关节镜治疗合并棘下撞击的髋臼盂唇损伤患者临床疗效评价

杨伟铭，曹学伟，赵彩琼

(广州中医药大学第二临床医学院，广东省中医院骨关节科，广东 广州 510120)

股骨髋臼撞击症是造成髋臼盂唇损伤的常见原因[1]。随着该病的进一步研究，学者认识到产生股骨髋臼撞击症的原因不仅包括了关节内撞击，还包括了关节外撞击。髂前下棘撞击就是关节外股骨髋臼撞击症的常见类型之一[2]。髂前下棘结构发生变异，可导致棘下间隙变小或消失；当人体在屈髋时可出现髂前下棘挤压盂唇，从而导致盂唇撕裂及软骨损伤，并产生相应的临床症状，这就是棘下撞击。

目前涉及髂前下棘撞击病理特征及临床治疗的报道较少，这种关节外的撞击也往往被忽视。回顾性研究2019年9月至2020年6月我院诊断为合并棘下撞击的髋臼盂唇损伤患者共30例，探讨合并棘下撞击的髋臼盂唇损伤患者的临床特征，并对髋关节镜术后疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者30例，其中男12例，女18例；年龄18～56岁，平均(32.8±10.8)岁。患者术前症状：腹股沟疼痛21例，大粗隆周围疼痛16例，臀部后方疼痛13例，腰骶部疼痛10例，膝关节内侧痛6例。体查：屈髋内收、内旋阳性26例，屈髋外展、外旋18例；活动时伴髋关节弹响10例。所有患者根据三维CT重建所示均为髂前下棘Ⅱ型增生。围手术期内无血管神经损伤、无感染、无深静脉血栓等并发症发生。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合髋臼盂唇损伤的诊断，临床表现为腹股沟区、大粗隆周围疼痛伴或不伴髋关节局部弹响、交锁等症状；(2)单髋磁共振扫描提示髋臼盂唇损伤；(3)三维CT提示存在髂前下棘增生撞击；(4)18岁<年龄<60岁；(5)非手术治疗≥3个月无效(包括使用非甾体类消炎止痛药、理疗、调整运动方式等)[1]。排除标准：(1)CT三维重建的髂前下棘形态为Ⅰ型者；(2)中心边缘角≤20°，考虑合并髋臼发育不良的患者；(3)合并Tönnis 3级及以上的髋关节骨关节炎；(4)盂唇损伤严重行髋臼盂唇重建或盂唇清理患者。

1.3 髂前下棘解剖分型 根据CT三维重建的髂前下棘形态，利用Hetsroni分型分为三个亚型：Ⅰ型表现为髂前下棘下极与髋臼边缘之间向内凹陷形成正常的棘下间隙，为正常型；Ⅱ型表现髂前下棘下极向前突出并延伸不超过髋臼边缘的水平，棘下间隙消失；Ⅲ型为髂前下棘下极突出并超过髋臼边缘[3]。

1.4 手术方法 采用髋关节镜下髋臼盂唇修复、髂前下棘成形及股骨成形术。患者全麻，取仰卧位，采用牵引床牵引患者双下肢，C型臂X线机辅助下确定关节牵引程度。采用前外入路、中前入路和反中前入路(见图1)。镜下评估盂唇损伤情况，确定盂唇损伤范围、程度。用离子刀暴露髂前下棘，确定髂前下棘增生情况，用磨头行髂前下棘成形术，磨出距髋臼缘约1 cm的间隙。根据盂唇损伤范围，使用2～4枚缝合锚钉修补盂唇。盂唇修补后放松牵引，评估周边间室。若股骨头颈交界处存在凸轮型畸形，使用磨钻对增生骨赘进行减压成形。

