从芍药刍议真武汤在糖尿病肾病中的运用

郭建辉，周英

广州医科大学附属第三医院中医科，广东广州 510150

真武汤是治疗阳虚水泛证疾病的名方，应用在“充血性心力衰竭、肺源性心脏病、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、美尼尔氏综合征”等许多疾病的治疗中[1]，因效果显著，已被临床认可。目前，此方在糖尿病肾病中的治疗研究正在兴起，有报道称获得改善肾功能和血糖水平的效果[2]，同时，真武汤治疗糖尿病肾病的作用机制也竞相在基于网络药理学或基于网络药理学和分子对接方法领域开展探究[3-4]。 然而，基于中医理论探讨这个问题也很有必要。 此方由附子、芍药、茯苓、生姜、白术5味药物组成，用药精妙，其中的芍药，《中药学》阐述是：白芍，苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经，养血调经、平肝止痛、敛阴止汗；赤芍，苦，微寒，归肝经，清热凉血、祛瘀止痛。 对于芍药使用在真武汤中的目的，当今中医学界多有探讨。 研究发现， 弄明真武汤配伍芍药的用意是很有意义的，这可能对该方的作用机理、治疗效果及方剂使用会产生新的认识，也为其在糖尿病肾病中的应用提供依据。

1 真武汤中配伍芍药的目的

目前认为主要集中为活血止痛、敛阴和营、利小便，而利小便的认识尤为一致：全国高等中医药教育教材《方剂学》第3 版真武汤方的药味阐释中，芍药用以敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且监制附子之温燥[5]。 马家驹等[6]认为芍药敛阴和营，缓急止痛，利小便，并强调其重在主治真武汤证中的邪气腹痛。 王沐瑶等[7]认同芍药护阴、制附子之燥,利小便的作用,并通过与附子配伍，制约其寒凉之性,保留其缓急之用，达到去性存治疗腹痛之用的目的。 梁远征[8]认为芍药活血脉、利小便、敛阴和营血，益阴和阳，可使阳药更好地发挥作用。 王东升等[9]认为芍药是方中要药，通过养肝而恢复肝的疏泄作用，而起利小便、缓急止疼、护阴之功。 龚鹏[10]认为芍药分别配附子、茯苓、生姜、白术，能让真武汤兼具《内经》治水三法于一身，故使气血水运行不停。 以上诸论与《方剂学》观点相仿。 张锁庆[11]通过自己的医案，从实践中验证芍药能利小便。王均宁等[12]研究显示真武汤有较强的利小便作用，正交实验显示真武汤强心利小便最佳组合是附子、茯苓、生姜、赤芍各9 g，白术6 g，芍药以赤芍更能增强全方效力，可能与其扩张血管，改善血液循环有关。 所以，芍药能起到利小便的这一作用，被众人从《神农本草经》中挖掘出来并加以肯定，因此，推断这就是仲景在真武汤中使用芍药的真正用意。

