超声扫描技术应用于胸科手术右侧双腔管定位的临床观察

李建云，段宗生，张文文，王虎山，顾晓营*

(1.上海市第一人民医院 麻醉科，上海200080；2.吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

双腔支气管导管是临床上较为常用的可实现双肺隔离的一个重要方法，如其对位不良会增加低氧血症、术侧肺萎陷不良等事件的发生率。随着超声技术的发展，超声扫描技术在左侧双腔支气管导管定位的敏感性较高并且超声扫描技术优于传统听诊法[1-2]，尤其当FOB缺乏或使用受限时，超声扫描法不失为左侧双腔管定位的另一选择,而其在RDLT定位方面的研究仍需进一步探讨，本研究通过与传统听诊法比较，探讨超声扫描定位法用于RDLT定位的可行性与准确性，并与传统听诊法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取需插入RDLT行择期胸科手术的患者108例，随机分为超声扫描定位法组(U组)和听诊定位法组(A组)排除标准:ASA分级Ⅲ及以上,评估为困难气道者，存在胸膜病变者，有气道或肺部手术史者，合并严重基础疾病者，拒绝参与本项观察的患者及麻醉前肺部超声征象不清晰的患者。经排除最终U组49例患者,A组47例患者参加本次临床观察。本次临床观察经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后，开放静脉通路，常规行生命体征监测，并行麻醉前超声及听诊检查。静脉给予依托咪酯0.2-0.3 mg/kg或丙泊酚1.5-2.0 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg，順式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，使用丙泊酚4-12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.25- 2 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持，术中按需追加舒芬太尼和順式阿曲库铵，维持BIS值于40-60之间，必要时给予血管活性药物。

1.3 RDLT的选择

本研究中RDLT男性选用37F，女性选用35F。

1.4 RDLT定位方法

U组：仰卧位插入RDLT后，容量控制通气下，先单肺通气后双肺通气的顺序，使用低频超声探头分别于左右两侧锁骨中线第2-3肋间及4-6肋间进行扫描，观察肺滑动征、海岸征、肺搏动征等肺部超声征象，于通气侧肺见肺滑动征，海岸征，非通气侧肺可见肺搏动征，气道压≤30cmH2O，SPO2≥93%，认为超声扫描定位良好，用FOB验证并调整导管位置。改侧卧位后，以上述同样方法对RDLT进行定位，并行FOB验证。

A组：仰卧位插入RDLT后，容量控制通气下，先单肺通气后双肺通气的顺序，分别于左右两侧锁骨中线2-3肋间及4-6肋间进行听诊定位，当通气侧肺可闻及呼吸音，非通气侧肺未闻及呼吸音，气道压≤30cmH2O，SPO2≥93%，认为听诊定位良好，用FOB验证并调整导管位置。改侧卧位后，以上述同样方法对RDLT进行定位，并行FOB验证。

1.5 FOB验证标准

蓝色套囊位于隆突下方且右肺上叶开口未堵塞，右肺上叶通气主要依赖导管前端侧孔，FOB可见右肺中下叶开口。若蓝色套囊位于隆突上方少许，只要右肺上叶通气主要依赖导管前端侧孔，也认为定位是正确的。

对于每种方法，用真阳性(TP)、真阴性(TN)、假阳性(FP)和假阴性(FN)[1]来表示两种方法定位及FOB验证情况，如下所示：

TP定义为超声扫描或听诊提示RDLT位置正确，其在FOB检查后证实该位置也正确。

TN定义为超声扫描或听诊提示RDLT位置不正确，其在FOB检查后被证实该位置不正确。

FP定义为超声扫描或听诊提示RDLT位置正确，在FOB检查后被证实该位置不正确。

FN定义为超声扫描或听诊提示RDLT位置不正确，在FOB检查后被证实该位置是正确的。

准确度(%)=(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)×100%。

U组和A组均由有经验的麻醉医生协助进行。

1.6 评估指标

记录两组导管定位所需时间及FOB检查超声扫描定位和听诊定位是否正确。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

在本研究中，两组患者在性别比例、年龄、体重指数、身高等方面无明显区别，P>0.05，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者导管定位时间比较

见表2。

表2 两组患者导管定位时间比较

2.3 两组患者不同体位TP、FP、FN、TN例数及准确率比较

仰卧位时U组TP、FP、FN、TN例数分别为42、6、1、0，A组TP、FP、FN、TN例数分别为31、14、2、0；侧卧位时U组TP、FP、FN、TN例数分别为45、3、1、0，A组TP、FP、FN、TN例数分虽为39、6、2、0。两组不同体位导管定位的准确率见表3。

表3 两组导管定位分别于仰卧位和侧卧位的准确率(%)

3 讨论

本研究旨在比较肺部超声定位法与听诊法在胸科手术右侧双腔管插管定位的临床优势，96例患者RDLT插管均一次成功，超声扫描位置和听诊位置是相同的，右锁骨中线2-3肋间与右肺上叶解剖位置相对应，有助于判断右肺上叶通气，进一步推断右肺上叶开口对位情况。

与Hu等研究者的研究结果[3]一致，本研究也是超声扫描法用于RDLT定位的准确性高于传统听诊法，传统听诊法受潮气量、肺顺应性、听诊者水平以及胸壁厚度的影响，而超声扫描定位法可以调节图像清晰度甚至可以转换扫描探头来获得满意超声定位征象，受这些因素影响较小,尤其是肥胖的患者[3]。

先前有研究[4]只对仰卧位导管位置进行了评估，而大部分胸科手术是在侧卧位下完成的，而侧卧位时导管位置对于实现双肺隔离意义重大，由于右侧主支气管相对短粗，体位的改变往往更容易引起导管位置的变化，只在仰卧位评估导管位置是不够的，因此本研究同样对侧卧位下导管位置进行了评估，U组侧卧位定位时间优于A组，在本研究中，侧卧位听诊法导管定位的准确性较其仰卧位有较大的提高，其主要原因可能与在本研究中由不知情的FOB使用者验证仰卧位导管位置时已将导管调整到满意位置有关。

综上，超声扫描法用于RDLT定位的准确性高于听诊法，是一种可行的RDLT定位方法。因此，建议当FOB缺乏或使用受限时，超声扫描定位法以其准确率高、可避免交叉感染等优势不失为RDLT 定位的另一选择。本研究的局限性：(1)只分析了择期行胸科手术的部分患者，未对创伤或胸部皮下气肿等患者进行分析。(2)本研究两组方法只对术前导管位置进行了判断，未采用两种方法对术中导管位置进行监测及比较。