a 前外侧入路、中前入路和反中前入路示意图 b 术中入路大体照

1.5 术后处理 术后可开始髋关节屈伸活动，促进早期功能康复，防止关节黏连。术后6周内扶双拐，患肢部分负重行走，3个月后开始慢跑训练。

1.6 评价指标 术前、术后3个月、术后6个月进行随访。功能评估包括疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髋关节评分(modified Harris hip score，mHHS)、日常活动的髋关节功能评分(hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL)及体育运动专用髋关节评分(hip outcome score-sports specific subscale，HOS-SSS)[4]。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间8～15个月，平均随访时间(10.2±5.6)个月。30例患者术后3个月、术后6个月随访时，功能评分H0S-ADL、HOS-SSS、mHHs均较术前显著提高(P<0.001)，VAS评分均显著降低(P<0.001)，疼痛程度明显减轻。患者术后症状明显改善，屈髋内收内旋、屈髋外展外旋撞击试验阴性，髋关节活动度较前改善(见表1)。

表1 手术前后患者功能评估分)

典型病例为一22岁女性患者，因“左髋关节疼痛半年”入院，疼痛以腹股沟周围明显，患肢屈髋内旋时疼痛加重，结合影像学诊断为髋臼盂唇损伤，髂前下棘撞击。患者术前CT三维重建提示Ⅱ型髂前下棘。入院后在全麻下行左侧髋关节镜检查盂唇修复及髂前下棘、股骨成形术。术中镜下探查见髂前下棘增生明显，棘下间隙消失。用磨头行髂前下棘减压成形术，磨除大约1 cm左右，恢复棘下间隙。进一步探查盂唇损伤情况并植入锚钉，修复盂唇。放松牵引后见髋臼盂唇与股骨头贴附良好，可探及棘下撞击导致的软骨损伤。用磨头对股骨头颈交界处进行充分减压，活动髋关节动态检查，撞击已解除。患者术后当天扶双拐下地行走，无会阴区麻木等并发症，术后CT三维重建提示髂前下棘得到充分减压。术后3个月、6个月随访时患者症状缓解明显。手术前后影像资料见图2～5。

a 术前CT示Ⅱ型髂前下棘 b 术后CT示髂前下棘减压充分 a 髂前下棘增生明显 b 髂前下棘减压成形

a 探查见盂唇基底部撕裂 b 置入锚钉，修复盂唇 c 髋臼盂唇修复

a 放松牵引，髋关节0°位，盂唇与股骨头贴附 b 屈髋60°，棘下撞击导致的软骨损伤 c 标记头颈交界处增生范围 d 股骨头颈交界处减压

3 讨 论

3.1 髂前下棘的解剖要点 髂前下棘位于髂前上棘的下方，髋臼缘的前上部。以髋臼为钟面，右侧髂前下棘位于钟面的2：30 位置。以髂前下棘嵴为分界，上端为股直肌直头起点，下端为关节囊肌和髋关节囊的附着点[5]。髂前下棘下极向髋臼边缘延伸，通常为一个光滑内凹空隙，称为棘下间隙。屈髋活动时盂唇向近端移动，该间隙的存在对盂唇起到缓冲和保护作用，避免盂唇受到直接的撞击。髂前下棘距离髋臼边缘的距离，男性约13.5 mm，女性约11.4 mm[2]。

髂前下棘撞击的发病机制与髂前下棘的解剖形态相关。髂前下棘的异常肥大使得屈髋活动时髂前下棘与股骨前方异常接触，造成盂唇撕裂[6]。另外，骨盆结构的异常，包括髋臼后倾、髋外翻、股骨前倾的改变，也是造成髂前下棘撞击的原因[7]。

本研究中从CT三维重建上可以清晰分辨出髂前下棘的形态，髂前下棘向下延伸至髋臼边缘，属于Ⅱ型髂前下棘。术中镜下可以暴露出髂前下棘，在屈髋时可发现股骨头颈交界处对应的区域有软骨撞击损伤的表现。这些解剖形态的变化，均提示棘下撞击的存在。

