胆管内乳头状黏液性肿瘤的手术治疗及预后分析

谢敖文，王攀，于毅，吴新军

（郴州市第一人民医院 肝胆外科，湖南 郴州 423000）

胆管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B）是胆管内乳头状瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）中具备外分泌功能的特殊类型，约占其28%～37%[1]。IPMN-B首选手术切除[2]，但手术方式选择要点及预后情况仍少有报道，郴州市第一人民医院肝胆外科自2009年1月至2021年1月共收治经手术及病理检查证实的IPMN-B 26例，现将手术治疗及预后情况回顾分析报道如下。

1 资料和方法

1.1.一般资料

本组26例IPMN-B患者，男5例，女21例，男女比例1∶4.2；年龄42～79 岁，平均（62.0±7.3）岁。入院表现上腹痛者20例，黄疸17例，反复畏寒、发热7例。既往胆管手术史13例，其中胆囊切除术3例，胆囊切除+胆管探查术10例，肝部分切除术1例，胆肠吻合术2例。实验室检查：血清总胆红素升高17例，其中直接胆红素升高为主者15例；谷丙转氨酶升高15 例，谷草转氨酶升高14 例；r-谷氨酰转肽酶升高16例，碱性磷酸酶升高14例；CA199升高9例，CEA升高6 例。影像学检查：均行消化系统彩超、CT平扫+增强扫描或MRI+MRCP检查，提示肝外胆管呈囊状扩张者（＞2.5 cm）20例，肝胆管占位者21例；合并胆管结石或胆泥者17 例，胆囊结石1 例，肝叶段萎缩18例，肝脓肿3例（其中1例术后证实系多发IPMN-B）。十二指肠镜检查发现乳头扩张、黏液排出者15 例，合并胃溃疡2 例，糜烂性胃炎10 例，十二指肠溃疡2例；行ERCP鼻胆管引流10例，PTCD 4例。

1.2 手术适应证

（1）影像学结合内镜检查诊断为IPMN-B；（2）无远处转移；（3）肝功能Child A级或经短期治疗达到A级；（4）血清总胆红素＜250 μmol/L或ERCP/PTCD引流后总胆红素＜250 μmol/L者。

1.3 手术方式

手术方式根据影像学及术中胆管镜探查综合决定：（1）有明确单发肿块者，规则性切除肿块所在肝叶（段），多发肿块行扩大肝切除或多肝段切除术；（2）无明确肿块者，根据不对称或囊状扩张胆管位置，肝叶段萎缩部位，结合术中胆道镜观察胆管内壁及可疑病变病理活检综合判断；（3）肝外胆管扩张＜2.5 cm，行胆管探查+T管引流术；＞2.5 cm则行端侧胆肠吻合+T管引流术；（4）肿块广泛浸润、炎症剧烈、粘连广泛无法行根治术者，行姑息性T管外引流术。

1.4 随访

术后门诊随访，3 个月内复查血常规、肝功能、凝血功能、CA199 及肝脏CT/MRI平扫+增强，3 个月后不定期复查上述项目。

2 结果

本组患者均行手术治疗，2例病变位于左肝外叶行左肝外叶切除+胆管探查+T管引流术，2例因胆总管囊状扩张行左肝外叶切除+胆肠内引流术+T管引流术；16 例行左半肝切除（含尾状叶）+胆肠内引流术+T管引流术，3 例行右半肝+胆管探查术；1 例肝门部胆管+肝方叶切除+胆肠吻合，2 例局部晚期黏液癌行肿瘤活检+胆管探查姑息性T管外引流术。病理检查：大体标本切开胆管发现病灶者24 例，无明确肿块发现者2 例；残余肝叶（段）胆道镜下可疑病灶无法判断者2 例。镜下表现为胆管内乳头状黏液腺癌7例（合并肝实质浸润5例、胆总管癌栓2例、淋巴结转移2例），胆管内乳头状黏液腺瘤18例，无明确肿瘤病变者1例；肿块周围胆管呈慢性炎症改变者23例。术后并发症：胆漏2例，肺部感染5例，消化道出血2例，伤口感染3例，均经保守治疗痊愈出院，术后30 d内无死亡病例，平均住院时间12.6 d。所有患者出院后均进行了随访，随访时间2个月到10年，期间T管黏液阻塞感染1例、术后6年复发再行手术治疗1例、术后3年复发合并胃瘘及消化道出血1例、术后45 d残余病灶致胆管炎死亡1例，余预后良好。

