硬底跖骨鞋与短款行走靴治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折的对比研究

张磊，肖继龙，刘晓宁，刘涛，戴富强，丁文义

(华北医疗健康集团峰峰总医院邯郸院区，河北 邯郸 056004)

第5跖骨基底部Ⅰ区骨折是一种常见的足部损伤，通常是由于踝关节急剧地跖屈、内翻动作所致[1]。目前对于符合保守治疗指征的患者常用的外固定方式有弹性绷带、短腿石膏、短款行走靴等。这些需要限制踝关节活动的外固定装置取得了不错的治疗效果，但在治疗过程中也给患者的日常生活带来诸多不便。近年来国外有学者开始采用较少限制踝关节活动的硬底跖骨鞋作为治疗第5跖骨基底部骨折的外固定方式，且取得满意疗效[2]。自2016年1月至2020年1月我们对60例符合保守治疗指征的第5跖骨基底部Ⅰ区骨折患者分别采用硬底跖骨鞋与短款行走靴治疗，并对两种治疗方法进行对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)均为符合保守治疗指征的闭合性第5跖骨基底部Ⅰ区骨折；(2)受伤机制均是由于踝扭伤所致。排除标准：(1)符合手术指征的患者(X线检查显示骨折存在旋转移位，移位>2 mm，骨折累及骰骨-跖骨关节面超过30%[3]；(2)可能具有干扰骨愈合因素的患者，如高龄、严重肥胖、严重的全身慢性病、重度骨质疏松症等；(3)痛风性关节炎、慢性跖痛症、慢性足底腱膜炎患者。

本研究共纳入患者60例，女34例，男26例；年龄18～58岁，平均(38.9±17.2)岁。其中32例患者采用了硬底跖骨鞋外固定(A组)，男14例，女18例；年龄18～56岁，平均(37.8±16.2)岁。28例患者采用了短款行走靴外固定(B组)，男12例，女16例；年龄19～58岁，平均(39.6±17.9)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者分别采用可以负重行走的硬底跖骨鞋(见图1)和可以负重行走的短款行走靴(见图2)保守治疗，且遵循相同的负重方案，即两组患者外固定后即可拄双拐并在患足能够耐受的情况下部分负重行走。治疗6周后复查X线片根据骨折愈合情况拆除外固定装置，开始平路完全负重行走；并允许患者每日可以移除外固定清洗患足。B组还允许每日移除外固定装置活动踝关节、足部各关节3次，每次5 min，以降低下肢深静脉血栓形成和关节僵硬的风险；治疗第12周后可以进行慢跑、上下楼梯等运动。所有患者在第6、8、12、24周时进行随访，其中第6、12周随访时摄X线片检查。

图1 硬底跖骨鞋 图2 短款行走靴

1.3 观察指标与评分标准 采用足正位、斜位X线片来判断骨折愈合情况，X线片表现为第5跖骨4个皮质中有3个及以上愈合，即可认为骨愈合。在第6周由两位足踝外科医生在具有PACS(影像归档与通信系统)的阅片计算机上观察骨折愈合情况并记录骨折是否已经愈合，记录第12周随访时骨折仍未愈合的病例。评价并记录两组患者治疗第6、8、12周的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分以及恢复受伤前活动水平的时间。

2 结 果

两组患者治疗第6周时复查X线片骨折愈合例数差异有统计学意义(P<0.05)；第6周时复查X线片显示骨折发生移位例数差异无统计学意义(P>0.05)；第12周时骨折不愈合例数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组愈合情况比较(例)

治疗第6周时两组VAS差异有统计学意义(P<0.05)，第8周时两组VAS差异有显著统计学意义(P<0.001)，第12周时两组VAS差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。治疗第6周、8周时两组AOFAS评分差异有显著统计学意义(P<0.001)，第12周时两组AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组VAS比较分)

