新型冠状病毒肺炎患者临床特征和死亡影响因素分析*

肖 飞，马利贤，陆恩峰，黄丽萍，尹国栋，潘江红，关敏霞

（联勤保障部队第九二三医院 1.呼吸内科，2.心肾内科，3.骨科，南宁 530028）

目前国内新型冠状病毒肺炎（2019 novel coronavirus disease，COVID-19）疫情已得到有效控制，但在全球已形成大流行趋势。COVID-19 传染性强，病情变化快，少数病例进展迅速，易并发重症肺炎，严重时可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而死亡[1]。本研究回顾性分析武汉火神山医院部分COVID-19患者临床病例资料，旨在为提高防治水平和判断预后提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2020 年2～4 月武汉火神山医院收治的部分临床资料完整的病例，共316 例。诊断和分型标准参照国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》[2]。

1.2 方法 收集电子病历系统中的资料，分别录入患者转归、入院诊断分型、性别、年龄、吸烟及饮酒史、基础疾病、临床症状、胸部影像学表现、入院实验室检查指标等信息。

1.3 统计学方法 运用SPSS 23.0对数据进行统计学描述与分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分率（%）及百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。采用多因素Logistic回归分析患者的死亡影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及基础疾病情况比较

死亡组53例（16.8%），非死亡组263例（83.2%）。死亡组轻型、普通型患者比例低于非死亡组（均P＜0.01），重型、危重型患者比例高于非死亡组（均P＜0.01）。死亡组患者男性比例高于女性（P=0.004），且发病年龄多数集中在60岁及以上，大于非死亡组（P＜0.01）。死亡组患者合并高血压、慢性肾病比例高于非死亡组（均P=0.004）。两组患者吸烟、饮酒、合并冠心病、糖尿病、恶性肿瘤比例比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及基础疾病情况比较 n（%）

2.2 两组患者临床症状及胸部影像学表现比较

死亡组患者咳痰症状比例低于非死亡组（P=0.035），两组患者发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力、肌肉酸痛、畏寒、寒战、消化系统症状比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。除4 例轻型患者外，余所有患者胸部影像学均出现以一种或一种以上为主的肺部病灶，多数为混合病灶并累及双肺。死亡组患者磨玻璃影、纤维条索影表现比例低于非死亡组（P＜0.01，P=0.031），肺实变影表现比例高于非死亡组（P=0.001）,见表2。

表2 两组患者临床症状及胸部影像学表现比较 n（%）

2.3 两组患者实验室检查指标比较

死亡组患者白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对值(NEU)、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐(Scr）、肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、超敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）、D-二聚体（DD）水平高于非死亡组（均P＜0.01），而淋巴细胞绝对值（LYM）、血小板（PLT）水平低于非死亡组（P＜0.01，P=0.003）。两组患者谷丙转氨酶(ALT)水平、活化部分凝血活酶时间(APTT)比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者实验室检查指标比较

2.4 多因素Logistic回归分析患者死亡影响因素

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，PCT（OR=86.292，95%CI2.377～3.133E3，P=0.015）、CRP（OR=1.017，95%CI1.003～1.032，P=0.018）、LDH（OR=1.010，95%CI1.004～1.016，P=0.002）、DD（OR=1.300，95%CI1.045～1.618，P=0.018）、磨玻璃影（OR=0.236，95%CI0.060～0.936，P=0.04）为患者死亡的影响因素，见表4。

表4 影响患者死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

COVID-19 是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，本研究的死亡率为16.8%。本研究中，与非死亡组相比，死亡组患者重型、危重型比例较高，男性比例高于女性，发病年龄高峰段在60岁及以上，合并高血压、慢性肾病比例较为突出；同时，WBC、NEU、LYM、PCT 等多项实验室指标明显异于非死亡组；死亡组与非死亡组患者首发症状分别为发热（75.5%）与咳嗽（76.8%），而死亡组出现咳痰症状比例明显低于非死亡组，研究结果表明，COVID-19 死亡患者病理改变主要为小气道粘稠黏液潴留[3]，不易咳痰，当小气道大面积堵塞时，造成难以纠正的低氧血症及继发严重感染，其病理改变与本研究临床症状、转归相符。因此，在疾病早期应重视呼吸肌功能锻炼，加强药物、物理排痰治疗，果断采用有创辅助通气，允许吸痰及经纤维支气管镜肺泡灌洗。