2 通过对水停诸证的治方中，是否配伍芍药以及配伍目的的探讨，试谈真武汤的功效

2.1 《伤寒论》没有继承芍药利小便说

芍药利小便说有历史学术根据，后世也广泛认同。王子焱等[13]通过对历代文献考证及对临床实践应用解析，对芍药确有利水渗湿功效的结论完全认同。 王云霞等[14]通过对古今关于上述理论的论述及研究进行归纳分析，认为仲景在小便不利时用芍药目的，是辅助方中其他利水祛湿的主药，起到间接利小便的作用，表示对芍药利尿说部分认同。然而，张仲景在《伤寒论》中有没有继承这个观点却值得推敲。 ①正如刘兴隆等[15]的发现，仲景在真武汤加减中提到“若小便利者，去茯苓”，提示方中利小便的是茯苓而非芍药。 仲景制方遣药不但精简，更在于其方中的每一味药代表的是协同治疗的医理的一个方向，几乎不存在一方中同一作用使用一味以上药物的情况。 如要加强某个作用，也是以调整某味药物剂量的方式来应对。 故仲景在真武汤中的5 味药物，不可能为了达到加强利小便的目的而有违自己的原则，而采用同时使用茯苓和芍药这种方式，共同起利小便的作用。故而真武汤加减中提到“若小便利者，去茯苓”，表示利小便的是茯苓，那么芍药当另有存在的意义。 ②脾约证是因津液偏渗膀胱，不能还入胃肠道，造成大便干结难下，小便数多等症状的病证，治疗当以润肠通便为要，而忌以利小便加重病情。 方予麻子仁丸主之，其中的芍药，在方中起缓急解痉、和营养血、与其他药物共成润肠通便的作用。 然而，若芍药既能和营养血润燥，同时又有利小便之能时，在该方中评论它的功过时，只论其润燥通便之功，而忽略其利小便之害，是有失公允的。 毕竟，芍药若两效皆存，在该方中是有利又有弊的，希望在治疗效果中，只存其有益之功效，而屏蔽其不利的一面，不符合实际。 因此，若芍药利小便，则麻子仁丸中是不该使用芍药的。 ③在《伤寒杂病论》中，通过利小便法治疗水停证的方，有真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂剂、五苓散、猪苓汤[16]，若仲景认为芍药有利小便之功，制方中应该都配伍芍药，然而事实是，真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中有芍药，苓桂剂没有，五苓散、猪苓汤是以利小便为主的方，也没有配伍芍药。 这些方中共有的不是芍药，却是茯苓，这再次说明，仲景认为利小便的是茯苓而非芍药。基于上述理由中的观点，认为仲景没有继承芍药利小便说。因此，他在水停证治方中，配伍芍药的目的，当非为利小便，而是有另外的作用。那么，怎么样的水停证才会配伍芍药，芍药在这些方中又发挥什么作用？

2.2 水停诸证的治方中，是否配伍芍药以及配伍目的的探讨

对真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂剂、五苓散、猪苓汤在《伤寒杂病论》（包括《伤寒论》及《金匮要略》）中的所有条文中的症状进行汇总，比较其中的异同，发现仲景在遇到眩晕、身摇动及头项强痛等生风或动风证，辩证上由正虚营伤造成时，才配伍芍药，起补阴和营，熄风清热的作用。 通过表1 的比较注意到，对热、津液与动风之间的因果关系分析或可找出是否配伍芍药以及作用的答案。

表1 治水五方症状比较

2.2.1 芍药用于治疗阴虚风动证眩晕 关于眩晕的治疗，仪凡总结了《伤寒杂病论》中的处方有12 首[17]，即大承气汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜汤、茵陈蒿汤、小半夏加茯苓汤、真武汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝白芍知母汤。 通过分析发现，大承气汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜汤、茵陈蒿汤、小半夏加茯苓汤等证的眩晕病机，为或热或饮或寒或痰等实邪，攻冲、蒙闭或阻遏清阳所致，方中没有配伍芍药。 而真武汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝白芍知母汤配伍了芍药，其中，桂枝加龙骨牡蛎汤之眩晕为精衰血少，虚风内动所致；桂枝白芍知母汤在风湿热证历节病中见头眩短气身羸，存在营阴被伤机理，其头眩由营伤风动化热，上扰清窍所致。 真武汤治疗阳虚水泛的少阴病，也应有阴虚机理，①“少阴病，脉微细”表明少阴病特点是心肾阴阳倶虚，故除以阳虚证外，当存在阴虚证的表现。 ②从方后 “小便利则去茯苓”来分析，也提示本有阴虚，要防过利小便伤阴之意。 故真武汤症状中的发热、口渴、小便不利、头眩身动，存在阴虚水不涵木而化热生风的因素。以上三方所治的眩晕共同存在营阴不足， 虚风内动的机理，仲景在配伍中使用了芍药。 可见，芍药在实证眩晕中不用，只用于阴虚风动的虚证眩晕方中。

2.2.2 芍药用于与伤营伤风相关的头项强痛证 对于头项强痛证，是“诸暴强直，皆属于风”造成的，即因风邪致痉的，仲景会配伍芍药。 例如，桂枝汤，其所治太阳中风证头痛，病机为卫强营弱伤风，配伍芍药。 桂枝加葛根汤或葛根汤之项背强几几是风寒致痉，也配伍芍药。桂枝去桂枝加茯苓白术汤证虽有水停于内，但其头项强痛是由营伤化热生风引致，所以在健脾运水的基础上，予芍药以和营熄风止痉。 可见，与伤营伤风相关的头项强痛证，仲景也都配伍芍药。

