，舌黯红、苔薄白，脉沉弦。患者症状较前明显减轻，仍时有排便困难、腹部不适，故继予原方14剂。上方加减继服3月，停药半年后随诊，患者诉可自行排便，1～2日1行，质可，于当地医院复查电子结肠镜，示未见结肠色系沉着。

按语：患者年老体虚，加之久用泻药，脾胃阳气亏虚，运化失司，导致大便干结难解；平素喜肉食，酿生湿热，日久致气血阻滞，气机不畅，则腹部胀满。大便不行，积滞于肠，不通则痛，故见胃脘隐痛、小腹痛；气机阻滞， 升降失常，故见嗳气；舌脉为湿热血瘀之象。故当以清热利湿，活血通便为治疗大法组成中药处方。方中太子参健脾胃；肉苁蓉温肾阳、润肠道；麦冬滋肾阴、滋补脾肾、扶助正气；薏苡仁、马齿苋清热利湿；桃仁、三七粉活血润肠；瓜蒌、火麻仁、柏子仁润肠通便、清湿热、化瘀血、祛除邪气；炒枳壳理气降逆、增强胃肠道传导之力；杏仁、蜜枇杷叶、紫苏子润肺以降逆、降肺以通降肠腑。诸药相配伍，清热利湿、润肠通便、标本同治，疗效甚佳。二诊在原方基础上加荔枝核行气，炒白芍养血润燥，紫草凉血解毒。三诊时患者症状较前减轻，但仍偶有排便不畅、腹部不适等症状，故仍予中药口服，并加减连用3月以巩固疗效。

外用灌肠药中以大承气汤去大黄为主方，消痞除满、泻下通便。加白术健脾益气、润燥通便，名医魏龙骧称“便秘之源，在脾胃，脾胃之药，首推白术”。再加大腹皮、醋香附擅行气宽中，白芍养血敛阴、润肠通便。