PCT 是一种由甲状腺C 细胞生产的糖蛋白，正常情况下水平很低，机体感染时其水平升高较其他感染性指标变化更早，有助于感染早期诊断[4]。在一篇Meta分析中指出，PCT对社区获得性肺炎短期死亡预测价值较高[5]。CRP是一种急性时相反应蛋白，感染性疾病发生时其能快速做出反应[6]。既往有关社区获得性肺炎报道中指出，CRP与病情严重程度有独立相关性[7]。蔡馨等[8]在一项280 例COVID-19 患者的报道中得出死亡组PCT、CRP 水平高于存活组。杨蓉蓉等[9]提出PCT＞0.05 μg/L是影响COVID-19 患者死亡的危险因素。本研究中Logistic 回归分析显示，PCT、CRP是COVID-19患者死亡的危险因素，提示随着疾病进展，机体免疫机能下降，可能继发细菌感染加重病情导致患者死亡。以上结果表明，PCT、CRP对COVID-19病情评估及转归判断有较高的临床价值。

LDH是一种糖酵解酶，存在于几乎所有组织的细胞质中，组织细胞受到破坏时，其浓度就会升高[10]。SARS-CoV-2 通过刺突蛋白与血管紧张素2转换酶（ACE2）受体结合后发挥致病作用，而ACE2受体在心脏、肾脏、呼吸道等多种组织表达[11]，广泛表达后导致这些组织损伤，LDH水平升高。本研究Logistic回归分析显示，LDH与COVID-19患者死亡密切相关，提示LDH 作为一种全身性炎症因子，可反应多个器官的损害，更适合全面综合的评估疾病重症化趋势。Fei等[12]研究发现，DD升高的COVID-19 重症患者死亡率明显高于未升高者。Tang 等[13]报道COVID-19死亡患者的纤维蛋白降解产物、DD水平增高，伴有PT 延长。本研究结果显示，DD 水平升高是COVID-19 患者死亡的危险因素。DD 是纤维蛋白降解产物，其水平与机体感染状态程度及高凝状态与相关[14]。人体两种免疫系统在SARSCoV-2 感染后失衡，继而出现细胞因子风暴综合征[13]，炎症刺激又导致机体出现继发性纤溶亢进而引起凝血功能异常，可能出现静脉血栓栓塞症、肺血栓栓塞症，甚至弥散性血管内凝血，使得DD水平升高。

SONG 等[15]研究51 例COVID-19 患者胸部CT表现时证实，肺组织实变是疾病进展或加重的指标。赵灿灿等[16]发现重症COVID-19患者单纯实变影比例高于普通组。陆雪芳等[17]在52例COVID-19患者胸部CT表现中发现磨玻璃影主要见于疾病早期及症状较轻的患者。丁晨宇等[18]也发现普通组出现单纯磨玻璃影的CT 表现比例明显高于重症组。Chen 等[1]发现疾病进展得到控制时，肺内病灶会逐渐吸收好转，磨玻璃影及实变影减少，纤维条索影增多。本研究在单因素分析时发现死亡组患者肺实变影表现比例明显高于非死亡组，而磨玻璃影表现及纤维条索影表现比例明显低于非死亡组，同时多因素Logistic 回归分析发现，磨玻璃影是患者死亡的影响因素。磨玻璃影的出现可能与SARSCoV-2感染后导致弥漫性肺泡损伤，肺泡肿胀、肺泡腔内少量蛋白渗出及肺间质炎症等早期病理改变有关[19]。笔者认为，影像学改变仅反映了疾病进展的某个阶段，而且本研究仅进行了入院首次胸部影像学表现与临床转归的分析，故结果存在偏倚的可能。尽管如此，在COVID-19 诊治过程中仍应将胸部影像学作为重要的诊断方法，其征象的综合分析在疾病严重程度评估方面具有重要意义。

目前相关研究报道临床分型、年龄大于等于60岁、男性、合并高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤、尿毒症、Scr水平升高是预测COVID-19患者死亡的危险因素[9,20-21]。本研究Logistic 回归分析未能得到上述结论。其可能原因是：本组病例录入的诊断分型均为入院时首次评估，未进行入院后最高分型追踪，可能使结果存在偏倚；COVID-19 患者最主要的病理生理改变为弥漫性肺泡损伤及顽固性低氧血症致呼吸衰竭及多器官功能衰竭，合并其他系统基础疾病并不导致致命性后果；另外，本研究中实验室指标采样时间仅住院时某时间节点，未进行动态监测；此外，研究病例来源于单中心，样本量偏少。

综上所述，COVID-19死亡患者以重型、危重型及合并高血压、慢性肾病、咳痰症状减少的中老年男性为主，PCT、CRP、LDH、DD 水平升高是其死亡危险因素，磨玻璃影等胸部影像学表现可作为疾病严重程度的动态观察指标。