残余胆囊结石经腹腔镜残余胆囊切除治疗体会

季月辉，邱钧，李志贵

（芜湖市第一人民医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉性病变等胆囊疾病的有效手段。残余胆囊结石是LC术后并发症之一，部分残余胆囊结石患者临床症状不典型，往往被忽略。关于残余胆囊结石的定义，临床上尚无明确说明。一般认为残余胆囊是指行胆囊切除术后，遗留的胆囊管过长（通常超过1 cm）而形成的小胆囊，其残留的腔内可发生炎症并可形成结石[1]。LC 术后残余胆囊的发生率可高达2.5%～3.0%[2]。残余胆囊结石常需要再次手术治疗，由于残余胆囊结石体积较小加之腹腔有不同程度的粘连，手术难度较大。笔者收集了芜湖市第一人民医院肝胆外科自2017 年12 月至2020 年12 月近3 年的LC术后残余胆囊结石的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组17例，其中男6例，女11例，年龄43～75岁，平均（60.7±10.5）岁。17例中，14例有不同程度的上腹部不适，部分有腰背部酸胀不适；2例患者伴有发热，黄疸症状；1例行常规体检发现残余胆囊结石。所有患者入院后均行腹部超声和MRCP检查，均提示为残余胆囊结石（图1），其中有3例合并胆总管结石。

图1 MRCP（A）和MRI（B）横断面提示残余胆囊和内部结石（黄色箭头所示）

1.2 手术方式

17 例残余胆囊结石均行腹腔镜下残余胆囊切除：全身麻醉后，调节体位，头端升高并向患者左侧适当倾斜。手术中若患者上腹部粘连，可用电凝钩或超声刀仔细分离，直至显露残余胆囊位置，缓慢细致分离残余胆囊，明确胆总管、肝总管及残余胆囊管三者之间的关系。

14例只有残余胆囊结石的患者在残余胆囊管根部离胆总管约0.3～0.5 cm处用Hem-o-lock夹闭残余胆囊管，在夹闭前可用腔镜血管钳试夹残余胆囊并感知残余胆囊结石位置及大小，可沿残余胆囊管的近端向远端挤赶结石。离断并切除残余胆囊（图2）。

图2 残余胆囊管

3例合并胆总管结石患者，手术中在适当位置切开残余胆囊，取净残余胆囊结石，并从残余胆囊处置入胆道镜，并联合取石钳探查取尽胆总管结石后切除残余胆囊。

2 结果

17例患者均顺利完成手术，距离首次手术时间为6～9 年，残余胆囊管长度2～3 cm，手术时间为（105.9±23.1）min，术中出血量（21.8±11.0）mL，术后腹腔引流管拔除时间（4.9±1.5）d，术后住院时间（9.3±1.7）d。所有患者术中证实均有残余胆囊结石，术后无腹腔出血、胆漏、胃肠道损伤、胆总管残留结石等并发症。2例患者术后出现低热，转氨酶及胆红素升高，给予护肝、退热、降酶等对症支持治疗后明显好转，1例腹部粘连较重，腹腔镜下分离粘连较多，手术时间明显增加。

门诊或电话随访1 年，所有患者均得到有效随访，无明显临床症状，恢复良好。

3 讨论

相比较传统的开腹手术，LC更易发生残余胆囊[3]。近年来残余胆囊结石的报道有增高的趋势，导致残余胆囊结石的可能原因为[4-5]：（1）胆囊管的解剖变异。胆囊管迂曲过长，与胆总管伴行过长及汇入胆总管位置的异常等。手术中可寻胆囊管向胆总管方向仔细分离，可用吸引器缓慢推剥，直至显露处胆囊管与胆总管交汇处。（2）患者病史长，胆囊炎症反复发作致使胆囊三角与周围组织粘连，导致解剖结构不清，造成胆囊管残留过长。（3）手术者腹腔镜技术的经验不足或盲目自信。