3.2 髂前下棘撞击的临床特征 髂前下棘撞击患者常出现髋关节周围疼痛，屈髋活动受限。当髋关节屈曲内收、内旋时可诱发腹股沟周围的疼痛[6]，该类患者疼痛部位可涉及腹股沟疼痛、大粗隆周围疼痛、臀部后方疼痛、腰骶部疼痛、膝关节内侧痛等。在本研究中，有70%(21例)患者可以明确的指出腹股沟周围存在疼痛不适感；当屈髋内收、内旋时有86.7%(26例)患者可以诱发疼痛。

影像学方面，普通骨盆X线片对于棘下撞击的诊断价值有限，仅有少数患者出现超出髋臼边缘的髂前下棘影[8]。真正对于髂前下棘撞击诊断有指导意义的是髋关节CT三维重建。临床中以Ⅰ型、Ⅱ型髂前下棘形态常见，Ⅲ型髂前下棘较为少见。发生Ⅲ型髂前下棘形态变化多由于股直肌的异常牵拉活动、青年期髂前下棘的撕脱骨折等。

3.3 髂前下棘撞击的治疗方法 单纯的髂前下棘增生不一定会产生症状和不适。由于髂前下棘的形态改变，并发棘下撞击的患者，可导致髋臼盂唇损伤从而出现相应的症状。髂前下棘撞击的治疗方式包括了保守治疗，如避免过度屈髋、调整运动方式等；或选择理疗和局部封闭治疗。对于保守治疗无效或症状严重的患者可以考虑手术治疗，手术治疗包括开放手术和关节镜手术。

Pan等[9]通过Smith-Peterson入路暴露髋臼边缘和髋关节囊，在游离股直肌直头和折返头后将过度增生的髂前下棘进行切除。而新华医院骨科同样利用Smith-Petersen入路在髋臼截骨时，对于异常的髂前下棘以及相应部位损伤的盂唇进行处理。通过分离出增大的髂前下棘并进行减压，从而改善撞击和关节活动度[2]。也有学者报道了利用关节镜下治疗髂前下棘撞击的方法。Hetsroni等[10]较早报道了关节镜下治疗髂前下棘撞击的手术方法和治疗效果。随后其他学者也报道了通过关节镜下治疗髂前下棘撞击的病例，他们认为关节镜具有创伤小、出血少和术后无屈髋肌力减弱、无股直肌撕脱等优势，并且可以同时处理关节内病变[11]。

3.4 髂前下棘撞击镜下减压的技术要点 利用髋关节镜处理棘下撞击并修复髋臼盂唇，学习曲线陡峭，需要主刀医师具备良好的关节镜基础和技巧[12]。笔者认为，棘下撞击镜下减压的技术要点包括：(1)利用钟表定位法，精准暴露髂前下棘。由于髂前下棘被关节囊所包绕，行髋关节镜手术时利用钟表定位法可以帮助我们准确定位髂前下棘。右髋关节髂前下棘大概位于钟面的2：30 位置，髋臼盂唇附着部的上方。利用离子刀向上分离，可清晰的暴露出髂前下棘的下极。(2)选择合适入路，充分减压髂前下棘。由于髂前下棘位于盂唇上方，如果选择前外侧入路作为观察入路，而中前入路作为操作入路，常出现操作角度小、距离远、无法充分暴露髂前下棘等问题。此时反中前入路是较为理想的操作入路，可有效解决以上问题。(3)动态观察，判断减压程度。股骨头颈交界处的凸轮畸形与髂前下棘的增生均是导致髋关节撞击的因素。因此，除了对髂前下棘的充分减压，对股骨头颈交界处的凸轮畸形充分减压也是同样重要。减压后屈伸活动髋关节，可动态检查撞击是否已经解除。

综上所述，髂前下棘撞击是关节外髋臼股骨撞击征的一种类型，需要临床医师加深对该病种的认识。利用髋关节镜治疗合并棘下撞击的髋臼盂唇损伤，能有效缓解症状，其近期临床疗效良好。