223例新型冠状病毒肺炎患者中医证素分析及思考*

李 涛,寇冠军,符 宇,王 振,邵明义,李 宁,张世玺,何家荣,赵 龙,朱明军,赵 敏,杨丰文,张俊华

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000; 2.商丘市立医院,河南 商丘 476000;3.信阳市第五人民医院,河南 信阳 464000; 4.南阳市第一人民医院,河南 南阳 473000;5.天津中医药大学,天津 301617)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]中属于“疫病”范畴,其病因为感受“疫疠”之气,正如《素问·刺法论篇》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”人体感染“疫疠”之气往往有共同症状。通过中西医协同治疗,目前国内疫情已得到有效控制,中医药在这场战役中发挥了不可替代的作用。“中医治疗COVID-19绝非单一的抗病毒,而是通过多靶点、多途径协同作用,发挥整体疗效”[2]。

中医药是中华民族的瑰宝,在数千年的民族繁衍中形成了关于生命全过程、全周期的系统理论及治疗疾病的经验、技术、药物,成为促进人类健康的伟大宝库、丰富资源和打开文明的钥匙[3]。回顾几个版本的治疗方案,“中医治疗”的内容经历了“从无到有、由不完善到完善”的过程。中医药对于COVID-19的认识在不断地深化,因此,深入总结研究COVID-19发病初期中医临床表现,截断病势,对于防治该病很有帮助。笔者汇总河南省部分采用中药治疗的患者初次发病情况,分析中医证候特征,以期为深入认识NCP证候规律及治疗提供思路。

1 一般资料

选取河南省4个地市223例确诊为COVID-19的患者,其中信阳市第五人民医院103例,商丘市立医院91例,郑州市第六人民医院27例,南阳市第一人民医院2例;轻型21例,普通型188例,重型14例。年龄最小4岁,最大80岁,平均(44.52±14.32)岁;其中4岁的患者仅有咳嗽、轻度呕吐症状,发病体温36.7℃;年龄80岁患者既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病,后转院治疗。男126人,女97人,男女比例为1.29∶1;自发病起平均(5.73±5.26) d确诊,平均住院(14.71±5.58) d。

2 诊断标准

按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[1]中标准。疑似病例,呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。临床分型分为轻型、普通型、重型、危重型。轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。重型:符合以下情况之一者。①呼吸窘迫,呼吸频率(respiration rate,RR)≥30次/min;②静息状态下,指氧饱和度≤93%;③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型:符合以下情况之一者。①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭,需ICU监护治疗。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

凡符合COVID-19诊断标准者,且患者自愿签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

合并精神异常或严重认知障碍者。

4 整理方法

将确诊患者信息录入2019-nCoV临床研究系统,按照基本信息、初始症状、病情/体征、中医现症、理化检查、西医治疗、中药等模块对病例信息进行数据录入,将系统数据导入Excel后,整理清洗中医现症四诊信息后,分类梳理为:发热、恶寒、汗出、头痛、身痛、头重、身重、乏力、倦怠、气短、喘憋/喘促、咳嗽、咽喉不适、痰、鼻塞、流涕、少气懒言、胸闷、脘腹胀满、口气、口渴、饮食、胃腹症状、神志、二便、舌色、舌形、苔色、苔质。舌象经双人复核对比录入,以保证客观性,同时结合文献保证提取证素的规范性[4]。223例COVID-19患者体温为36.0～39.8 ℃,平均体温(37.40±0.77) ℃。

5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(¯x)±标准差(s)表示,定性资料采用构成比/率进行统计描述,证候要素采用因子分析,检验水准α=0.05。

6 结 果

6.1 223例不同病情和年龄的COVID-19患者体温情况对比

从体温的维度,按照疾病的轻重程度、年龄段进行分层分析COVID-19患者的情况,见表1。

表1 223例不同病情和年龄的COVID-19患者体温情况对比 ℃, x±s

6.2 223例COVID-19患者四诊信息频次统计

见表2。

表2 223例COVID-19患者四诊信息频次统计

6.3 223例COVID-19四诊信息的因子分析

见表3。

表3 223例COVID-19患者四诊信息的因子分析

经KMO检验统计量为0.57,球形度χ2检验统计量为1 176.65,P＜0.01,累计贡献度为60.61%,适于因子分析。以特征根＞1的标准提取10个公因子,经方差最大正交旋转后,因子载荷矩阵,经25次迭代收敛。结合所得的因子载荷和权重比重的排序,列出＞0.40的因子载荷系数。考虑到舌象的特殊性,仅列出9个公因子。据此结合病位、病性、病因等证候学因素,列出相关证候要素。

