五例肝上皮样血管内皮瘤的CT/MRI表现及文献复习

陈龙，陈雀芦，陈上超，黄崇权，都继成

（温州市中心医院 放射影像科，浙江 温州 325000）

肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）为临床上罕见的肝血管源性肿瘤，发生率约为百万分之一[1]，具有低度至中度恶性潜能，影像学上易误诊为其他肝脏疾病，如肝转移瘤、胆管细胞癌、血管瘤或血管肉瘤等[2]，从而延误或过度治疗。本研究回顾性分析温州市中心医院5例HEHE患者的临床及CT/MRI资料，并结合文献探讨其临床及影像学特征，旨在提高该病的影像诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2015年6 月至2020 年2 月间经病理证实的HEHE患者5例，1例经手术病理证实，4例经穿刺活检病理证实。其中男3例，女2例，年龄32～57岁，平均（47.8±9.6）岁，4例为体检时发现肝脏占位，1例为间歇性右上腹痛就诊。实验室检查：1例肝功能异常、肿瘤标志物CA 199 升高，其余4 例肝功能及肿瘤标志物均正常。

1.2 影像学检查

3例同时行CT和MRI平扫加增强扫描，1例仅行CT平扫加增强扫描，1例仅行MRI平扫加增强扫描。CT采用西门子Difinition AS进行扫描，扫描条件：管电压120 kV，管电流340 mA，矩阵512×512，FOV 35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，层厚和层间隔均为5 mm。CT增强扫描在注射对比剂后23～28 s行动脉期扫描，60～70 s行门静脉期扫描，120～160 s后行延迟期扫描。

MRI采用西门子Skyra 3.0T磁共振仪进行扫描，扫描常规序列包括T1加权像（T1WI）：TR=4 ms，TE=1 ms，T2加权像（T2WI）：TR=4 000 ms，TE=85 ms，弥散加权像（DWI）b值选择800 s/mm2，层厚5 mm，层间距1 mm，增强扫描采在注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行动脉期扫描，55～65 s行门静脉期扫描，120～160 s后行延迟期扫描。

1.3 图像分析

由两名10 年以上工作经验的放射科医师通过PACS系统共同阅片，阅片前均不知病理结果，如意见不一致，则通过讨论达成一致意见。观察内容包括：（1）观察并记录病灶数目、形态、大小、边界、位置、分布特点；（2）以肝实质为背景，记录病灶的密度或信号、增强扫描病灶的强化程度和强化方式；（3）记录病灶特殊征象：“靶征”“棒棒糖征”“包膜皱缩征”“瘤内血管征”及肝内胆管扩张。

2 结果

2.1 HEHE的影像学特征

单发结节型1例（图1），表现为肝右叶孤立性结节，多发结节型3例（图2），表现为肝内沿包膜下分布的多发结节影，弥漫融合型1例（图3），表现为弥漫分布的结节、团块影，部分病灶融合。5例HEHE患者共检出病灶90 个（表1），肝右叶65 个，肝左叶25个，肝右叶病灶数量多于肝左叶，最大径5.3 cm，最小径0.4 cm。CT平扫1例21个病灶中心可见结节状钙化影（图3A），其余病灶均呈低密度影，MRI平扫在T1WI均呈稍低信号，在T2WI均呈稍高信号，66个病灶中心可见更高信号，在DWI均呈高信号。5例患者病灶均有沿肝包膜下分布趋势，79个病灶离肝包膜＜2 cm，3例6个病灶可见“包膜皱缩征”（图1F、图2D），4 例66 个病灶可见“靶征”（图1F、图2C），2 例3 个病灶可见“棒棒糖征”（图2E），1 例2个病灶可见“瘤内血管征”（图2B），1例弥漫融合型肝左右叶均可见肝内胆管扩张，1 例多发结节型肝S5段可见肝内胆管扩张。增强扫描19个病灶呈均匀强化型，65个病灶呈环形强化型，6个病灶呈中心填充型。

图1 HEHE（单发结节型）的MRI平扫及增强检查

图2 HEHE（多发结节型）MRI增强检查和病理图片

图3 HEHE（弥漫融合型）CT平扫及增强检查

表1 肝上皮样血管内皮瘤的影像学特征（个）

2.2 HEHE的病理学特征

5 例HEHE患者，1 例单发结节型有手术标本，其余4 例均经穿刺行病理学检查。大体标本显示肿瘤切面灰白色，与肝组织分界清晰，质地中等，内见少许囊变、坏死。镜下肿瘤主要由上皮样细胞构成，呈巢状或短索状不规则排列，肿瘤细胞异型性不大，罕见核分裂象，部分瘤细胞可见特征性胞质内空泡，内可见红细胞。免疫组化显示CD31 和CD34均呈阳性。

2.3 临床随访结果

5 例患者均获得随访，随访时间6～27 个月，1例单发结节型患者经手术切除病灶无复发，3例多发结节型患者经介入治疗病情稳定，1例弥漫融合型患者经介入治疗，病灶依旧进展明显，出现腹水。

