四例不典型肝局灶性结节增生的影像学特点

王成，刘承利，孔亚林，蒲猛，何晓军，赵刚，戴竞耀

（空军特色医学中心 肝胆外科，北京 100142）

肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种肝脏良性病变，其本质是肝细胞在血管畸形基础上的反应性增生。1958 年美国医师Edmondson首次提出此概念，1976 年被国际肝胆研究协会所采纳。FNH在肝良性占位中较为常见，国外文献报道本病多见于中青年女性。一项跨度为7 年的回顾性研究（2012—2019 年）显示：共2 632 例术前诊断为结肠癌肝转移的患者接受肝部分切除术，其中24 例术后病理证实为FNH[1]。由此可见，部分FNH表现并不典型，不易与转移癌鉴别；另外，部分医师对该病认识不够。FNH典型病例多在门诊确诊，多数不需要住院治疗，仅需随访观察。不典型FNH病例需住院诊治，这部分患者虽然数量不多，但容易被误诊为肝癌或肝腺瘤等疾病[2]。FNH 的正确诊断有助于做出合适的临床决策和避免不必要的肝切除术。随着影像学诊断技术的进步，典型FNH诊断率不断提高[3]，然而不典型FNH往往与肝血管瘤、肝腺瘤、肝细胞癌等在影像学上表现相似，仍然较难鉴别。因穿刺病理学检查也有一定的局限性，部分FNH病例行穿刺病理学检查后仍不能确诊。作为外科医师如何在术前结合各种检查手段对这类不典型FNH在术前作出正确的“临床诊断”是一个重要问题。本文通过回顾我单位近7 年的FNH患者的临床和病理资料，筛选其中4例不典型FNH，分析不典型FNH的影像学表现及其组织病理学基础，以提高对不典型FNH的诊断率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2012年12月至2019年12月在空军特色医学中心住院诊治的FNH患者，选择影像学表现不典型且经病理学证实为FNH的患者，筛选有代表性的病例4例，其中，男1例、女3例，年龄26～53岁，平均（41.5±13.7）岁。瘤体长径4.0～10.0 cm。瘤体在肝脏的位置：右前叶上段3例，左外叶1例，其中3例突出肝表面，1例位于肝包膜下。4例患者均无乙型、丙型肝炎及其他肝病病史，实验室检查未见异常。

1.2 方法

1.2.1 病理学检查方法：3例为肝部分切除术后标本（其中1 例为上级医院手术），1 例为术中肝穿刺活检标本。所有标本均采用常规石蜡切片，行HE染色及免疫组织化学检测。阅片及判读均由病理科两名副主任医师及以上职称的医师完成。

1.2.2 CT检查方法：检查前患者禁食8～12 h，前1 d完善碘试验知情同意书，必要时行碘试验。检查当日晨禁食禁水。先行上腹部CT平扫，再用高压注射器向静脉内注入造影剂。增强扫描层厚3 mm，注入造影剂后20～25 s动脉期扫描，65～70 s门脉期扫描，4～5 min后延迟期扫描。

1.2.3 MRI检查方法：检查前患者禁食8～12 h，采用1.5T MRI（Siemens Avanto，八通道腹部相控阵线圈），上腹部平扫+增强三期扫描。增强扫描时静脉团注钆喷酸葡甲胺盐，剂量按0.05 mmol/kg体重计算。

2 结果

4 例病理诊断为FNH患者均有不典型的影像学表现，包括：无纤维瘢痕、无外生趋势、出现包膜、内部血管不明显、超声为中强回声、周边可见静脉包绕等。4例患者病例特点分述如下：

病例1，男性，34岁，肝右前叶上段肿物，大小4.9 cm×4.5 cm。病理：肝细胞结节状增生，其内可见条索状纤维分隔，假包膜形成，部分呈腺瘤样改变，伴肝细胞气球样变，脂肪组织增生，汇管区炎细胞浸润，考虑局灶结节性增生（结节性增生及腺瘤样混合型）。不典型影像学表现（图1）：无中央瘢痕，可见强化的假包膜，动脉期强化不均匀，静脉早期显示不明显；肝动脉造影可见血管均匀分布，无粗大血管于中央穿行。

图1 肝右前叶FNH（混合型）的MRI增强扫描及肝动脉造影显像

病例2，女性，24岁，肝右叶包膜下肿物，大小10.0 cm×8.0 cm。初步诊断为FNH，3周后于解放军总医院行腹腔镜下肝病损切除术，术后病理：位于肝V、VIII段肝病损组织为肝组织结节状增生，汇管区纤维组织增生伴炎细胞浸润，可见后壁血管及纤维分隔，考虑FNH，大小11.0 cm×6.5 cm×6.0 cm。免疫组化：CK18（+）、CD34（血管+）、CD10（+）、GPC3（-）、CK19（胆管+）、AFP（-）。不典型影像学表现（图2）：瘤体内部无明显动脉穿行，瘤体周边可见较多的迂曲血管包绕；瘤体虽很大，但瘤体周边肝包膜平整，无外生性生长特点。另外，MRI的弥散加权序列显示弥散受限。

