副右肝管损伤预防及处理体会

陕西省第四人民医院(西安710043)

宋润珍 李佰营 陈德强▲ 刘 斌 王永良 薛 园



▲通讯作者

副右肝管损伤预防及处理体会

陕西省第四人民医院(西安710043)

宋润珍 李佰营 陈德强▲刘 斌 王永良 薛 园

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中副右肝管损伤的预防及术中处理方法。 方法：回顾性分析我院近10年收治的1842例腹腔镜胆囊切除术中出现副右肝管损伤4例患者的临床资料，总结4例患者副右肝管的变异类型、处理方法及预后。结果：4例患者均于术中造影证实为副右肝管,采用术中结扎的方式进行处理,4例患者均术后恢复良好,随访均无远期并发症发生。结论：为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤副右肝管,应熟悉胆管变异的各种类型、正确解剖胆囊三角、合理应用术中胆道造影,对于明确为副右肝管损伤的患者,结扎处理安全有效。

随着腹腔镜技术在外科领域的广泛开展,医源性胆管损伤的发生率也出现了逐年增高的趋势[1]。对于术中胆总管或肝总管损伤而言,其严重后果不言而喻,因此也受到了手术医生的重视,而相应的处理方案也较为成熟。但是,由于肝外胆管系统变异造成的胆管损伤却较少有人报道。肝外胆管变异率极高，文献报道其发生率为14%～28%左右,其中副右肝管发生率为5%～10%[2]。占肝外胆道变异的50%左右。副右肝管可能在任何部位进人胆管、胆囊甚至肠道。由于副右肝管常见和复杂的解剖变异,极容易在胆道或者胆囊手术中受到损伤。而术中或术后处理不当,也可能带来严重后果。现将我院2004年1月至2014年12月10年期间收治的1842例腹腔镜胆囊切除术中出现副右肝管损伤患者资料进行回顾性分析，结合国内外相关文献，就术中副右肝管损伤的预防及术中处理探讨如下。

临床资料

1 一般资料 1842例腹腔镜胆囊切除患者,年龄19～72岁,平均年龄53.52岁。术中出现副右肝管损伤患者共4例,其中女3例,男1例,4例患者中3例为胆囊结石,1例为胆囊息肉。4例患者均未在术前行MRCP检查，故未在术前发现存在胆管变异。

2 管道变异的类型、损伤部位及处理方法 4例胆管变异的患者中2例副右肝管为Ⅰ型，即副右肝管汇入右肝管。1例Ⅱ型,即副右肝管汇入胆囊管。1例为Ⅳ型,即副右肝管汇入胆囊壶腹部。4例患者均于术中解剖胆囊三角,生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后解剖分离胆囊床时发现局部胆漏。其中2例Ⅱ和Ⅳ型变异术中应用硬膜外麻醉导管插入漏胆胆管行术中胆道造影证实为副右肝管，随即以生物夹夹闭副右肝管。2例Ⅰ型患者均于术中发现第一肝门和胆囊床两处胆漏,经开腹胆道造影证实为副右肝管,直径均<4 mm,遂将肝门部汇入右肝管处以5-0可吸收缝线连续缝合关闭,胆囊床处近端胆管同样以可吸收缝线连续缝合关闭。