由于残余胆囊体积较小，合并结石产生炎症时有时难以刺激到腹壁，部分患者缺乏典型症状及体征而仅仅表现为上腹部不适，个别患者仅有后背部酸胀不适。故术前的腹部超声及MRCP检查必不可少[3]，同时合并消化道疾病亦给本病的诊断带来了困难。残余胆囊合并结石，炎症反复发作，有诱发残余胆囊癌变的可能，原则上需要手术切除[6-7]。由于残余胆囊结石体积较小加之腹腔有不同程度的粘连，手术难度较大。近年来，已有报道在腹腔镜下完成残余胆囊切除术治疗残余胆囊结石[8]。根据手术经验，结合文献，对残余胆囊结石的腹腔镜治疗，我们体会如下：

3.1 残余胆囊的处理

由于残余胆囊体积较小，周围有不同程度粘连，暴露残余胆囊及胆总管较困难，因此操作孔的位置对于手术至关重要。本组17例患者均采用脐周缘为观察孔，因为脐下腹腔内粘连相对较轻，置入穿刺针很少伤及肠管及血管，但也应避免在原切孔处置入穿刺针。在腹腔镜明视下置入主操作孔及其余辅助操作孔，主操作孔一般仍选剑突下方。遇有上腹部粘连时，可避开粘连区域在适当位置先置入辅助操作孔，用电凝钩或超声刀仔细分离粘连组织，避免损伤肠管，操作要轻柔且缓慢，应紧贴腹壁分离。遇网膜血管出血时可用Hem-o-lock夹闭相应血管。本组17例患者均采用腹腔镜手术，无中转开腹，其中1例患者体型较胖，腹壁脂肪较厚，考虑腹腔存在粘连，将Trocar加长后顺利完成手术。另1例患者因既往有腹腔镜下阑尾切除术病史。上腹部及下腹部均粘连较重，采用脐周为观察孔，尽量提起脐周皮肤，使脐下腹壁与肠管分离，使得穿刺针不易损伤肠管。腹腔镜明视下置入其余Trocar，仔细分离残余胆囊周围组织，可沿肝脏下缘粘连最轻处分离，逐渐往残留的胆囊管与胆总管汇合部分离，用吸引器缓慢推剥，直至显露处胆囊管与胆总管交汇处。在残余胆囊管根部离胆总管约0.3～0.5 cm处用Hemo-lock夹闭残余胆囊管，顺利完成手术。对于急性炎症的胆囊结石一般争取在72 h内进行手术治疗[9]。对于术中遇到严重粘连、大出血时，应及时中转。术者应该认真对待每一例胆囊结石手术患者，要有强烈的责任心，术中操作要轻柔，离断胆囊管前应仔细辨别胆总管、肝总管及胆囊管三者之间的解剖关系。

3.2 合并胆总管结石的处理

对于残余胆囊结石合并胆总管结石有关文献报道可采用开腹或腹腔镜下行残余胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术中可联合运用胆道镜和取石钳来取净胆总管结石[10]。根据胆总管和残余胆囊管结石情况，可行残余胆囊处置入胆道镜取净胆总管结石。选择术式应根据患者具体情况而定，患者术前应常规行MRCP检查来判断胆总管的宽度和结石的大小位置。若术前评估胆总管明显增宽、结石数量较少可选用腹腔镜手术，对于胆总管无明显增宽合并结石较少可行ERCP取石，后再行腹腔镜残余胆囊切除术，但要兼顾到ERCP术后并发症的存在[11]。本组3例患者合并有胆总管结石，术前MRCP评估胆总管均增宽且胆总管结石较少，采用在取净残余胆囊结石后，经残余胆囊管置入胆道镜来探查和取净胆总管结石，治疗效果满意。

总之，残余胆囊结石采用腹腔镜治疗是安全可行的，对于合并胆总管结石可联合运用内镜和胆道镜治疗。同时要做到具体问题具体对待，相信随着临床经验的积累和检查技术的进步，对LC术后残余胆囊结石的临床诊治会更加全面。