病例1：患者女性，75 岁。2010 年5 月15 日因“左肝外叶IPMN-B”行左外叶切除+胆肠吻合+T管引流术，见图1。术后第4天开始发热，体温波动于38～39 ℃，T管果冻样黏液阻塞，抗感染治疗半月无效。出院后中药“平胃散”加减治疗1周，发热停止；服中药治疗3个月，T管通畅，肝内胆管黏液消失，拔除T管后窦道愈合，随访至今无复发。

图1 病例1的术前CT及术中图片

病例2：患者女性，68 岁。既往胆囊切除+胆总管切开取石术史；9年前因“左肝外叶IPMN-B并萎缩”入院，行左肝外叶切除+胆肠吻合+T管引流术，术后恢复良好。3 年前CT检查发现“左膈下占位”经原剑突下手术切口中段破溃，有黏液流出，伴腹腔大量积液，经治疗腹腔积液消失，但瘘口不愈。于2019年3月10日在全麻下行左半肝切除术（左内+左尾叶）+胆肠吻合重建+脓肿清创术，术后伤口愈合出院。术后病理提示“胆管内上皮交界性黏液性乳头状腺瘤”。术后1个月CT示小网膜囊积液，5个月下腹腔出现大量积液，腹水脱落细胞检查未见肿瘤细胞。腹水引流术后，一般情况改善出院。术后6个月腹水突增，下肢水肿，全身器官衰竭死亡。（图2）。

图2 病例2的诊治过程CT图片

病例3：患者男性，56岁。5年前因“左肝IPMNB累及肝总管并慢性结石性胆囊炎”行左半肝+尾状叶+肝外胆管切除+右肝管胆肠吻合+胆囊切除术，术后病理示IPMN-B。3年前因腹痛伴寒战、高热反复发作2个月余入院，CT示十二指肠与胰头间囊实性占位，考虑胆管内乳头状黏液性肿瘤复发，拒绝手术。2年前因黑便、贫血、低蛋白血症1个月入院，诊断为上腹部肿块及上消化道出血；胃镜示胃溃疡伴出血，行两次介入治疗，出血未止，拒绝手术，出院后4 d死亡。出血原因考虑膈下肿块与胃穿通形成溃疡。（图3）。

图3 病例3的诊治过程CT/MRI图片

病例4：患者女，55岁，既往两次胆管手术史（包括胆肠吻合术）。2019年6月因腹痛伴畏寒，发热1个月余入院，诊断为左肝内IPMN-B，同时CT/MRI提示右肝内1.2 cm×1.0 cm低密度肿块，考虑合并右肝内脓肿可能性大。于2019年6月11日全麻下行左半肝+左尾叶切除+右肝管整形+胆管镜探查+再次胆肠吻合术。术后10 d患者出现低热，抗炎对症处理效果不佳，复查CT发现“右肝脓肿”明显增大，行B超引导“脓肿穿刺引流”，引流出约100 mL淡红色液体，浑浊，无黏液，患者发热改善出院。术后1个月因反复发热入院，CT示右肝肿块增大，内见少量气泡，考虑肿瘤灶可能性大，穿刺未取得有效组织。术后40 d再次复查CT，提示右肝后叶胆管受压迫狭窄，考虑患者已行胆肠吻合术，发热原因不排除胆管炎可能，遂在全麻下经T管窦道胆道镜探查+胆管扩张置管术，术中见右肝内胆管咖啡色黏液，术后患者仍反复发热，术后45 d多器官功能衰竭死亡。（图4）。

