肝脾炎性肌纤维母细胞瘤诊治体会
2021-12-14朱欣沈志宏鲁葆春
朱欣,沈志宏,鲁葆春
(绍兴市人民医院 肝胆胰外科,浙江 绍兴 312000)
炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一种罕见肿瘤,可发生于全身各处组织和器官,最常见于肺部,其次腹盆腔、头颈部等均可发生。原发于肝脾的IMT临床罕见,非常容易误诊。既往认为IMT是一种炎症后的增生而非实体性肿瘤,故多称之为“炎性假瘤”。2002年世界卫生组织(WHO)软组织肿瘤国际组织学分类专家对IMT做出了明确的定义,指由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的、常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤[1]。IMT除炎性假瘤外,还包括浆细胞肉芽肿、组织细胞瘤、纤维黄色瘤、炎性肌纤维组织细胞增生等。绍兴市人民医院肝胆胰外科近年共诊治5例肝脾IMT,现总结如下。
1 病例资料
病例1:患者男性,47 岁,长期做石匠,因“上腹隐痛20 d”于2008年8月首次就诊于我科。查体右上腹部触及直径15 cm×13 cm的肿块,质中等,边界清楚,无压痛,随呼吸上下移动,脾肋下未触及,移动性浊音阴性。血常规,肿瘤指标均正常,HBsAg 106.4 ng/mL,γ-GT l80 U/mL,ALP 521.5 U/mL。B超:肝右叶探及14 cm×12 cm实质性不均质低回声团块,内血流丰富。CT检查:肝右叶可见一巨大肿块阴影,约14 cm×12 cm低密度实质性占位,边界清楚,腹主动脉旁、腹膜后多个淋巴结肿大,提示原发性肝细胞癌可能。肺部CT检查发现两肺多个散在小点状影,纵隔淋巴结肿大,肝癌转移病灶不能除外。2008 年8 月14 日在全麻下行肝肿瘤切除术,右肝与侧腹壁、膈肌粘连,尤其是肝肿瘤处粘连更紧密。肝肿瘤大小14 cm×l2 cm,呈巨块型,质地中等,表面苍白,肝门部淋巴结肿大。行肝肿瘤完整切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理大体:肝肿瘤切面呈囊实性肿块。灰白色、伴局部出血,包膜完整,质地较软。免疫组化vimentin(+),CD20、CD79a 散在细胞(+),SMA、HHF35、CDl5、CD68、P53灶性(+),cyclinDl(+),CD30、CDll7、AFP和S-100蛋白(-),CD31、CD34、FVII标志肿瘤细胞(-),血管内皮细胞(+)。2011年11月复查MRI提示肝V、VIII段肿瘤,考虑复发,予行右肝肿瘤射频消融。同时我院再次行MDT讨论考虑肺部病灶为矽肺可能大。此后密切随访,2017年8 月复查CT提示纵膈、上腹部、肝周多发富血供肿块,考虑复发,主动脉旁、腹膜后、胰头区多发肿大淋巴结,两肺粟粒结节。患者拒绝进一步治疗,目前仍在随访中[2]。
病例2:患者男性,60岁,因“体检发现肝脏占位18 d”于2010年12月入住我科,外院MRI提示右肝后叶肿瘤,胆管来源可能大。血常规、肝肾功能、肿瘤指标均正常。2010年12月31日行右肝肿瘤切除术。术中见右肝肿瘤约2.5 cm,质地软,边界不清。术后病理诊断右肝IMT,免疫组化Actin(+),CD117(-),CD20 B区(+),CD3 T区(+),CD34血管(+),CgA(-),CKpan(-),EMA(-),MBP(-),MyoD1(-),Myoglobin(-),S-100(-),SMA(-),Syn(-)。术后恢复顺利,随访至今无复发。
病例3:患者男性,24岁,因“发现脾脏占位2年,左上腹隐痛4 d”于2011年4月入住我科。MRI提示脾脏占位,首先考虑良性病变,以错构瘤可能性大。血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤指标无明显异常。2011年5月3日行腹腔镜脾切除术。术中间脾脏中部靠膈面5.5 cm×5.0 cm肿块,未侵出包膜,肿瘤较硬,内部有分隔。术后病理诊断脾IMT,免疫组化Actin(+),CD31(+),CD34(+),CD38(+),CD68(+),CK(-),DM(-),EMA(-),NSE(+),S-100(-),SMA(-),Vim(+)。术后恢复良好,随访至今无复发。
