回阳益厥散联合西药治疗阳气暴脱型感染性休克30例*

刘 磊牛媛媛闫东升

(1.河南中医药大学第三附属医院重症医学科,河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学第三附属医院心血管二病区,河南 郑州 450008; 3.河南中医药大学第三附属医院急诊科,河南 郑州 450008)

感染性休克是重症医学科常见病,是全身感染的一种特殊类型,临床诊断上必须有明确的感染,有全身炎症反应综合征的存在,收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者在原有基础上下降40 mmHg,持续时间至少1 h,有组织灌注不良的临床表现,如少尿、意识障碍等。该病具有高致死率、高治疗费用等综合特点,致病菌所产生的毒素会引起免疫系统紊乱,最终会导致各脏器功能衰竭而死亡[1]。因此,感染性休克始终是临床医生研究的热点之一,尽管不断探索,全力救治,但其致死率仍为30%～50%[2]。感染性休克与心肌梗死具有相同的发病率,但随着心脏介入等手段的不断进步,心肌梗死的病死率逐步下降,而感染性休克的病死率居高不下, 因此探寻新的治疗手段成为治疗感染性休克的当务之急。随着中医药疗法在重症抢救中的广泛运用,其在感染性休克治疗中的独特优势也逐步显现。2018年6月—2020年6月,笔者采用回阳益厥散联合西药治疗阳气暴脱型感染性休克30例,总结报道如下。

1 一般资料

选取河南中医药大学第三附属医院、河南中医药大学第一附属医院以及河南中医药大学第二附属医院在重症医学科住院的感染性休克患者60例,按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组30例,男18例,女12例;年龄平均(68.08±1.52)岁;急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分平均(21.59±2.09)分;感染原发于肺部感染22例,腹腔感染6例,泌尿系感染2例。对照组30例,男20例,女10例;年龄平均(67.50±1.34)岁;APACHE Ⅱ评分平均(21.07±2.00)分;感染原发部位属于肺部感染23例,腹腔感染5例,泌尿系感染2例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[3]的相关标准。(1)临床上有明确的感染部位。(2)有全身炎症反应综合征的存在,出现2种或2种以上的下列表现:①体温＞38 ℃或＜36 ℃;②心率＞90次/min;③呼吸频率＞20次/min,或PaCO2＜32 mmHg;④血白细胞＞12×109/L,或＜4×109/L,或幼稚型细胞＞0.10/L。(3)收缩压＜90 mmHg或较原基础值下降＞40 mmHg,持续时间至少1 h,或血压依赖血管活性药物维持。(4)有组织灌注不良的临床表现,如少尿[＜0.5 mL/(kg·h),并且持续时间＞1 h],或有急性意识障碍。

2.2 中医诊断标准

按照《中药治疗厥脱的临床研究指导原则》[4]的相关标准。(1)临床表现特点:①神志淡漠,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,四肢不温,舌淡,苔白,脉微欲绝或者不能触及。②脉微细欲绝或不能触及,血压下降(收缩压＜90 mmHg或收缩压降低40 mmHg),尿少,指压再充盈时间＞2 s。(2)发病特点:起病急,变化迅速。(3)病因病机特点:因感受邪毒,损及五脏,出现气血逆乱,阴阳虚脱而不相顺接。(4)实验室检查:根据不同病因可参考相关特异性的实验室检查。 凡具备以上(1)临床表现其中1项及(2)、(3)、(4)项,即可诊断为厥脱阳气暴脱证。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合感染性休克的西医诊断标准和中医证型标准者;②发病时间在1 d内的患者;③年龄20～80岁者;④在ICU住院的患者;⑤签署知情同意书,同意研究中设计的治疗方案者。

3.2 排除病例标准

①严重的心肝肾等脏器功能损伤者;②年龄＜20岁或＞80岁;③有严重的精神疾患;④妊娠或哺乳期妇女;⑤有手术指征、需要立即手术者。

4 治疗方法

两组患者入住ICU后均给予常规的药物抢救。常规治疗的原则遵循《严重感染和感染性休克治疗指南》[5]给予抢救治疗,具体如下:(1)积极控制感染。其中包括快速留取培养结果、1 h内使用高级别抗生素治疗,不能因为要留取培养而耽误抗生素的治疗。(2)液体早期复苏。一旦确诊感染性休克,应尽快液体复苏,给予6 h的集束化治疗。治疗的目标:①中心静脉压维持在8～12 mmHg之间;②平均动脉压超过65 mmHg;③通过充分的补液尿量超过0.5 mL/(kg·h);④中心静脉或混合静脉血氧饱和度超过70%。(3)纠正酸中毒。感染性休克时,由于全身脏器处于低灌注状态,出现组织缺氧、无氧酵解增加、葡萄糖酵解产生乳酸增多,加重代谢性酸中毒;治疗上增加循环血量,提高平均动脉压,必要时使用碳酸氢钠注射液纠正代谢性酸中毒。(4)血管活性药物的使用。血管活性药物一般是在积极的液体复苏后循环仍不稳定、达不到组织灌注的标准时使用。去甲肾上腺素是感染性休克的首选血管活性药物。患者心功能障碍,经过积极的液体复苏后仍然出现灌注不足,肺水增加,应使用多巴酚丁胺强心,增加心输出量,减少肺水。(5)经过积极的液体复苏,使用血管活性药物后患者血压仍不稳定的患者,建议静脉补充短效糖皮质激素,如氢化可的松200 mg/d,持续泵入,连续使用3～5 d。(6)应常规使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。在循环稳定后,给予肠内营养后可逐渐暂停质子泵抑制剂。(7)在治疗期间,患者血糖应控制在8～10 mmol/L之间,更严格要求在8.3 mmol/L以下水平。