据以上对芍药使用的论述，推测仲景在水停诸证治方中，是否配伍芍药，要看疾病的病机中，除水液停蓄之外，是否还同时具备以下两个条件：①阴虚营伤；②伤风或生风。 按照这个推测，再对真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂剂、五苓散、猪苓汤进行分析，结果如下：苓桂剂证及五苓散证虽有水停伴动风症状，但因营阴未伤，无虚证，故苓桂剂及五苓散没有配伍芍药。 猪苓汤证有虚证，虽有阴伤有热水停，但无动风，故猪苓汤也没有配伍芍药。真武汤、桂枝去桂枝加茯苓白术汤治疗阴虚营伤，又兼生风或动风，或伴化热的水停证，符合上述推测的要素，故配伍了芍药。 这个结果表明：水停诸证的治方中，是否配伍芍药，不是因水停而决定的，而是由病证中是否具有阴虚营伤与动风共存的病机决定的，此时使用芍药的目的，起补阴和营，熄风清热的作用。

2.3 真武汤具有温阳利水，滋阴清热熄风的功效

真武汤和桂枝去桂枝加茯苓白术汤从组方用药上看，其实很相似，都是在茯苓3 两、芍药3 两、生姜3两、白术2 两或3 两这个结构基础上，根据所停之水的成因进行加减的。其中，仅为脾失健运，不涉及阳虚的，加大枣、炙甘草合茯苓、白术以加强补土制水，成桂枝去桂枝加茯苓白术汤；脾肾阳虚造成水停证的，加附子以温运行水，成真武汤。 但两者都有营阴被伤，阴虚内热，虚风内动的机理，故都配伍了芍药，以滋阴清热熄风。对于方中芍药是用白芍还是用赤芍这个问题，丁宝刚等[18]认为是赤白混用。 赤者有清热之功，白者以补益为重，故桂枝去桂枝加茯苓白术汤治疗的“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”证，可能用兼有清热功效的赤芍为佳。 真武汤第316 条证见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或渴，或小便利，或下利，或呕”时，需阴阳双补，宜用补益为重白芍；而第82条证见“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”时，料予清养并效的赤芍更妙。 因此，真武汤应是具有温阳利水，滋阴清热熄风功效，用于主治阳虚水泛，阴虚化热生风之证的方剂。

3 真武汤在糖尿病肾病中的应用

3.1 糖尿病肾病症状集符合真武汤的证治

吕树泉等[19]团队经过多年临床观察，提出糖尿病肾病分期症状如下：早期，症见：面白无华，倦怠乏力，咽干舌燥，腰膝酸软，心悸失眠，爪甲紫暗，舌质暗淡或有瘀斑，少苔，脉沉细无力或弦涩；临床期，症见：气短懒言，倦怠乏力，面色萎黄，胃脘胀满，食少便溏，腰膝酸软(冷)，耳鸣耳聋，肢体水肿，小便清长或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌质淡或舌体胖大有瘀斑、齿痕，苔薄白或少苔，脉虚细无力；终末期，症见：倦怠乏力，面白无华，头晕眼花，气短懒言，恶心欲呕，畏寒肢冷，腰膝酸冷，纳差便溏，肢体水肿，小便清长或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌体胖大或有瘀斑、齿痕，苔薄白或少苔，脉沉细无力。 以上症状与真武汤第82 条与第316 条所描述的小便不利或利，或渴，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，或呕等症状相吻合，辨证为阳虚水泛，阴虚生风，因此，真武汤治疗糖尿病肾病是非常合适的。

