肝脾炎性肌纤维母细胞瘤诊治体会

朱欣，沈志宏，鲁葆春

（绍兴市人民医院 肝胆胰外科，浙江 绍兴 312000）

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种罕见肿瘤，可发生于全身各处组织和器官，最常见于肺部，其次腹盆腔、头颈部等均可发生。原发于肝脾的IMT临床罕见，非常容易误诊。既往认为IMT是一种炎症后的增生而非实体性肿瘤，故多称之为“炎性假瘤”。2002年世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤国际组织学分类专家对IMT做出了明确的定义，指由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的、常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤[1]。IMT除炎性假瘤外，还包括浆细胞肉芽肿、组织细胞瘤、纤维黄色瘤、炎性肌纤维组织细胞增生等。绍兴市人民医院肝胆胰外科近年共诊治5例肝脾IMT，现总结如下。

1 病例资料

病例1：患者男性，47 岁，长期做石匠，因“上腹隐痛20 d”于2008年8月首次就诊于我科。查体右上腹部触及直径15 cm×13 cm的肿块，质中等，边界清楚，无压痛，随呼吸上下移动，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规，肿瘤指标均正常，HBsAg 106.4 ng/mL，γ-GT l80 U/mL，ALP 521.5 U/mL。B超：肝右叶探及14 cm×12 cm实质性不均质低回声团块，内血流丰富。CT检查：肝右叶可见一巨大肿块阴影，约14 cm×12 cm低密度实质性占位，边界清楚，腹主动脉旁、腹膜后多个淋巴结肿大，提示原发性肝细胞癌可能。肺部CT检查发现两肺多个散在小点状影，纵隔淋巴结肿大，肝癌转移病灶不能除外。2008 年8 月14 日在全麻下行肝肿瘤切除术，右肝与侧腹壁、膈肌粘连，尤其是肝肿瘤处粘连更紧密。肝肿瘤大小14 cm×l2 cm，呈巨块型，质地中等，表面苍白，肝门部淋巴结肿大。行肝肿瘤完整切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理大体：肝肿瘤切面呈囊实性肿块。灰白色、伴局部出血，包膜完整，质地较软。免疫组化vimentin（+），CD20、CD79a 散在细胞（+），SMA、HHF35、CDl5、CD68、P53灶性（+），cyclinDl（+），CD30、CDll7、AFP和S-100蛋白（-），CD31、CD34、FVII标志肿瘤细胞（-），血管内皮细胞（+）。2011年11月复查MRI提示肝V、VIII段肿瘤，考虑复发，予行右肝肿瘤射频消融。同时我院再次行MDT讨论考虑肺部病灶为矽肺可能大。此后密切随访，2017年8 月复查CT提示纵膈、上腹部、肝周多发富血供肿块，考虑复发，主动脉旁、腹膜后、胰头区多发肿大淋巴结，两肺粟粒结节。患者拒绝进一步治疗，目前仍在随访中[2]。

病例2：患者男性，60岁，因“体检发现肝脏占位18 d”于2010年12月入住我科，外院MRI提示右肝后叶肿瘤，胆管来源可能大。血常规、肝肾功能、肿瘤指标均正常。2010年12月31日行右肝肿瘤切除术。术中见右肝肿瘤约2.5 cm，质地软，边界不清。术后病理诊断右肝IMT，免疫组化Actin（+），CD117（-），CD20 B区（+），CD3 T区（+），CD34血管（+），CgA（-），CKpan（-），EMA（-），MBP（-），MyoD1（-），Myoglobin（-），S-100（-），SMA（-），Syn（-）。术后恢复顺利，随访至今无复发。

病例3：患者男性，24岁，因“发现脾脏占位2年，左上腹隐痛4 d”于2011年4月入住我科。MRI提示脾脏占位，首先考虑良性病变，以错构瘤可能性大。血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤指标无明显异常。2011年5月3日行腹腔镜脾切除术。术中间脾脏中部靠膈面5.5 cm×5.0 cm肿块，未侵出包膜，肿瘤较硬，内部有分隔。术后病理诊断脾IMT，免疫组化Actin（+），CD31（+），CD34（+），CD38（+），CD68（+），CK（-），DM（-），EMA（-），NSE（+），S-100（-），SMA（-），Vim（+）。术后恢复良好，随访至今无复发。

病例4：患者女性，23 岁，1 型糖尿病史，多次酮症酸中毒史。2015年12月因酮症酸中毒我院内分泌科住院期间，查CT、MRI提示肝尾叶结节，考虑IMT可能。血常规、凝血功能、肿瘤指标、肝肾功能正常。2015 年12 月24 日行CT引导下肝穿刺，病理诊断肝IMT。免疫组化AFP（-），CD34（-），CD19（-），Hepatocyte（-），Ki-67（+＜1%），CKpan（-），S-100（-），SMA（+），Vim（+）。因考虑肿瘤位置特殊，而且患者1型糖尿病血糖波动，予密切随访。2016年8月患者因酮症酸中毒再次入住我院内分泌科，复查CT见病灶消退，随访至今未见复发（图1）。