表3 两组AOFAS评分比较

3 讨 论

第5跖骨基底部Ⅰ区骨折是最常见的第5跖骨损伤，占所有第5跖骨基底部骨折的93%[4]。而该类型骨折患者中相当大的一部分是可以采用保守治疗的。以前有很多文献中报导了不同的保守治疗方案，但是大部分的保守治疗还是采用限制踝关节活动的外固定方式。Clapper等[2]报道了采用不限制踝关节活动的硬底鞋外固定治疗第5跖骨基底部撕脱性骨折并从一开始就允许患足完全负重的治疗方式，该报道中68例患者在平均4.7周后骨折愈合，12周后所有患者都能恢复受伤前的活动水平。虽然该研究使用硬底鞋取得了较好疗效，但目前大部分骨科医师还是会担心不限制踝关节活动的外固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折会由于踝关节活动时肌腱、韧带牵拉骨折块导致骨折移位而不愿采用。而且现有文献也报道保守治疗第5跖骨基底骨折延迟愈合和不愈合的发生率较高，这也可能导致骨科医师对使用较少限制踝关节外固定的担忧。根据Dameron等[5]所报道的第5跖骨基底部骨折分型，Ⅰ区骨折为粗隆间尖部撕脱性骨折，Ⅱ区骨折为Jones骨折，Ⅲ区骨折为应力性骨折(见图3)。Ⅰ区骨折相对Ⅱ、Ⅲ区骨折愈合率相对较高，而且Ⅰ区骨折和Ⅱ、Ⅲ区骨折的发生机制也不一样。DeVries等[6]在新鲜尸体上通过人为地制造第5跖骨基底部骨折模型时也证明了足底筋膜外侧束牵拉导致了Ⅰ区骨折，而腓骨短肌腱、第三腓骨肌牵拉导致了Ⅱ区骨折。正常行走与踝关节一般的跖屈内翻动作只会牵拉腓骨短肌腱和第三腓骨肌，只有急剧、过度的跖屈内翻动作跖腱膜外侧束才会参与。因此，对于Ⅰ区骨折患者，日常的踝关节活动和部分负重行走一般不会造成骨折的进一步移位。Morris等[7]在10具新鲜冷冻尸体标本上进行了生物力学试验也证明了该观点，他们首先制出第5跖骨基底Ⅰ区骨折和琼斯骨折模型，然后通过将10磅(4.5 kg)拉力作用到腓骨短肌腱以及第三腓骨肌，Ⅰ区骨折仅平均加宽0.4 mm，60%的标本显示骨折线完全没有增宽，而所有琼斯骨折标本的平均增宽达1.1 mm。究其原因，腓骨短肌腱的止点位于结节尖端以远平均约15.2 mm处，跖骨粗隆最宽的部分。而发生在肌腱止点以近的Ⅰ区骨折撕脱性骨块在踝关节活动过程较少受到腓骨短肌牵拉的影响，甚至腓骨短肌腱能以类似于张力带的方式对撕脱性骨折块起到一定的稳定作用。此外，由于撕脱性骨折发生的Ⅰ区在第5跖骨最近端15 mm以内部分，这里皮质骨较薄而血运丰富的松质骨量较多，骨折愈合通常较快。目前很少有人对这两种不同理念的保守治疗方式进行对照研究，因此基于上述考虑我们开展了这项工作。

图3 Dameron等[5]提出的第5跖骨基底部骨折分型

硬底跖骨鞋是一种目前已商品化的骨科矫形鞋，广泛应用于足外科手术后，例如第1跖骨截骨矫形治疗足母外翻术后，并已经被证明是能够有效地减轻中前足在行走时足底压力。这类矫形鞋还允许踝关节活动，有助于恢复踝关节的运动范围，减轻肌肉萎缩，并防止废用性骨质疏松症和深静脉血栓形成。此外，早期活动能尽快地恢复距跟关节等足部微动关节的功能，这与能更早地恢复原来的活动水平密切相关[8]。

关于负重时间的早晚，目前存在很多争议。大部分骨科医师认为，为了预防骨折发生再次移位，导致骨折畸形愈合或者不愈合，患者应佩戴石膏或者支具4～6周后才能部分负重[9]。然而Egol等[10]通过研究49例外固定治疗的Ⅰ区骨折患者并允许早期完全负重，发现40例患者骨折在12周前达到影像学骨愈合，所有患者在12周后都无明显疼痛症状，所有患者可在6个月后恢复损伤前功能状态。霍伦等[11]通过研究总结了第5跖骨基底部骨折保守治疗早期负重的优势：可以促进踝部肌力的恢复，促进局部血液循环的建立；可以给骨折断端一定的应力刺激，而在适当的应力下，可以促进骨折愈合，避免废用性骨吸收；还可以提高患者生活自理能力，提高生活质量。基于上述考虑本研究所有的患者均允许早期能耐受的情况下拄双拐负重行走。

在我们的研究中发现与短款行走靴患者相比，硬底跖骨鞋患者在满6周时骨折的愈合率要高一些，并具有统计学意义。之所以出现这种结果，Hunt等[11]研究了硬底跖骨鞋与短款行走靴对第5跖骨基底部的接触压力和峰值压力，他们的结论是硬底跖骨鞋比短款行走靴的接触压力和峰值压力都要大。这种差异可以解释为硬底跖骨鞋对足底的压力要更大一些，由此可见对足底适当应力刺激会骨折愈合有一定的促进作用。

Wiener等[12]通过研究得出，与限制踝关节活动的外固定相比使用较少限制踝关节活动的外固定能够改善预后，如更少疼痛缓解时间和更快恢复足踝功能。本研究结果基本上支持了这些结论，虽然两组患者均采用相同的负重方案，而且从治疗第1天便要求使用短款行走靴治疗的患者每天移除外固定，适当地活动踝关节和足部各关节，以降低本组患者出现肌肉萎缩、废用性骨质疏松、关节黏连等并发症发生率，但其短期内的治疗效果还是不如硬底跖骨鞋。另外硬底跖骨鞋作为一种限制性较小的外固定，对踝关节活动没有明显限制，患者在治疗过程中会感到更加轻松、舒适，日常活动也会更加方便。

本研究的主要局限性是样本量还是不够充足，这可能会导致对照研究产生抽样误差，所有病例均为青中年人，对于其他人群该研究数据及结果不具有代表性。

综上所述，对于符合保守治疗指征的第5跖骨基底部Ⅰ区骨折患者，硬底跖骨鞋在骨折愈合时间、疼痛缓解时间、足功能恢复时间与恢复伤前活动水平时间方面均比短款行走靴更短，两者骨折移位率、骨折不愈合率无明显差异，但从远期来看这两种保守治疗方式的临床治疗效果却基本相当。跖骨鞋佩戴简单、舒适，患者自主活动能力更佳，因此也是第5跖骨基底部Ⅰ区骨折保守治疗的一种理想选择。