图2 肝右前叶包膜下巨大FNH的CT增强扫描

病例3，女性，53岁，肝右前叶上段突出肝轮廓外肿物，大小7.8 cm×6.7 cm。因CT、MRI影像检查不能确诊，遂行肝穿刺活检，病理：肝细胞水肿变性，肝血窦扩张伴淤血。部分肝细胞索轻度增生，汇管区减少，考虑局灶性结节增生。免疫组化：CD34（+）、AFP（-）。不典型影像学表现（图3）：CT动脉期强化不均匀、强化程度较低，静脉期等密度，表现为“快进快出”，周边有静脉血管包绕，无中央瘢痕。

图3 肝右叶突出肝表面的FNH的CT增强显像

病例4，女性，53岁，肝左外叶突出肝轮廓肿块，大小4.0 cm×3.8 cm。肝部分切除术后病理提示：肝细胞脂肪变性，胆汁淤积，局灶纤维血管增生，考虑FNH。免疫组化：CK7（散在+）、Hepatocyte（+）、AFP（-）、Ki-67（＜1%+）、P53（-）、CD34（+）。不典型影像学表现（图4）：超声提示病灶内血流信号不丰富，CT平扫密度不均匀，动脉期强化不明显，静脉期可见结节样强化，无中央瘢痕。

图4 肝左叶突出肝表面FNH的CT增强显像

3 讨论

FNH的超声检查多表现为低回声，也有高回声[4]，超声造影检查典型征象包括泉涌征、轮辐征、中央瘢痕，泉涌征对于＜3 cm病灶更具诊断价值，而中央瘢痕对于＞5 cm病灶更具诊断价值[5]。CT平扫呈低密度或等密度，1/3病例可有更低密度的中央星状瘢痕。增强CT可见“快进慢出”的特点[6]，动脉早期病灶除瘢痕组织外快速明显强化，门脉期及延迟期缓慢减退，中央瘢痕延迟强化。与CT相比，MRI诊断的准确度、特异度更高[7]。T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或稍高信号，瘢痕发现率比CT高，约50%～60%。动脉期病灶呈显著强化，门脉期呈略高信号，延迟期呈等信号；中央瘢痕延迟强化并超过病灶实质[8]。20% FNH为非典型性病例[6]，这部分病例以多发小结节居多，而本文所述的单发非典型FNH较少见。现结合FNH的病理学特点分析4例不典型FNH的影像学表现。

3.1 FNH内部及周围血管

FNH的发生是肝组织对局部血供异常的一种反应。典型FNH组织中动脉血供丰富，CT及MRI增强扫描动脉期病灶明显强化[9]，而且病灶内部可见明显且较单一的供血动脉。供血动脉、炎症细胞及增生组织是“快进”强化方式的病理学基础；FNH缺乏正常中心静脉和门静脉[10]，这是“慢出”的病理学基础。FNH的动脉造影显示有从中央向四周放射状扩散的“离心性”血管影，呈高速低阻型。与此不同的是：肝腺瘤由被膜下小动脉供血，为“向心性”血流，且在超声造影时较FNH流速慢；肝癌的动脉造影呈外周向中央的“手抱球”状，且血管多迂曲变形；肝血管瘤为较慢的向心性强化；富血供的肝转移瘤动脉期周边呈环状强化。本文所见不典型性血管：病例1 的病灶在CT静脉期显示不明显，强化较动脉期明显减轻，没有表现为“慢出”，而呈“快进快出”，为不典型强化表现。在血管造影中可见动脉呈“鸟巢”状，不像典型FNH有较粗大的动脉血管影，供血动脉不单一，以周边供血为主；病灶边缘可见包膜强化。出现以上征象的原因是该例为腺瘤及FNH混合型，含腺瘤成分且质地不均匀。病例2、3均有周围迂曲静脉血管绕行，此特点在FNH中少见，考虑与FNH瘤体较大、生长速度较快，对周围静脉有推挤作用有关。病例3 表现为动脉期强化不均匀、强化程度较低，静脉期等密度，也表现为“快进快出”，即静脉期消退速度较典型FNH快，不易与“肝细胞癌”鉴别。因外院MRI增强亦不能排除肝癌，遂行穿刺活检术。病例4超声提示病灶内血流信号不丰富，CT动脉期强化不明显，动脉分支包绕病灶，此种瘤体周围环绕肝动脉的FNH少见，考虑血管包绕与肿瘤发生于动脉血管分叉处及瘤体体积不大有关，强化较弱与病灶的中心部位血供不丰富有关。静脉期可见结节样强化，考虑与回流静脉受挤压导致出肝血流受阻相关，不易与血管瘤鉴别。考虑到CT下强化不典型，很可能MRI增强检查时强化亦不典型。结合患者手术意愿较强，考虑病灶位于左外叶，手术难度相对较小，遂未行MRI增强检查就行手术治疗。单从CT影像学上分析，该病例具有一定的不典型性，值得外科医师及影像科医师关注。

