颅内动脉瘤子瘤形成的CTA影像学因素分析

方 乐，娄 壮，王田蔚

(1.吉林大学中日联谊医院 a神经内科;b放射介入科，吉林 长春130033;2.青岛市市立医院 放射线科)

颅内动脉瘤(IA)临床确诊主要依靠MRA、CTA、DSA等影像学检查。IA年破裂率为0.95%[1]，是造成非创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因[2](占比85%)，破裂后死亡率高达50%[3]。带有子瘤的IA的年破裂率高达28.3%[4]，明显高于无子瘤形成的IA。因此提高对于IA子瘤的认识及检出率对于临床具有重要的意义及价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾吉林大学中日联谊医院2017年1月至2020年8月间DSA或手术确诊为IA的患者344人(共确诊396枚IA)，其中男性109例，女性235例，平均年龄57.80±9.56岁。本研究以是否有子瘤形成将396枚IA分为有子瘤IA组(119枚)及无子瘤IA组(277枚)。

1.2 影像学检查及影像学因素测量方法

CT采用德国西门子96排双源Force CT机，球管A管电压70 Kv、管电流201 mAs，球管B管电压150 Kv，管电流67 mAs。扫描方式为Axial扫描，扫描层厚0.75 mm，螺距为0.7，扫描时间为3.69 s，球管旋转时间为0.25 s。

CTA影像学因素包括责任动脉母瘤的部位、瘤颈宽(Wn)、瘤高(H)、最大径(D)、瘤体大小(S)、纵横比(AR)、长宽比(D/W)、瘤宽/瘤颈宽(BN)、入射角度(IA′)。其中Wn、H、D、IA′来自于患者的CTA的影像学资料的测量，测量方式按照耿介文等[5]报道，指标见图1。瘤宽(W)为垂直于D的最大距离；IA′为动脉瘤主轴线(即D所在直线)与载瘤动脉的中轴线之间的夹角，它是血管角度与动脉瘤的倾斜角度的总和。S、AR、D/W及BN均由计算得出:S=D*W；AR=H/Wn；BN=W/Wn。

图1 责任动脉母瘤影像学参数测量指标

1.3 统计学处理

2 结果

两组各项数值变量正态分布检验P值均<0.05，不符合正态分布，经Mann-Whitney U检验，结果见表1。本研究中形成子瘤的IA绝大多数位于血管分叉处，发生于颈内-后交通的动脉瘤中形成子瘤的构成比最高(表2)。二元Logistic回归分析结果表明，责任动脉母瘤瘤颈宽(OR=1.695，P=3×10-6)和最大径(OR=1.136，P=0.01)为颅内动脉瘤形成子瘤的独立危险因素(表3)，瘤颈宽、最大径越大形成子瘤的可能性越大。责任动脉母瘤瘤高、瘤大小及入射角度被排除。经移去项建模检验，本研究所建立的二元Logistic回归模型有效。ROC曲线结果显示，责任动脉母瘤瘤颈及最大径曲线下面积AUC分别为0.658、0.679，P值均小于0.05，具有统计学意义(图2、表4)。进一步分析得出约登指数(特异性+敏感性-1)，最大约登指数所对应的数值即最佳预测值，瘤颈的最佳预测值为3.85 mm，最大径的最佳预测值为4.45 mm。

表1 责任动脉母瘤各指标与IA子瘤形成的有关因素

表2 不同部位颅内动脉瘤形成子瘤的构成比

表3 颅内动脉瘤形成子瘤的二元Logistic回归分析结果

表4 颅内动脉瘤形成子瘤的独立危险因素的AUC及临界值

图2 颅内动脉瘤形成子瘤的独立危险因素的ROC曲线

3 讨论

颅内动脉瘤子瘤形成是指在颅内责任动脉母瘤的瘤壁上形成的二次突起，提高对IA子瘤的认知、诊断及进行及时有效地治疗具有重要的临床意义。

责任动脉母瘤的瘤颈宽是IA形成子瘤的独立危险因素，可能的原因是责任动脉母瘤瘤颈宽越小，血流越慢[6]，相反随着瘤颈越宽，动脉瘤的血流速度越快[7]，向动脉瘤内部传入的动能就越多，壁面切应力也随之增大，从而导致动脉瘤瘤壁的局部拉应力增大，进而可能导致子瘤的形成。本研究中责任动脉母瘤瘤颈ROC曲线结果显示最佳预测值为3.85 mm (曲线下面积0.679，95%CI 0.621-0.738)，表明责任动脉母瘤瘤颈超过3.85 mm时，IA形成子瘤的风险越高。

责任动脉母瘤的最大径也是IA形成子瘤的独立危险因素。颅内未破裂动脉瘤国际研究(ISUIA)报道颅内动脉母瘤的最大径越大时，其破裂的相对风险就越大[8]，Backes等人的Meta分析的结果与之相一致[9]。另外有研究[10]发现动脉瘤最大径越大，血液在瘤腔内停留的时间越长，进而使得动脉瘤血管局部的拉应力增大，因此可能会导致子瘤的形成。本研究中责任动脉母瘤最大径ROC曲线结果显示最佳预测值为4.45 mm(曲线下面积0.658，95%CI 0.601-0.714)，表明责任动脉母瘤的最大径超过4.45 mm时，IA形成子瘤的风险就越高。

既往研究发现IA多发于颅内血管Willis环附近及动脉血管的分叉处。IA在形成的过程中，Willis环附近的血管因缺乏周围组织的支持，相对其他部位更易发生IA。Alfano等人[11]研究发现血管分叉处会产生较高的剪切应力及更强的血流速度，且血管分叉处的血管内膜缺乏缓冲，加之主干血管与分叉血管的角度关系，动脉血管内的异常血流会引起血管内皮的功能紊乱、血管内膜的损伤及管壁炎性细胞的浸润[12]，从而增加了血管分叉处的IA发生率。本研究中在子瘤形成的119枚动脉瘤中，大多数责任动脉母瘤位于血管分叉部位，其中发生于颈内-后交通的动脉瘤中形成子瘤的构成比最高(37.8%)。国外有研究[13]发现位于颈内-后交通处的动脉瘤较易破裂，与本研究的结果方向大致相同。

基于本研究数据，除了责任动脉母瘤的瘤颈、最大径之外，还可能有其他的可能相关因素，流体力学有研究[14]表明责任动脉母瘤入射角度增大时，会导致流入区域和瘤顶的流入速度增加，壁面剪应力和空间梯度也随之增加，向瘤顶传递的动能增加，血液流动再循环区向动脉瘤内迁移更深，从而对瘤壁产生的压力就越大，可能会导致子瘤的形成，本研究中在单因素分析中责任动脉母瘤的入射角度和瘤大小都是IA形成子瘤的可能因素，但是在二元Logistic回归分析中该因素被排除，因此需要未来更多的数据及研究去证明其可能性。