3 结 果 4例患者均于术后第1天、第7天复查肝功能,除1例于术后第1天出现谷丙转氨酶轻度升高外，均无明显肝功能改变。该例患者经保肝治疗,术后第7天复查肝功能也恢复正常。无1例出现术后胆瘘、发热、黄疸或肝脓肿。4例患者最少随访6个月，1例患者随访2年，均未出现肝功能异常或肝脏形态学改变。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术中及术后胆道损伤一直是胆道外科医生谈虎色变的话题,一旦处理不好将可能给患者带来终生痛苦。其中以肝总管或胆总管损伤最为棘手。副右肝管多数引流肝右后叶胆汁,主要引流肝右后叶第Ⅵ段胆汁为主,偶有引流右后叶胆汁的报道,是腹腔镜胆囊切除术中主要伤及的副肝管,其中以Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型较为常见[3]。据文献报道,术中出现副右肝管损伤,当胆管直径<3 mm时,可以直接结扎,术后出现并发症及几率很小[4]。但胆管直径>3mm时,可采用直接吻合,胆管内支架支撑、肝肠吻合或放置外支架引流等处理方式,以免出现术后腹腔感染、梗阻性黄疸、胆道感染和肝脓肿等并发症。但是由于副右肝管多引流段内胆汁,且其往往比较纤细,以上处理措施除增加患者创伤外,难免出现术后胆管狭窄、胆瘘等并发症。文献报道副右肝管损伤一期修补、肝肠吻合等处理的成功率只有17%左右[5],提示即使术中发现并行上述处理后仍不能保证良好预后。

本研究中4例患者均于术中证实为副右肝管后结扎处理,术后并未出现严重并发症,随访结果良好。提示如果出现副右肝管损伤后,结扎处理是相对理想的选择方案。它具有创伤小、不改变病人腹腔内解剖结构的优势。尽管不能完全避免术后胆瘘风险，但这种处理方式似乎并不比其它处理方式风险更高。至于术中如何避免副肝管损伤的问题,良好的术中暴露与分离，充分显露三角区解剖结构，尤其是充分解剖胆囊后三角，一旦发现可疑管道，仔细解剖,明确局部结构,结合必要时术中胆道造影,对防止术中副右肝管损伤具有一定帮助。尤其注意术中分离胆囊床时应紧贴胆囊壁分离,尤其在近肝门处,尽量远离肝门处理，可以最大程度降低Ⅰ型副右肝管损伤的发生几率。我院出现的副右肝管损伤主要集中在2010～2012年时间段,在随后的时间里并未出现类似损伤,其主要原因在于加强了术中防范意识，对于胆囊三角区分离更加细致密切有关。

[1] 郭 洋.副右肝管损伤的原因及处理方法[J].吉林医学,2011,32(36)：7017-7019.

[2] 郑和鸣,蔡秀军,李立波,等.腹腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理[J].中华普通外科杂志,2010,25(5)：363-366.

[3] 苏清华,赵 军,马建仓.医源性胆管损伤的诊断和治疗[J].陕西医学杂志,2013,24(2)：177-179.

[4] 彭自力,王运兵,李 起,等.肝管变异在腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤的预防[J].中国现代普通外科进展, 2014,17(12)：980-983.

[5] 刘 坤.胆管的临床应用解剖学研究[J].吉林医学,2012,33(33)：7171.

(收稿：2015-01-20)

Prevention and management of injuries to right accessory hepatic duct and right hepatic duct during laparoscopic cholecystectomy

The Fourth People’s Hospital of Shaanxi Province(Xi’an 710043)

Song Runzhen Li Baiying Chen Deqiang et al

Objective：To summarize our experience in the prevention and treatment of right accessory hepatic duct injury during laparoseopic cholecystectomy.Methods：The clinical data of 4 with right accessory hepatic duct during laparoscopic cholecystectomy were reviewed retrospectively.Results：According to anatomy identified by preoperative work up and selective cholangiography during the operation，4 Cases had the right accessory hepatic duct，all of them were confirmed intraoperatively．All patients were underwent right accessory hepatic duct ligation,no postoperative complications were found.Conclusion：To prevent injury of right accessory hepatic duct.High vigilance and familiarity with the anatomic variants of the biliary tree and intraoperative cholangiography in selective cases are fundmental.Ligation of the right accessory hepatic duct is safe and effective method for the patients who intraoperative diagnosis.

Cholecystectomy,laparoscopic Bile ducts/injuries Wounds and injuries/therapy Wounds and injuries/prevention & control

胆囊切除术,腹腔镜 胆管/损伤 创伤和损伤/治疗 创伤和损伤/预防与控制

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.017