3.2 中央瘢痕

FNH的“中心瘢痕”非真瘢痕，仅是供血动脉周围的炎症组织，罕见钙化，无中央静脉，在MRI T2WI为相对高信号，而真性瘢痕在T2WI为低信号。增强扫描动、静脉期“中心瘢痕”无强化，因其为炎症组织，无中央静脉，故只在延迟期强化。而纤维板层肝癌的中央纤维瘢痕在扫描各期均无强化，MRI T1WI、T2WI均为低信号。

FNH中央瘢痕罕见钙化的特点有别于血管瘤、肝腺瘤及纤维板层肝癌的钙化。无中央放射状瘢痕的不典型FNH多为小结节型多发病灶[11]，一般无中央供血动脉。病例1、3、4均无中央瘢痕，这种情况说明不仅是小结节型FNH无中央瘢痕，较大结节型FNH也可以没有中央瘢痕。

3.3 包膜

FNH质地均匀，血供丰富，少有坏死，无钙化。因FNH瘤体生长为反应性增生及炎症，常可突出肝表面后呈外生性生长。FNH与周围肝组织成分相同，绝大多数无纤维包膜[12]。虽无包膜，但因FNH动脉供血区独立，故CT动脉期FNH结节与周围肝组织之间分界清楚，如病例2。然而，病例1可见明显包膜，分析发现该病灶无中央瘢痕而有“包膜”，这不是体积较大的FNH的典型特征，考虑此种不典型表现与肿块中含有腺瘤成分有关。另外，FNH压迫周围肝实质后发生炎性反应或周围血管受推挤，表现为假包膜，此种“包膜”在CT扫描时可为较低密度，MRI T2WI为高信号，并延迟强化。

3.4 FNH的MRI弥散成像

弥散成像可区分正常和异常组织。肝癌、血管瘤均存在明显的水分子扩散运动受限，弥散成像表现为高信号，而FNH本身是一种炎症，所以弥散成像信号较肝癌、肝腺瘤及血管瘤低。恶性病变的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）明显低于周围肝组织，而良性病变（尤其是血管瘤和囊肿）的ADC值高于周围正常肝组织，因FNH近似于正常肝组织，所以ADC值介于良性和恶性病变之间。本文中病例1 弥散受限应该是受到肝腺瘤成分的干扰。另外，有研究显示高达20%FNH合并肝血管瘤，此时弥散成像有助于诊断。

3.5 FNH的发生部位

FNH组织中门静脉血流减少、缺乏中心静脉，病灶内血液引流至周围正常肝组织的肝血窦。这种静脉较少的供血区多位于肝脏周边区域，故FNH发生于近肝包膜区的概率高，多数突出肝包膜，本文中4例病灶均在肝边缘。另外，病例2病灶尽管瘤体较大、大部分紧贴肝包膜生长，但病灶没有像大多数FNH那样呈外生性生长，突出肝包膜，而是表现为肝包膜光滑、弧度自然，此特点可能干扰诊断，所以该病例可提示肝脏外科医师及影像科医师FNH可表现为“无外生趋势”。

3.6 FNH的组织成分

FNH非肿瘤性增生，多含有小胆管。FNH在组织病理学上可分为3 种亚型：毛细血管扩张型，伴肝细胞不典型增生型，FNH及腺瘤混合型。如病理学检查没有发现肿瘤新生物且含有小胆管往往提示FNH。如FNH不易与肝腺瘤鉴别，应考虑两者的混合型。因普美显MRI可显示FNH组织来源为肝组织[13]，可区别于血管瘤、肝腺瘤、肝癌等。FNH和肝腺瘤都可能表现为钆塞酸二钠MRI的肝胆期增强，从而限制了其特异性。不过，具有低信号或高信号中央核心的外周环状增强对于FNH诊断具有高度特异性[14]。因FNH为多克隆起源，基因检测对病理结果不明确病例的判定有所帮助。

3.7 FNH的自然病程

因FNH是非进展性肿瘤，不发生恶性转化，仅少数会出现临床可监测的增大。

FNH病变有可逆性，部分病例会出现病变减小，甚至消失。FNH可以呈现逐渐缩小的动态变化，此现象在其它肝肿瘤中罕见，具有特征性，对可疑FNH患者的病史追溯和临床观察尤为重要。

大多数FNH结节无伴随症状且稳定，倾向保守治疗，对于可疑FNH有必要明确诊断。2014年美国胃肠病学院关于FNH诊治的循证医学指南意见：对于在影像学上难于区分的病灶，尤其是与肝细胞腺瘤难以鉴别时，需要行肝穿刺活检。2016 年欧洲肝病协会临床实践指南意见：对于可疑FNH首选MRI增强检查，如仍不能确诊，对于3 cm以下的FNH可行超声造影，对于3 cm以上的和超声造影仍不能确诊的3 cm以下的FNH可行肝穿刺活检术。如活检病理没有确切结论，可请肝良性肿瘤MDT会诊。国内已有一项回顾性研究报道[15]：结合病例资料的综合临床诊断，其临床确诊断率高达93.24%。

综上所述，不典型FNH的影像学特点多样性与病灶的组织病理学类型有关，根据不典型FNH影像学表现，需要结合多种检查方法综合分析，有助于明确诊断和鉴别诊断。