6.4 223例COVID-19患者舌象分布

见表4。

表4 223例COVID-19患者舌象分布

7 讨 论

新型冠状病毒肺炎以湿毒郁肺型为主,符合中医湿疫的特点,病因分为内因和外因,内因是正气不足,外因为时令戾气[5-6]。由于南北地域不同、气候差别、人体体质各异,各地中医诊疗方案显示出明显的差异性。因此,治疗上应以治未病、扶正祛邪为主,因地制宜,力求治疗与调理同步进行,加快治疗、稳步康复,并结合地区特色进行愈后巩固用药[7-9]。

中医之优势在于能够对任何不同的疾病均可审因论治[10],而证候要素分析贯穿中医辨证全过程,可集中凝练机体某阶段核心病机的客观实在。COVID-19发病早期的临床表现除了相似症状外,不同患者的临床表现也存在不同。本次研究223例COVID-19患者主要临床表现为低热、咳嗽、乏力、纳呆、有痰。有研究[11]分析天津地区的COVID-19患者,早期以上焦肺系病症为主,入院时多以中焦脾胃表现为主;初期临床表现主要为发热、咳嗽、乏力、咯痰;常见舌象为白腻苔;其入院时最常见中医症状排名前5位的为纳呆、腹泻、低热、少汗、咳嗽,提示存在早期消化系统表现。而本次研究除舌象频次外的少汗(构成比20.6%)、便溏(构成比8.1%)与之接近,部分患者确实伴有便溏、下利等症状。

温病重舌象,其可反映中、上焦的基础病变。根据统计,223例COVID-19发病初期,至少有35%的患者舌象表现为舌质淡红、苔白腻。结合个人体质、地域等条件,温毒侵袭人体后,有部分患者表现出舌质黯红和舌苔黄白相间等,提示确实有部分患者有夹瘀、化热等征象。超过50%的COVID-19患者出现低热、乏力、咳嗽、乏力等临床表现。疫毒侵袭早期确实会出现发热乏力的症状,公因子提取的证素中“身痛、头痛、乏力”组合也不能排除寒邪夹气虚的存在。发热咳嗽、乏力为疫疠之邪侵袭人体后正气抗邪的表现。乏力、纳呆为热毒症状,因手太阴循环由肺及胃,初期即可影响到脾胃运化功能。胸闷、喘憋、喘促等皆为手太阴肺气宣降失司。舌苔腻占据一半,且26.9%的患者有咳痰,提示体内痰湿。水湿痰饮均为阴邪,初期里热并不明显,与学者[12]报道的普遍共性是“湿”、病毒有无寒热属性相符。范逸品等[13]提出,COVID-19属中医学“寒疫”范畴,主要病位在肺和脾胃,基本病机是寒湿疫毒与伏燥搏结,壅塞肺胸,损伤正气,导致气机痹阻,升降失常,元气虚衰。仝小林等[14]认为COVID-19应定为“寒湿疫”,病性属阴,以伤阳为主。崔书克等[15]认为,COVID-19属中医学“疫病”范畴,多因感受湿、温、热毒所致,病位在肺,以发热、干咳、乏力为主要表现。龚雪等[16]将COVID-19核心病机归纳为“湿、热、毒、虚”。 黄倩倩等[17]认为,该病是由湿温致病,邪盘踞于膜原,病位在半表半里。邱康美等[18]以“外邪感人,受本难知,因发知受,发则可辨”的中医病因学理念,认为该病的基本病机为寒、湿、热、毒。郑文科等[19]通过梳理中医学对疫病的认识,认为该病当以“湿毒疫”论治。唐瑶等[20]通过对50例COVID-19患者中医证候分析后,发现该病多以湿毒郁肺型为主,病理因素与湿、毒、热、虚相关,湿毒是其病理核心。杨道文等[21]根据该病的主要临床表现,认为病位在肺与脾,主要病机为湿毒壅阻机体,气机不畅。张侠等[22]通过分析南京地区COVID-19确诊患者的临床特征及中医证候特点,认为病理因素与湿、热、毒、虚相关,湿毒是其病理核心。宋欠红等[23]认为,该病的主要病性为湿毒,病位在肺脾,主要病机为湿犯上焦,湿困中焦。薛艳等[24]基于对近百例上海地区患者的诊疗经验,认为该病的病因是湿毒疫邪侵袭,病机关键在于湿毒疫邪侵袭犯肺、郁而化热。有学者[25]收集524例COVID-19患者,归纳12个证候,自拟5个证候,即寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、疫毒闭肺证、湿阻肺胃证、湿遏肺卫证,详细分析后发现,其仍不离“湿、寒、热、毒、肺”等证候要素。根据发热、恶寒、乏力、呼吸困难、气短、喘息、气促等主要症状,结合舌质淡红、苔白、腻等舌象,与本研究结果相近。本次调查发现恶寒者并不多(构成比仅为3.6%),与单纯伤寒恶寒不同。此外,由于条件限制,没有系统搜集患者脉象,COVID-19的证候要素及特征尚需要进一步大样本量的深入研究。