治疗组在对照组治疗基础上加用回阳益厥散,药物组成:制附子30 g,人参15 g,干姜15 g,桂枝12 g,炒白术30 g,麦冬30 g,赤芍12 g,当归15 g,炙甘草10 g,麝香0.5 g。煎煮方法:制附子先煎1 h,然后混合其他药物浓煎至每袋100 mL,麝香0.5 g分次冲服,1 d 1剂。病情重者可多次口服,昏迷者或合并吞咽障碍者采用鼻饲给药。两组均以治疗5 d为1个疗程。治疗5 d后,继续给予内科常规治疗,直至出院。

5 观测指标及方法

①治疗7 d病死率;②住院时间;③两组治疗前及治疗6 h、24 h、48 h血乳酸水平;④治疗前与治疗7 d降钙素原、白细胞介素(IL)-6水平;⑤治疗前与治疗7 d APACHE Ⅱ评分和氧合指数(PaO2/FiO2)。采集患者空腹静脉血4 mL,取血清,采用酶联免疫吸附法检测血乳酸,采用免疫化学发光法检测降钙素原(PCT),采用酶联免疫吸附法检测IL-6。PaO2/FiO2=PaO2/FiO2,FiO2=(21+氧流量×4)/100。

6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(¯x)±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。检验水准α=0.05。

7 结 果

7.1 两组治疗7 d病死率对比

两组对比,经χ2检验,χ2=4.02 ,P＜0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组阳气暴脱型感染性休克患者治疗7 d病死率对比例

7.2 两组住院时间对比

与对照组对比,治疗组住院时间明显缩短,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组阳气暴脱型感染性休克患者住院时间对比 d,x¯±s

7.3 两组治疗前及治疗6 h、24 h、48 h乳酸水平对比

与同组治疗前对比,两组治疗后的乳酸水平均明显下降,差异有统计学意义(P＜0.01)。与对照组治疗后同一时间点对比,治疗组乳酸水平明显降低,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 两组阳气暴脱型感染性休克患者治疗前及治疗6 h、24 h、48 h乳酸水平对比 mmol·L-1,¯x±s

7.4 两组治疗前及治疗7 d降钙素原、IL-6水平对比

与同组治疗前对比,两组治疗7 d降钙素原和IL-6水平均下降,差异有统计学意义(P＜0.05)。与对照组治疗7 d对比,治疗组炎症因子明显下降,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表4 两组阳气暴脱型感染性休克患者治疗前及治疗7 d降钙素原、IL-6水平对比 ng·L-1,¯x±s

7.5 两组治疗前及治疗7 d APACHE Ⅱ评分、氧合指数(PaO2/FiO2)对比

与同组治疗前对比,两组治疗7 d的APACHE Ⅱ评分明显下降、PaO2/FiO2明显上升,差异有统计学意义(P＜0.01)。与对照组治疗7 d对比,治疗组的APACHE Ⅱ评分明显下降、PaO2/FiO2明显上升,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表5。

表5 两组阳气暴脱型感染性休克患者治疗前及治疗7 d APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2对比¯x±s

8 讨 论

感染性休克属于分布性休克,是全身感染的一种特殊类型。在全世界范围内,感染性休克的发生率约为0.3%,并呈逐年上升趋势,病死率居高不下[6]。其医疗成本高,给社会和家庭带来很大的负担,因此找到一个安全有效的治疗手段,建立规范化治疗方案是当务之急,也是国内外研究的热点之一。