3 讨论

1982年，Weiss和Enzinger[3]首次将具有上皮来源软组织血管肿瘤特征的病变命名为上皮样血管内皮瘤，多发生于四肢的浅表或深部软组织，也可发生肝、肺、脑、骨、小肠等脏器[4]，原发于肝脏者罕见。HEHE好发于中年人群，女性稍高于男性，男女性别比例约为2:3[5]，发病原因目前尚未完全明了，依照目前研究结果来看口服避孕药、长期接触氯乙烯、石棉、病毒性肝炎、重要肝脏外伤、原发性胆汁性肝硬化等都可能与该病有关[6]，其机制可能是加速了肝脏血管内皮细胞的异常增殖[7]。临床上初期症状包括右上腹疼痛、腹胀、纳差、乏力、易疲劳，晚期出现体重下降、腹水、黄疸以及门脉高压，但有25%患者无明显症状[5]。由于肿瘤恶性程度低，大部分肿瘤生长缓慢，即使不治疗，患者也可长期存活，但少数病例可快速进展，最终死亡[8]。本组4例患者病情稳定，1例患者病灶快速进展，与文献报道相符。

影像学上HEHE可分为单发结节型、多发结节型和弥漫融合型，病变以多发结节型和弥漫融合型为主，单发结节型仅占13%～18%[5，8]。本组病例中，1例为单发结节型，3例为多发结节型，1例为弥漫融合型，多发结节型为弥漫融合型病灶的早期表现，随着病变发展可逐渐转为弥漫融合型，当结节最大径＞4 cm即可形成融合型病灶[9]。本组病例中，多发病灶均呈现出肝包膜下分布的趋势，3例6个位于包膜下的病灶引起肝包膜皱缩，原因可能是病灶中心发生透明样变性坏死后塌陷和肿瘤细胞纤维组织增生的牵拉所致，但“包膜皱缩征”不是HEHE所独有的特殊征象，Panick等[10]发现肝内周围型胆管细胞癌、肝转移瘤、肝血管肉瘤、肝纤维板层样肝癌等均可出现“包膜皱缩征”。本组1例弥漫融合型32个病灶有21个病灶内见斑点状钙化，Mehrabi等[5]报道的HEHE的钙化率为12.7%。

HEHE病灶的增强扫描可分为三种强化模式：（1）均匀强化型（n=19）：在动脉期即出现轻度均匀强化，门脉期、延迟期呈持续强化，强化程度低于肝脏强化；（2）环形强化型（n=65）：动脉期轻度环形强化，门静脉期、延迟期渐进性持续环形强化，中心低密度/信号区不强化；（3）中心填充型（n=6）：动脉期不均匀强化，门静脉期、延迟期强化范围扩大，但不能完全填充。同一病例不同病灶可表现出不同的增强模式，1例多发结节型17个病灶，12个病灶表现为环形强化型，3 个病灶表现为均匀强化型，2个病灶表现为中心填充型。Zhou等[11]认为强化的类型与肿瘤的大小有关，＜2 cm的肿瘤表现为均匀强化，2～3 cm的肿瘤表现为环状强化，＞3 cm的肿瘤表现为延迟不均匀强化。

“靶征”是HEHE最常见的影像学表现，本组5例共发现含有“靶征”的病灶66个，病理上病灶中央为乏血供的黏液软骨样或纤维素样硬化组织，CT平扫表现为低密度病灶中心的更低密度区，MRI上表现为病灶中心的T1WI低信号和T2WI高亮信号，增强后不强化或仅轻度强化。中层的环形区域为富肿瘤细胞区，CT平扫上呈稍低密度，MRI示T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号，DWI上呈高信号；增强扫描动脉期即可见轻度环状强化，门脉期、延迟期呈持续强化，环形区域外还有一层不强化的低密度/信号环，为肿瘤与正常肝组织间环形乏血供区。

“棒棒糖征”表现为门静脉或肝静脉及其分支接近病变时逐渐变细和终止，这些闭塞的血管被比作棒棒糖的棒子，而肿瘤本身被比作糖果，形成棒棒糖的外观，是HEHE最具特异性的征象。本组2例3个病灶可观察到“棒棒糖”征，其中1例有2个病灶内可见门静脉期分支小血管穿行其中，形成所谓的“瘤内血管征”，可能与肿瘤起源于血管内皮，容易围绕肝静脉、门静脉的分支生长有关。“棒棒糖征”和“瘤内血管征”均提示肿瘤与血管关系密切，故在门脉期观察肿瘤与血管的关系有助于诊断[12]。

HEHE病灶引起肝内胆管扩张在既往文献中鲜有报道，本组1 例弥漫融合型病例引起多发肝内胆管轻度扩张，还有1 例多发结节型引起肝S5 段的肝内胆管轻度扩张，原因可能是由于病灶侵犯或压迫近端胆管，引起远端胆管的扩张，但可以引起肝内胆管扩张的疾病很多，因此在HEHE诊断中没有特异性。

总之，HEHE虽然罕见，但仍具有一定的影像学特征，病灶越多，影像表现越典型。多数病灶呈肝包膜下分布趋势，邻近包膜下的较大病灶可引起肝包膜皱缩，“靶征”是最常见的征象，“棒棒糖征”和“瘤内血管征”均有助于该病的诊断。