腹腔镜胆囊切除围手术期预防较大副右肝管损伤体会

徐宙，袁杰，盛春，郝余庆，陈小平，蒋徐维，寇玉彬

（上海市宝山区中西医结合医院 普外科，上海 201999）

国内腹腔镜技术从上世纪九十年代开展以来进步迅速，经典的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为目前治疗胆囊良性疾病的金标准。肝外胆管损伤是LC术中最常见但后果较严重的并发症，据报道LC胆管损伤发生率0.24%[1-2]。肝外胆管多为副右肝管，因其特殊的解剖学位置，易误认为胆囊管或血管予以夹闭、切断，导致黄疸、肝功能损伤、胆管炎等一系列后果。高峻等[3]报道副右肝管在肝外胆管损伤中发生率甚至高达66%，临床操作中需引起高度重视。现将本院LC围手术期发现的7例较大副右肝管病例资料进行回顾性分析，探讨围手术期较大副右肝管损伤的预防和处理。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015 年12 月至2021 年12 月上海市宝山区中西医结合医院实施LC 4 000余例，围手术期发现并证实较大副右肝管7 例（0.18%），副右肝管最大径3～ 6 mm。其中男4例，女3例，年龄56～81岁。疾病类型：胆囊结石伴慢性胆囊炎3 例，胆囊结石伴急性胆囊炎2例，胆囊结石合并胆总管结2例。术前行MRCP检查有无肝外胆管结石，均提示较粗大副右肝管存在，典型病例见图1～2。

图1 MRCP显示副右肝管（箭头）

图2 MRCP显示副右肝管（箭头）

1.2 手术方法和术后结果

术前常规完善检查，对于胆囊结石合并胆总管结石病例先逆行性胰胆管造影检查（ERCP+EST）取石后放置鼻胆管引流，术后24～72 h视病情行LC。LC术中尽可能钝性分离出副右肝管妥善保护，不轻易使用电钩和超声刀分离组织，避免热损伤，且不再常规电凝处理胆囊床结缔组织。条索状结构（无法准确判断出解剖结构）时不轻易结扎，待胆囊三角重要管道结构清晰后再处理。术区常规放置负压引流，术后观察引流液颜色和计量，以便及时发现胆漏或其他病情变化。本组术中副右肝管损伤1例，存在胆漏，即行胆管空肠吻合术，随访期间多次出现胆管逆行性感染，予保守处理。

2 讨论

2.1 副肝管的定义及分类

第一肝门肝管汇入肝总管前一般为2 条，还可能多达数条，文献报道肝外胆管变异发生率2.5%～45.0%[4-5]。临床解剖学意义上数目超过2 条的变异肝管并在肝十二指肠韧带内与肝外胆道的不同部位汇合者称为副肝管，分狭义和广义副肝管。前者是指肝脏某一小叶或某一段肝管低位与肝外胆管汇合，位于肝外部分的叶或段肝管称为副肝管，广义的副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管（accessory bile duct）和Luschka管（胆囊床迷走小胆管）。据文献研究狭义副肝管发生率约2%～6%[6-7]，国内早期文献从尸体详细解剖了解副肝管的数目、发生率、大小、部位，对术中预防副肝管损伤有很大指导意义[8]。副肝管的最大径1～4 mm。右、左副肝管之比为15∶1，副右肝管发生率高于副左肝管的原因在于左肝管在肝内汇合部位较高，右肝管在肝内汇合部位较低，因此副肝管多位于右侧，且绝大多数（90%）位于胆囊三角内，通常位于胆囊管腹侧。

2.2 副肝管损伤后的一般处理及预防措施

ERCP常用于副肝管的诊断，但ERCP的有创性和治疗费用高昂，限制了其在临床的广泛应用。MRCP以其无创、成像清晰、价格低廉的特点越来越成为肝胆外科医师的首选[9]。本院胆道手术前均行MRCP常规检查，可清晰显示出存在的副右肝管。对于副肝管损伤后的处理，遵循以下原则[10-14]。（1）损伤副肝管最大径＜2 mm，其余主干胆管通畅完整，引流区域较小，阻断后一般不会产生严重不良反应，予以结扎；（2）损伤副肝管最大径2～3 mm，损伤后应行造影检查，引流区域小或观察胆汁引流量（＜100 mL/d），可予以夹闭不会引发明显并发症。引流区域较大或观察胆汁引流量＞100 mL/d，宜行胆肠吻合；（3）损伤副肝管最大径＞3 mm，独自引流肝右叶的一段，阻断后导致相应肝段梗阻引发胆汁性肝硬化、感染甚至肝脓肿等，损伤后须行副肝管修补或胆肠吻合。

副右肝管越接近胆囊管，术中被误认为胆囊管或者与胆囊管一起被结扎、切断的几率越高，导致相应肝叶或肝段胆汁引流受阻，引起肝脏纤维化、肝萎缩及胆汁性肝硬化等，也可因反复感染形成局限性肝脓肿，或发生胆汁漏、胆汁性腹膜炎[15-16]。这些都是目前腹腔镜胆囊中转开腹的重要因素之一[17]。孔凡民等[18]发现副肝管与引流的区域与局部肝动脉分支或胆囊动脉比邻密切，而且可能覆盖在胆囊与肝脏之间的软组织内；有的副右肝管开口于胆囊管，临床称之为“胆囊肝管”（图3），更增加了手术风险性。笔者总结，预防较大副右肝管损伤的措施有如下几点。（1）术前常规术前影像科、麻醉科、解剖教研室多学科术前讨论，进一步讨论副右肝管准确汇入胆总管部位和走行途径。（2）术中做到“心中”有副右肝管的存在，并妥善保护。术中遵循紧贴胆囊壁分离解剖，尽可能钝性分离，遇不明解剖结构的条索状结构，不能轻易结扎切断，须明确此结构走行及汇入部位，否则极易损伤胆囊肝管。本组1例术中因炎症反应导致解剖结构不清楚，为防止术野组织渗血使用超声刀，粗暴分离切断胆囊三角内软组织损伤副右肝管，术中一期行胆肠吻合。临床操作者即使术前MRCP发现存在的副右肝管，没有精确分离胆囊三角内的重要解剖结构，同样会损伤副右肝管。本组还发现1例副右肝管最大径甚至超过左、右肝管（最大径约6 mm），汇入胆总管前，部分肝管走行于胆囊床软组织内（图4）。（3）手术结束时不建议常规电凝灼烧胆囊床止血，极易热损伤副肝管造成胆漏。综上所述，副右肝管的存在不罕见，损伤后处理棘手，术前行MRCP检查，术中仔细操作，是有效预防副右肝管损伤的关键。

图3 副右肝管汇入胆囊管

图4 术中见副右肝管走形于胆囊床