图4 病例4的诊治过程CT/MRI图片

3 讨论

3.1 IPMN-B的病因

IPMN-B的病因尚不明确，多数学者认为其与胆管结石反复感染、化脓性胆管炎、肝吸虫、异位胰腺、胆管系统变异等慢性病引起的胆汁淤积及慢性炎症长期刺激有关[3-4]。本组病例合并胆管结石14例，既往有胆管手术史者13 例，也支持IPMN-B与胆管结石有相似的致病因素——胆管系统的慢性炎症刺激[5]。从病例1、2、3的诊治过程我们注意到手术切除肿块所在肝段（叶）虽可缓解病情，但并未阻断胆管系统黏膜的慢性炎症过程，因而IPMN-B病灶存在复发的可能性。病例1 切除了明显可见肿块所在肝叶，术后早期胆管树即有黏液分泌，提示尚有微小病灶存在于残余胆管系统内膜或者胆管黏膜受长期炎症刺激致黏液细胞增生。患者服用中药“平胃散”以后，胆管系统黏液阻塞消失，随访无复发病灶，提示后者的可能性较大，即胆管慢性炎症与IPMNB发生之间存在一个胆管黏膜黏液细胞增生的过程，这就可以解释本组有整个胆管系统充满黏液，肉眼及镜下却找不到具体病灶及结石，而仅报道胆管内膜慢性炎症者。病例4 主要病灶在左侧，而同时右侧胆管系统已存在影像学可见之小病灶，这也说明IPMN-B在胆管系统慢性炎症及黏液细胞增生的基础上存在多发病灶的趋势，只是病例2、3因距离既往手术时间较长，临床称为肿瘤复发；而病例4右肝病灶与左侧主病灶同时存在，以往临床称为“胆管黏液瘤病”。IPMN-B术后复发率及多发病灶者所占比例，本组病例数量有限、随诊时间不长，尚待进一步观察，至于中药治疗是否能在所有术后患者中起到积极作用，尚有待研究。

3.2 IPMN-B的临床表现

IPMN-B的临床表现不同于胆管腺癌，后者以无痛性黄疸多见，少数为波动性黄疸，而IPMN-B患者最常见的临床表现是反复发作的急性胆管炎[6]，这与IPMN-B分泌黏液阻塞胆管而Oddi括约肌间歇开放排出黏液有关。本组病例中以上腹痛、黄疸、反复畏寒、发热来诊者17 例，正因为IPMN-B常合并急性胆管炎，在胆管壁及肝实质内易于形成小脓肿，病例4 在发现左侧胆管囊状扩张及肿块同时，没有仔细鉴别右侧肝实质内T2WI加权高信号小病灶的性质，误诊为小肝脓肿，原因即在于此。

3.3 IPMN-B的影像学表现

临床上根据影像学特点可将IPMN-B 分为4 个亚型：（1）典型IPMN-B：肿瘤沿胆管壁生长，肿瘤上下胆管可见广泛性扩张。（2）囊性IPMN-B：扩张的胆管呈局限性，或称为动脉瘤样胆管扩张，可见扩张的胆管存在单发或多发的瘤灶。（3）无肿块型IPMN-B：胆管呈广泛性明显扩张，胆管壁光滑，扩张胆管周围肝实质明显萎缩。（4）侵袭性IPMN-B：表现为病灶所在节段胆管扩张，肿瘤不仅向内突入胆管腔呈锯齿状或乳头状，也可以向外突破胆管壁侵犯周围肝实质[7-8]。回顾病例4影像学及临床进展特点，其左侧病灶属于上述第一种亚型，而右侧病灶有第四种亚型的特点，不同的亚型同时存在于同一患者，文献尚无报道，诊治经验不足，也是误诊的重要原因之一。