西医对感染性休克的研究主要有对细胞因子的研究,细胞因子主要包括促炎性因子和抗炎性因子,促炎性因子释放“攻击性”的炎性介质,抗炎性因子参与机体的防御性,这种“攻击”与“防御”的平衡决定炎性因子的发展方向,已经知道的促炎性因子主要包括IL-1、IL-6、IL-8等,笔者这次研究中所选用的观察指标IL-6,可以作为反映感染性休克预后的一个观察指标[6], 也是炎症因子中与严重感染相关性最好的一个指标,参与机体的炎症反应[7],还能激活炎症细胞,促进其他炎症因子的释放[8]。乳酸是糖无氧酵解的代谢产物,通过循环系统进入心脏,经过肝脏代谢。血乳酸的检测值取决于糖代谢的速度和乳酸被代谢的快慢。危重患者血乳酸值一般不超过2 mmol/L;感染性休克的患者血乳酸＞4 mmol/L,病死率一般超过80%。乳酸酸中毒可以分为A型和B型。A型常见的病因是组织缺氧;B型乳酸中毒与组织缺氧无关,常见于肝肾功能衰竭,糖酵解增强,如一些药物或毒物过量使用等[9-10]。

早期的感染性休克多为血容量相对或绝对不足,一旦诊断为感染性休克,应尽快进行液体复苏,6 h的集束化治疗,使中心静脉压达到8～12 mmHg,平均动脉压超过65 mmHg,尿量超过0.5 mL/(kg·h)。早期的液体复苏能够明显降低感染性休克的病死率。感染性休克容易出现应激性溃疡。早期施以肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发生率;此外,采用质子泵抑制剂进行应激性溃疡早期的预防是大有裨益的。如果正在使用肠内营养,可暂时不用质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防。血管收缩药品一般在快速补液之后,如果补液之后血压仍没有得到纠正,需要使用升压药品维持基本的灌注,去甲肾上腺素是感染性休克的首选。Bellomo等[11]通过临床研究证实:运用小剂量多巴胺在利尿合剂中对患者肾功能、住院时间、尿量、生存率等方面没有明显的差异。故利尿合剂不作为感染性休克的一线药品。有学者[12]研究发现:去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗感染性休克能够有效改善预后, 改善临床症状,降低病死率。严重的感染,特别是革兰阴性菌的感染是感染性休克的主要原因之一[13],革兰阴性菌是内毒素的主要来源,碳青霉烯类药物能迅速杀死并溶解细菌从而降低内毒素。抗生素使用的剂量与内毒素水平密切相关,使用2～3 d后宜结合药敏试验结果分析使用抗生素的合理性,一旦培养出致病菌则采用敏感抗生素抗感染治疗,疗程一般7～10 d。糖皮质激素在脓毒血症中的应用存在一定争议。有研究[14]证实:对于经过充分补液、应用血管活性药品血压仍不稳定的患者,使用短效的糖皮质激素可使其存活率明显提高。另外,中药制剂血必净、西药乌司他丁注射剂也是感染性休克常用的治疗药物。乌司他丁抗炎,稳定循环,临床常用于治疗感染、出血性休克等疾病[15];此外,它还具有杀伤肿瘤细胞、增强细胞吞噬功能等作用[16]。有学者研究发现,其与注射用还原型谷胱甘肽联合使用治疗感染性休克具有显著的临床效果,安全性高[17]。

感染性休克的中医学认识早在《伤寒论》中就有明示,原文为“厥者,阴阳气不相顺接……手足逆冷是也”。 中医治疗多以扶心阳、存阴津为基本治疗原则,常用参附汤作为治疗感染性休克的代表方剂[18]。周学平[19]认为,厥脱证的发病关键是阴阳失调。张学文提出,瘀血阻络是厥脱证的主要原因之一[20]。全国厥脱协作组[21]将厥脱分为6个证型,其中阳气暴脱为本研究所选用的证型,一般见神志淡漠,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,四肢不温,舌淡,脉微弱欲绝或不能触及。回阳益厥散为河南中医药大学第三附属医院重症医学科治疗感染性休克的经验自拟方,主治阳气暴脱型感染性休克。本研究采用回阳益厥散治疗感染性休克,方中大剂量使用附子、人参为君药,益气温阳固脱。干姜、桂枝温中回阳、温经通阳以增强附子温阳之力,炒白术益气健脾,麦冬养阴清热,赤芍、当归凉血活血、清血分实热。以上6味药为臣药。佐以川牛膝祛瘀血,通血脉,引瘀血下行;麝香开窍、活血、散结。炙甘草和中,为使药。诸药合用,共奏益气温阳固脱之功效。该方颇合阳气暴脱型感染性休克的病机,故临床用之可以缩短病程,有效防止并发症,提高治愈率,缩短住院周期。

在本研究中,采用回阳益厥散的治疗组与对照组相比,病死率明显下降,住院时间明显缩短。分别对患者在治疗6 h、24 h、48 h进行乳酸测定,结果显示两组患者乳酸水平在治疗后较治疗前均明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者治疗6 h、24 h、48 h的同一时间点的乳酸水平对比,治疗组均较对照组明显下降,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗7 d,与对照组对比,治疗组患者血清降钙素原、IL-6、APACHE II评分更低,氧合指数更高,差异有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述,采用回阳益厥散治疗阳气暴脱型感染性休克可以明显提高治疗效果,改善疾病预后,缩短住院时间,降低病死率,值得临床推广使用。