病例4:患者女性,23 岁,1 型糖尿病史,多次酮症酸中毒史。2015年12月因酮症酸中毒我院内分泌科住院期间,查CT、MRI提示肝尾叶结节,考虑IMT可能。血常规、凝血功能、肿瘤指标、肝肾功能正常。2015 年12 月24 日行CT引导下肝穿刺,病理诊断肝IMT。免疫组化AFP(-),CD34(-),CD19(-),Hepatocyte(-),Ki-67(+<1%),CKpan(-),S-100(-),SMA(+),Vim(+)。因考虑肿瘤位置特殊,而且患者1型糖尿病血糖波动,予密切随访。2016年8月患者因酮症酸中毒再次入住我院内分泌科,复查CT见病灶消退,随访至今未见复发(图1)。
图1 病例4:肝尾状叶IMT
病例5:患者女性,40岁,因“上腹不适3个月”于2018年5月入住我科。B超提示脾门部低回声团半钙化,CT提示脾脏占位,良性病变(脉管瘤?)考虑。血常规,凝血功能,肿瘤指标,肝肾功能正常。2018年5月31日行腹腔镜脾切除术。术中见脾脏4 cm×5 cm肿块,剖面黄白色,质地较硬,边界清楚。术后病理诊断脾IMT。免疫组化Actin(+),CD31(-),CD34(+),CD68(-),CK(-),D2-40(-),CKpan(-),SMA(+),Desmin(-),calponin(+),Bcl-2(+)(图2)。术后随访至今无复发。
图2 病例5:脾脏IMT
2 讨论
自从2002年WHO定义了IMT以来,国内外陆续有文献对此类疾病作了相关报道。IMT多见于年轻患者,女性发病率略高于男性[3]。肺是最常见受累及的器官,其他部位如肝、脾、腹腔、咽喉部、泌尿道和淋巴结等均可受累。根据我院的病案记载,从2008年至2018年,除了本文报道的5例肝脾IMT以外,尚有7例病理诊断明确的IMT,其中3例位于肺部,2例位于膀胱,1例位于腹股沟淋巴结,1例位于大网膜,受累器官分布大体与文献报道相仿。
IMT的病因尚不明确,感染、自身免疫异常、异物或者放射性物质接触都被认为是可能的原因。本组5例肝脾IMT中,1例患者有长期粉尘接触史,1例患者合并有1 型糖尿病并伴发多次酮症酸中毒,这些基础疾病是否与IMT的发生有关尚需进一步研究。近年来,国外有研究认为部分的IMT与ALK重排突变有关[3-4]。Butrynski等[5]报道克唑替尼对于无法切除的IMT有效,近年来也有散在报道认为克唑替尼可以作为进展期IMT的新辅助治疗手段[6-7]。此外,国内也有报道克唑替尼有助于复发病例的带瘤生存[8]。但究竟该靶点在IMT诊断及治疗中的地位如何,目前还没有统一的意见。
有关肝脾IMT的临床表现缺乏特异性,上腹部不适是最常见的症状,部分患者可扪及肿块;黄疸、腹水、门脉高压等症状罕见。实验室检查同样缺乏特异性,患者肝肾功能、肿瘤标志物多正常范围,炎症指标多不升高。
肝脾IMT的影像学诊断是具有挑战性的,也是近年来研究的重点。肝脏IMT的CT平扫表现多表现为低密度,MRI平扫多表现为MRI呈高T2WI、低T1WI信号,病灶形态多样。动态增强扫描多表现为病灶整体不均匀强化,至静脉相强化仍无完全填充病灶整体。MRI上除了与CT相似的动态增强表现外,部分患者可见到肿块周边的环形强化信号。本组有一例影像学考虑肝脏IMT,并进而通过穿刺得以确诊。我们认为充分的影像学检查,与原发性肝癌、转移性肝脏肿瘤、肝脓肿等疾病仔细鉴别,能够为选择合适的治疗方案创造条件。脾脏IMT的影像学表现不典型,本组一例脾脏IMT术前行MR平扫,见T2WI、T1WI及同反相位上均呈不均匀低信号,另一例脾脏IMT术前行动态增强CT,见病灶内多发散在钙化影,增强后不均匀强化,病灶强化填充速度较慢,至静脉期仍显著低于周围脾脏组织。文献报道脾脏IMT术前诊断困难,多因诊断为淋巴瘤、脉管瘤等行手术切除,术后病理方能确诊[9]。
与以往观点不同的是,近年来认为IMT不是一种完全良性的肿瘤,部分患者呈现出复发、转移等恶性肿瘤的生物学行为。本组病例中的一例肝脏IMT术后呈现出局部复发,在局部射频消融治疗后又出现远处新发病灶。由于IMT可累及多个脏器,这种表现与肿瘤可能的多灶性是否相关仍有待进一步讨论。值得注意的是,本组病例中有一例肝脏IMT在穿刺明确诊断后未经针对性的治疗,随访8个月后肿块自行消退。肝脏IMT自行消退文献报道极为罕见[10-11],原因尚不清楚,类似的报道都是作为肝脏“炎性假瘤”来描述,可见对于IMT的定义和分类比较混乱。纵观本组5例肝脾IMT,我们认为IMT虽然具有类似的病理特征,但是在临床上其生物学行为是多样的。对于病灶局限,能够根治性切除的病例,外科手术是一种合理的治疗手段[12],同时术后应当严密随访;对于部分手术风险较大的患者,也可考虑获得病理诊断后密切随访观察。
综上,肝脾IMT是一种罕见的实体肿瘤,其临床表现多样,术前诊断较为困难,手术切除是合理有效的治疗手段。目前对其组织学特征已有较为清晰的描述,但如何提高影像学诊断率,ALK突变是否与疾病预后有关,相关分子靶向药物的治疗地位如何等问题尚需进一步探讨研究。