图1 病例4：肝尾状叶IMT

病例5：患者女性，40岁，因“上腹不适3个月”于2018年5月入住我科。B超提示脾门部低回声团半钙化，CT提示脾脏占位，良性病变（脉管瘤?）考虑。血常规，凝血功能，肿瘤指标，肝肾功能正常。2018年5月31日行腹腔镜脾切除术。术中见脾脏4 cm×5 cm肿块，剖面黄白色，质地较硬，边界清楚。术后病理诊断脾IMT。免疫组化Actin（+），CD31（-），CD34（+），CD68（-），CK（-），D2-40（-），CKpan（-），SMA（+），Desmin（-），calponin（+），Bcl-2（+）（图2）。术后随访至今无复发。

图2 病例5：脾脏IMT

2 讨论

自从2002年WHO定义了IMT以来，国内外陆续有文献对此类疾病作了相关报道。IMT多见于年轻患者，女性发病率略高于男性[3]。肺是最常见受累及的器官，其他部位如肝、脾、腹腔、咽喉部、泌尿道和淋巴结等均可受累。根据我院的病案记载，从2008年至2018年，除了本文报道的5例肝脾IMT以外，尚有7例病理诊断明确的IMT，其中3例位于肺部，2例位于膀胱，1例位于腹股沟淋巴结，1例位于大网膜，受累器官分布大体与文献报道相仿。

IMT的病因尚不明确，感染、自身免疫异常、异物或者放射性物质接触都被认为是可能的原因。本组5例肝脾IMT中，1例患者有长期粉尘接触史，1例患者合并有1 型糖尿病并伴发多次酮症酸中毒，这些基础疾病是否与IMT的发生有关尚需进一步研究。近年来，国外有研究认为部分的IMT与ALK重排突变有关[3-4]。Butrynski等[5]报道克唑替尼对于无法切除的IMT有效，近年来也有散在报道认为克唑替尼可以作为进展期IMT的新辅助治疗手段[6-7]。此外，国内也有报道克唑替尼有助于复发病例的带瘤生存[8]。但究竟该靶点在IMT诊断及治疗中的地位如何，目前还没有统一的意见。

有关肝脾IMT的临床表现缺乏特异性，上腹部不适是最常见的症状，部分患者可扪及肿块；黄疸、腹水、门脉高压等症状罕见。实验室检查同样缺乏特异性，患者肝肾功能、肿瘤标志物多正常范围，炎症指标多不升高。

肝脾IMT的影像学诊断是具有挑战性的，也是近年来研究的重点。肝脏IMT的CT平扫表现多表现为低密度，MRI平扫多表现为MRI呈高T2WI、低T1WI信号，病灶形态多样。动态增强扫描多表现为病灶整体不均匀强化，至静脉相强化仍无完全填充病灶整体。MRI上除了与CT相似的动态增强表现外，部分患者可见到肿块周边的环形强化信号。本组有一例影像学考虑肝脏IMT，并进而通过穿刺得以确诊。我们认为充分的影像学检查，与原发性肝癌、转移性肝脏肿瘤、肝脓肿等疾病仔细鉴别，能够为选择合适的治疗方案创造条件。脾脏IMT的影像学表现不典型，本组一例脾脏IMT术前行MR平扫，见T2WI、T1WI及同反相位上均呈不均匀低信号，另一例脾脏IMT术前行动态增强CT，见病灶内多发散在钙化影，增强后不均匀强化，病灶强化填充速度较慢，至静脉期仍显著低于周围脾脏组织。文献报道脾脏IMT术前诊断困难，多因诊断为淋巴瘤、脉管瘤等行手术切除，术后病理方能确诊[9]。

与以往观点不同的是，近年来认为IMT不是一种完全良性的肿瘤，部分患者呈现出复发、转移等恶性肿瘤的生物学行为。本组病例中的一例肝脏IMT术后呈现出局部复发，在局部射频消融治疗后又出现远处新发病灶。由于IMT可累及多个脏器，这种表现与肿瘤可能的多灶性是否相关仍有待进一步讨论。值得注意的是，本组病例中有一例肝脏IMT在穿刺明确诊断后未经针对性的治疗，随访8个月后肿块自行消退。肝脏IMT自行消退文献报道极为罕见[10-11]，原因尚不清楚，类似的报道都是作为肝脏“炎性假瘤”来描述，可见对于IMT的定义和分类比较混乱。纵观本组5例肝脾IMT，我们认为IMT虽然具有类似的病理特征，但是在临床上其生物学行为是多样的。对于病灶局限，能够根治性切除的病例，外科手术是一种合理的治疗手段[12]，同时术后应当严密随访；对于部分手术风险较大的患者，也可考虑获得病理诊断后密切随访观察。

综上，肝脾IMT是一种罕见的实体肿瘤，其临床表现多样，术前诊断较为困难，手术切除是合理有效的治疗手段。目前对其组织学特征已有较为清晰的描述，但如何提高影像学诊断率，ALK突变是否与疾病预后有关，相关分子靶向药物的治疗地位如何等问题尚需进一步探讨研究。