3.2 糖尿病肾病可不分轻重症，皆可真武汤加减治疗

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症，也是糖尿病最常见的并发症，有研究报道，2 型糖尿病患者中，在确诊糖尿病的同时，就发现已有高达20%的患者同时合并糖尿病肾病，而之后10 年内，剩余的2 型糖尿病人群中，有30%～40%又将会并发糖尿病肾病[20]。国内外有关调查表明，糖尿病肾病在2 型糖尿病患者中的发病率在20%～40%之间[21-22]。 糖尿病肾病属于终末期肾脏病。中医认为消渴发展至此时，已属阴损及阳的重症阶段。 按照仲景顾护阳气为先的原则，对于阴阳俱损的病证，紧急情况下，治疗通常采取先回阳，后救阴的次序进行，正所谓“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”；非紧急情况下，行阴阳同救之法。 仲景的做法说明，治病当见微知著，阳气为一身之根本，一见其虚，则当扶治，待严重时才救，无异于饮鸩止渴。 因此对于糖尿病已发展至严重并发症的糖尿病肾病阶段，应不作分期，直接开始阴阳双补为宜，可予真武汤按情况加减治疗。朱秀萍[23]研究表明早期糖尿病肾病用真武汤治疗，能够有效促进患者病情康复。

3.3 真武汤加减治疗糖尿病肾病的思考

糖尿病肾病存在阴阳两虚的机理，遣方用药治疗时，要考虑在利小便与防止伤阴两者间找到平衡点。 对于肢体水肿伴有小便利与不利、下利与否的不同组合，真武汤方后的加减示范，给出了以茯苓与芍药分别代表的，利小便与养阴两方面，在使用上的权衡方案。 例如患者原本小便不利而肿，现出现小便利，但肿不消退，这时的小便利，应当不是代表肾气恢复，而是由肾阳进一步衰败，肾失固摄所致。 这个小便利，不但说明肾阳更虚衰，而且更进一步耗伤了营阴，此时治疗上，不可再指望予利小便药去消除水肿，这样做只会徒伤阴液。 正确作法应当是依靠加强温脾肾、助运化，促进“死水”变“活水”，回归体内循环的方式来消除水肿，同时，温肾可加强固摄，也防止了自身小便过利而造成更加伤阴，故要去掉茯苓，并应清楚懂得去茯苓意味是不能再配伍以茯苓为代表的所有利小便药物，在此基础上，附子与芍药的用量宜加量以应对小便利时导致的阴阳愈损的状况。 又例如：当患者出现下利时，表示脾阳虚衰，中焦虚寒，同时下利也会加重阴虚的程度，因芍药阴柔滑利会加剧下利，更伤阴阳正气，使病情加重，故去之，但不能就此偏废补阴的治疗，可权宜用淮山、天麻代行补阴熄风之功效，用时加用干姜，合白术、茯苓一起，温中健脾止泻，以截断阴阳正气的进一步损耗。 再例如：当患者出现小便利又下利时，表明阴阳虚损严重，不可再用茯苓、芍药，应重用附子、干姜、人参，以急救虚阳。 真武汤加减除了芍药、茯苓去留的讨论外，若出现不能使用附子的情形时，应如何应对？方后提到“若呕者，去附子”，是因呕吐为肾病终末期常见症状， 而附子也可引起呕吐或加剧呕吐反应。杨雪等[24]通过对508 例附子不良反应文献分析发现，有487 例表现为呕吐。 可见仲景也是观察到这一现象，故去附子改生姜加量至半斤来处理。但此呕吐为寒浊毒邪上犯胃脘所致，治当温阳化浊，去附子是只因其毒副作用的原因，而并非说此时治疗不用温化了，因此，可考虑用吴茱萸温中降逆为之代行温阳之效。

综上所述，认为仲景在真武汤中配伍的芍药，除了有活血止痛、敛阴和营，监制附子温燥作用之外，还有补阴和营，熄风清热之用。 因此，真武汤具有温阳利水，滋阴清热熄风的功效，可用于主治阳虚水泛，阴虚化热生风之证，成为治疗糖尿病肾病非常合适的方剂。 在运用真武汤治疗糖尿病肾病时，除重视温阳利水之外，也要重视芍药补阴和营，熄风清热的作用，处理好利小便与阴阳双补的关系，可让真武汤在糖尿病肾病的治疗中，发挥出更佳的效果。