3.4 IPMN-B的治疗

目前对于IPMN-B的治疗，手术切除病灶所在的肝叶（段）仍然是首选。肝切除范围在大部分患者根据术前影像学检查即可做出合理规划，治疗效果也较好；本组病例2、3均施行了规则性的肝叶切除，均恢复良好；但随诊过程中均出现了肝断面残余胆管的肿瘤复发，这就提示IPMN-B的肝叶（段）切除要求更加完整地切除病灶所在叶（段）的整个Gllison系统，但目前临床肝叶（段）切除即使是循肝静脉的解剖性肝切除，也难以保证肝断面没有小的Gllison系统断端残留，故笔者建议对确有小的Gllison系统经过肝断面者，应追踪切除相应Gllison系统及部分肝实质，否则在肝储备功能允许的情况下，宁可应用亚肝段切除技术扩大切除范围，以减少远期复发的可能性。对于肿块近端胆管的切断位置，如肿块离肝门部较远且施行规则性肝叶切除时，保留健康侧肝门部胆管断端行胆肠吻合术即可。但如果施行肝段切除，则需借助胆管镜探查肿块近端数支肝段胆管开口部位，如胆管黏膜有增生糜烂等改变，则需施行多肝段切除或肝叶切除。本组4 例右肝内胆管IPMN-B患者行右半肝切除，效果良好。对于影像学没有占位病变可见的无肿块型IPMN-B，影像学特征结合术中胆管镜探查更显必要。对胆管可疑病变无法确定或过于广泛者，忌行大范围肝切除术，因为IPMN-B常合并胆汁性肝硬化改变，大范围肝切除易导致术后肝功能衰竭。目前认为对于肝内胆管广泛性受累或出现胆汁性肝硬化的患者，肝移植术是惟一有效的治疗方法[9]。本组病例4应首选肝移植治疗；但就目前来看肝移植还很难惠及普通患者，因此对于病变组织无法根治性切除的患者，可考虑行肿瘤姑息性切除及胆管外流术治疗，结合定期冲洗胆管或胆管镜取黏液，即使是恶性IPMN-B也能显著改善患者生活质量及延长生命，本组2 例患者仅行活检及外引流术，也获得长期生存。

IPMN-B行肝叶切除同时常需加行端侧胆肠吻合术，从病例4诊治过程我们发现，如果肝内胆管尚残留病灶或肝内胆管狭窄未解除，胆肠吻合术所致返流将引起急性胆管炎反复发作，而且企图通过胆肠吻合+T管方式更通畅地引流黏液的目的往往也是无法实现的，这点从病例1可以看到，因而IPMN-B的胆肠吻合术的选用应建立在病灶及胆管狭窄祛除的基础之上，否则宁可仅用T管引流。

3.5 IPMN-B复发的治疗

从病例2、病例3 肝断面胆管IPMN-B复发的情况来看，肝断面胆管复发IPMN-B分泌的黏液常无法局限在胆管系统内，破溃后必然进入腹膜腔内集聚，形成膈下囊实性包块，而包块常具有一定的侵蚀性。病例2肿块形成皮肤外瘘，经久不愈；而病例3肿块穿透胃壁形成内瘘，且合并消化道出血。此类病变的处理十分棘手，但从病例2的诊治过程来看，即使复发病灶可以彻底切除，但膈下囊实性包块处理不慎或无法彻底清除，则可导致黏液分泌细胞进入腹膜腔，其后果是大量腹水形成及体质消耗，最终导致患者死亡。而如果当初采取外引流加损毁病灶处理，虽有可能瘘口不愈，但能改善预后。

总之，IPMN-B行根治手术治疗，效果良好，文献报道其5年存活率可达81%[10-11]，但IPMN-B属于临床少见病，其病因学及肿瘤生物学特征还有待临床进一步认识，因而在诊断、治疗方面还存在许多难题，本组病例有限，有待进一步积累及总结临床经验。